陳奕銘 趙越 張堯 張文詩

甘肅省婦幼保健院，甘肅 蘭州 730050

《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》（國衛(wèi)財務(wù)發(fā)〔2020〕27 號）[1］強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院要將運(yùn)營管理工作作為醫(yī)院持續(xù)發(fā)展的重要內(nèi)容，不斷提升精細(xì)化運(yùn)營管理水平，向強(qiáng)化內(nèi)部管理要效益?！蛾P(guān)于推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見（國辦發(fā)〔2021〕18 號）》[2］，要求公立醫(yī)院發(fā)展方式要從規(guī)模擴(kuò)張轉(zhuǎn)向提質(zhì)增效，資源配置要更加注重人才技術(shù)要素。因此，本文應(yīng)用包絡(luò)分析和Malmquist 指數(shù)法，判斷蘭州市9 家醫(yī)院衛(wèi)生資源投入和產(chǎn)出是否合理，醫(yī)療衛(wèi)生資源是否得到有效利用，為醫(yī)院管理及政策制定提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 研究對象為蘭州市9 家三級醫(yī)院，分別用H1~H9 表示。數(shù)據(jù)來源于甘肅省2016~2019 年衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒及衛(wèi)生部門統(tǒng)計報表，2020 醫(yī)療數(shù)據(jù)因客觀因素影響，產(chǎn)出較低于往年，鑒于結(jié)果的真實(shí)性，所以未添加2020 年醫(yī)療數(shù)據(jù)。

1.2 方法

1.2.1 模型選擇。數(shù)據(jù)包絡(luò)分析（DEA）是一種非參數(shù)效率評價方法，是處理多投入、多產(chǎn)出問題的有力工具[3］。醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率評價以CCR 模型和BBC 模型為主，其中CCR 模型用于測算規(guī)模收益不變（CRS）下的相對效率，重點(diǎn)關(guān)注決策單元的綜合技術(shù)效率；BBC 模型用于測算規(guī)模收益可變（VRS）下的相對效率，重點(diǎn)關(guān)注綜合技術(shù)效率（TE）、技術(shù)效率（PTE）和規(guī)模效率（SE）[4］，其關(guān)系是TE=PTE×SE。當(dāng)TE 值等于1 時，即DEA 有效，說明運(yùn)行效率達(dá)到理想狀態(tài)；當(dāng)TE 值小于1時，DEA 相對無效，說明投入產(chǎn)出存在冗余或不足。同時BBC 模型還能為相對無效的決策單元計算投入和產(chǎn)出方面的冗余或不足，并進(jìn)行相關(guān)定量分析[4-6］。

1.2.2 Malmquist 指數(shù)分析法。常用于評價不同時期全要素生產(chǎn)率（TFP）的動態(tài)變化，TFP=技術(shù)進(jìn)步指數(shù)（TC）×技術(shù)效率變化指數(shù)（EC），而EC=規(guī)模效率變動指數(shù)（SEC）×純技術(shù)效率變化指數(shù)（PEC），SEC 代表規(guī)模發(fā)展程度，PEC 代表管理水平。各變化指數(shù)大于1 說明效率得到提升；等于1 說明效率不變；小于1 說明效率下降[7-9］。

1.3 指標(biāo)選擇 有研究學(xué)者指出不建議使用收入等經(jīng)濟(jì)類指標(biāo)進(jìn)行DEA 技術(shù)效率分析[10-11］，結(jié)合DEA對指標(biāo)的基本要求，查閱文獻(xiàn)并參考國內(nèi)外研究學(xué)者對指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，最終選取投入指標(biāo)為：在職職工數(shù)（人）、實(shí)際開放床位數(shù)（張）；產(chǎn)出指標(biāo)為：門急診人次（次）、出院人次（次）、病床使用率（%）。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 通過EXCEL 建立數(shù)據(jù)庫，利用DEAP 2.1 軟件實(shí)現(xiàn)DEA 統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 2019 年9 家三級醫(yī)院運(yùn)行相對效率分析 由表1 得出，2019 年9 家三級醫(yī)院TE 均值為0.801，PTE 均值為0.859，SE 均值為0.936。H4、H6、H9 醫(yī)院的TE 值為1，即DEA 相對有效，占33.3%，說明這3 家醫(yī)院運(yùn)營處于適宜狀態(tài)，投入衛(wèi)生資源得到充分利用；其余6家醫(yī)院的TE 值小于1，即DEA 相對無效，占比為66.6%，規(guī)模報酬遞減的醫(yī)院為2 家，規(guī)模報酬遞增的醫(yī)院為4 家，說明以上6 家醫(yī)院衛(wèi)生資源配置不合理，存在冗余或產(chǎn)出不足的情況。

表1 2019 年9 家三級醫(yī)院運(yùn)行相對效率分析結(jié)果

2.2 2016~2019 年9 家三級醫(yī)院運(yùn)行效率動態(tài)分析

2.2.1 Malmquist 指數(shù)分析。表2 得出，2016~2017 年和2017~2018 年TFP 值分別為1.006、1.075，TFP 值均大于1，說明全要素生產(chǎn)率分別增長0.6%、7.5%，增長原因來源于技術(shù)進(jìn)步指數(shù)的提高；2018~2019 年TFP值為0.969，TFP 值小于1，說明全要素生產(chǎn)率下降3.1%，下降的主要原因是出現(xiàn)了技術(shù)退步，下降率為22.1%，降幅比較明顯，表明全要素生產(chǎn)率受技術(shù)變動趨勢的影響較大。

表2 2016 年～2019 年不同時期Malmquist 指數(shù)分析

2.2.2 2016~2019 年9 家三級醫(yī)院全要素生產(chǎn)率Malmquist 指數(shù)變化分析。在全要素生產(chǎn)率方面，2016~2019年有7 家（77.7%）醫(yī)院的TFP 有所提高，2 家醫(yī)院（22.2%）TFP 下降，增長率最高是H2（為12.4%）醫(yī)院，降幅最大的是H9（為17.9%）醫(yī)院。進(jìn)一步分解來看，H1、H2、H4 醫(yī)院TPF 提高主要是由于技術(shù)進(jìn)步引起的，H5、H6、H8 受純技術(shù)效率與規(guī)模效率的共同影響，H3 醫(yī)院是由于規(guī)模擴(kuò)大造成的，而H7、H9 醫(yī)院TFP下降的主要原因是由技術(shù)退步造成的。表明醫(yī)院綜合效率的提高受技術(shù)進(jìn)步的影響外，還受到純技術(shù)效率及規(guī)模效率的雙重影響，因此在醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大的同時要注重提高組織的管理水平。見表3。

表3 2016～2019 年9 家三級醫(yī)院全要素生產(chǎn)率Malmquist指數(shù)變化分析

3 討論

蘭州市9 家三級醫(yī)院運(yùn)行效率有待提高。2019 年DEA 相對有效的醫(yī)院占比僅為33.3%，DEA 相對無效醫(yī)院的占比為66.6%，綜合效率為0.801，醫(yī)院整體運(yùn)行效率較低。6 家醫(yī)院醫(yī)療衛(wèi)生資源存在冗余及產(chǎn)出不足的情況，醫(yī)療衛(wèi)生資源未得到充分利用。對于規(guī)模報酬處在遞減狀態(tài)下的醫(yī)院來說，因減少盲目擴(kuò)張而產(chǎn)生的衛(wèi)生資源冗余，縮減規(guī)模降低運(yùn)營成本，將冗余醫(yī)療衛(wèi)生資源通過醫(yī)聯(lián)體、分級診療等形式下沉到基層，通過帶動基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的提升，有效實(shí)現(xiàn)社會效益轉(zhuǎn)化，提升醫(yī)院運(yùn)行效率；對于規(guī)模報酬處在遞增狀態(tài)下的醫(yī)院來說，衛(wèi)生行政部門及醫(yī)院管理者應(yīng)適當(dāng)加大醫(yī)療衛(wèi)生資源的投入比例，更好滿足本區(qū)域居民的醫(yī)療服務(wù)需求。

加強(qiáng)內(nèi)部精細(xì)化管理，提升醫(yī)院管理水平。各醫(yī)院全要素生產(chǎn)率的提高需要技術(shù)進(jìn)步和管理水平的提升共同帶動。Malmquist 指數(shù)時間維度分析結(jié)果顯示，2018~2019 年TFP 下降幅度為3.1%，下降的主要原因是出現(xiàn)了技術(shù)退步，下降率為22.1%，降幅比較明顯，全要素生產(chǎn)率受技術(shù)變動趨勢的影響較大；各醫(yī)院全要素生產(chǎn)率結(jié)果顯示，2016~2019 年7 家（77.7%）醫(yī)院的TFP 有所提高，受到純技術(shù)效率及規(guī)模效率的雙重影響，說明在醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)大的同時，醫(yī)院管理水平對全要素生產(chǎn)率的提高也起到了至關(guān)重要的作用。有關(guān)研究也表明，組織管理水平的提升對全要素生產(chǎn)率的提高更為關(guān)鍵[12］，因此醫(yī)院應(yīng)將精細(xì)化管理要效益作為今后重點(diǎn)方向，以科室常態(tài)化的運(yùn)營數(shù)據(jù)為依據(jù)，建立合理的人力資源配置標(biāo)準(zhǔn)，以崗定責(zé)，持續(xù)優(yōu)化科室二次績效考核，有效激發(fā)醫(yī)務(wù)人員的工作積極性；其次引進(jìn)人才，開展新技術(shù)、新業(yè)務(wù)，在診療技術(shù)、手段上不斷創(chuàng)新，積極推動科室進(jìn)修學(xué)習(xí)的成果轉(zhuǎn)化，提升服務(wù)效率與創(chuàng)新意識；最后建立?？七\(yùn)營助理團(tuán)隊定期開展科室運(yùn)營發(fā)展研討會，明確科室學(xué)科中長期發(fā)展目標(biāo)及存在的問題，樹立科室人員的運(yùn)營管理意識，從而提升醫(yī)院管理水平。

總之，本研究結(jié)果顯示，2019 年9 家三級醫(yī)院的綜合效率均值為0.801，整體運(yùn)行效率較低，2016~2019年蘭州市9 家三級醫(yī)院全要素生產(chǎn)率為1.016，增長1.6%，增長幅度較低，隨著醫(yī)院規(guī)模日趨擴(kuò)大，組織管理水平并未得到顯著提升，應(yīng)當(dāng)引起醫(yī)院管理者的高度重視，因此公立醫(yī)院要加強(qiáng)內(nèi)部精細(xì)化管理水平，在技術(shù)、制度、管理等方面持續(xù)創(chuàng)新共同推動全要素生產(chǎn)率的進(jìn)步，提升醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展[13］。