丁延齡 梁倫昌 梁茂錦 譚其平 陳偉泉 梁鑒文

羅定市人民醫(yī)院，廣東 羅定 527200

急性心肌梗死（AMI）多是冠脈粥樣硬化斑塊碎裂，使得冠脈血供急劇減少而導(dǎo)致，若未得到及時(shí)治療，易危及患者生命安全[1］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)（PCI）作為AMI 的主要治療手段，可快速疏通阻塞血管，恢復(fù)心肌再灌注。然而AMI 患者梗死相關(guān)血管（IRA）內(nèi)血栓負(fù)荷較重，術(shù)中常發(fā)生慢血流、無復(fù)流狀況，易引起心肌再次損傷，影響治療效果[2-3］。既往臨床多采用血栓抽吸防止無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生，雖能改善AMI 患者心肌再灌注，但仍難以消除無復(fù)流現(xiàn)象[4］。相關(guān)研究指出，延遲支架介入可減少無復(fù)流現(xiàn)象發(fā)生，保護(hù)瀕死細(xì)胞[5］?；诖?，本研究比較不同時(shí)機(jī)介入術(shù)在高血栓負(fù)荷AMI 患者中的應(yīng)用效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017 年1 月至2021 年3 月我院收治的高血栓負(fù)荷AMI 患者148 例，依照隨機(jī)數(shù)字表法分成兩組，各74 例。對(duì)照組男性41 例，女性33例；年齡48~74 歲，平均年齡（61.32±2.35）歲；發(fā)病至就診時(shí)間1~8h，平均時(shí)間（5.31±0.28）h。觀察組男性42例，女性32 例；年齡49~75 歲，平均年齡（61.43±2.39）歲；發(fā)病至就診時(shí)間2~8h，平均時(shí)間（5.35±0.31）h。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)?。?2h；②持續(xù)性胸痛＞30min；③肌鈣蛋白陽性；④血栓積分≥2 分；⑤簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①碘造影劑過敏者；②患有其余嚴(yán)重疾病者；③精神系統(tǒng)紊亂者；④肝腎功能嚴(yán)重不全者。

1.3 方法 所有患者入院后，常規(guī)經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈造影（CAG），術(shù)前口服300mg 阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20171021）與硫酸氫氯吡格雷片[賽諾菲（杭州）制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180029］，術(shù)中持續(xù)推注肝素鈉注射液（馬鞍山豐源制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H34020440），70U/kg，CAG 顯示罪犯血管內(nèi)血栓積分＞2 分，于導(dǎo)絲經(jīng)過病灶區(qū)域后，以血栓抽吸導(dǎo)管多次重復(fù)抽吸，血栓抽吸后從冠脈內(nèi)注射10μg/kg 鹽酸替羅非班（魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20090328），并在術(shù)后以0.1μg·kg·min 維持量靜脈推注24h，之后對(duì)照組行支架介入術(shù)治療。觀察組進(jìn)行10min 的觀察，確保IRA 血流處于平穩(wěn)狀態(tài)后，延緩8~16h 行支架介入術(shù)治療。兩組均于術(shù)后常規(guī)使用血小板雙抗、調(diào)脂治療，持續(xù)用藥至患者出院。

1.4 觀察指標(biāo) ①冠狀動(dòng)脈血流狀況。術(shù)后依據(jù)心肌梗死溶栓治療（TIMI）血流分級(jí)評(píng)估[6］。3 級(jí)：造影劑能夠全部、快速充盈遠(yuǎn)端血管并清除；2 級(jí)：造影劑全部充盈遠(yuǎn)端血管，但其充盈、清除速度慢于平常冠脈；1級(jí)：造影劑可少數(shù)通過閉塞部位，但難以充盈遠(yuǎn)端血管；0 級(jí)：血管閉塞遠(yuǎn)端無前向血流。0~1 級(jí)：無復(fù)流；2 級(jí)：慢血流；②心功能。于術(shù)前、術(shù)后4 周以多普勒超聲診斷儀檢測(cè)兩組左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）水平；③主要心血管不良事件（MACE）。記錄兩組再發(fā)心肌梗死、惡性心律失常、血栓形成等發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 選用SPSS 20.0 分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者冠狀動(dòng)脈血流狀況對(duì)比 觀察組TIMI 血流分級(jí)較對(duì)照組優(yōu)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者冠狀動(dòng)脈血流狀況對(duì)比[例（%）］

2.2 兩組患者心功能對(duì)比 術(shù)前兩組LVEF、LVEDD 相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后4 周，觀察組LVEF較對(duì)照組高，LVEDD 較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者心功能對(duì)比（±s）

表2 兩組患者心功能對(duì)比（±s）

組別對(duì)照組觀察組n 74 74 tP LVEF（%） LVEDD（mm）術(shù)前 術(shù)后4 周 術(shù)前 術(shù)后4 周45.64±1.46 49.59±2.31 58.74±3.65 52.59±2.35 45.59±1.42 53.65±2.88 58.69±3.49 48.55±1.69 0.211 9.460 0.085 12.006 0.833 0.000 0.932 0.000

2.3 兩組患者M(jìn)ACE 對(duì)比 觀察組MACE 發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者M(jìn)ACE 對(duì)比[例（%）］

3 討論

AMI 多是由于心外膜血管阻塞而引發(fā)，以心前區(qū)疼痛等為常見癥狀，隨著病情進(jìn)行性發(fā)展，易引起休克等嚴(yán)重后果，給患者生命安全帶來嚴(yán)重威脅[7］。臨床多采用PCI 治療AMI，可疏通患者閉塞血管，使得心肌細(xì)胞水平血液供應(yīng)恢復(fù)，進(jìn)而緩解臨床癥狀。然而該手術(shù)易損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，促使血栓破裂形成微小碎片，繼而堵塞遠(yuǎn)端血管，導(dǎo)致血管疏通后仍有少數(shù)患者IRA遠(yuǎn)端血管出現(xiàn)慢血流、無復(fù)流現(xiàn)象，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。

李軍等[8］研究顯示，血栓抽吸經(jīng)負(fù)壓注射器產(chǎn)生較強(qiáng)壓力差，進(jìn)而將冠脈內(nèi)血栓吸入導(dǎo)管內(nèi)，可有效減輕高血栓負(fù)荷AMI 患者血栓負(fù)荷，改善慢血流或無復(fù)流現(xiàn)象。然而高血栓負(fù)荷AMI 患者經(jīng)血栓抽吸后，血管內(nèi)仍存有造影難以發(fā)現(xiàn)的血栓，此時(shí)即刻置入支架易導(dǎo)致大量細(xì)小血栓脫落，引起冠狀血管栓塞，繼而再次產(chǎn)生無復(fù)流現(xiàn)象，治療效果欠佳[9］。同時(shí)，隨著球囊擴(kuò)張次數(shù)增加，受壓力影響，慢血流發(fā)生可能性越高，使得介入治療效果極大降低。本研究結(jié)果顯示，觀察組TIMI 血流分級(jí)較對(duì)照組優(yōu)，LVEF 較對(duì)照組高，LVEDD、MACE 發(fā)生率較對(duì)照組低，說明延遲支架介入術(shù)較即刻支架介入術(shù)治療AMI 效果更佳，可有效改善患者心肌灌注水平和心功能，降低MACE 發(fā)生率。延遲支架介入術(shù)經(jīng)過一段時(shí)間抗血小板、抗血栓治療后，使得血栓有所溶解，此時(shí)置入支架可避免血栓脫落引發(fā)的不良狀況，使得AMI 患者冠脈血流狀況得以改善[10-11］。同時(shí)，心肌組織得到有效灌注后，可使頓抑心肌細(xì)胞功能恢復(fù)，進(jìn)而縮減心肌梗死范圍，逆轉(zhuǎn)左室重構(gòu)，進(jìn)而改善心功能，預(yù)防MACE。同時(shí)，介入治療前通過強(qiáng)化調(diào)脂治療，可使斑塊維持穩(wěn)定狀態(tài)，此時(shí)行支架介入術(shù)治療可減輕心肌梗死引發(fā)的炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步減少M(fèi)ACE 產(chǎn)生[12］。

綜上所述，與即刻支架介入術(shù)相比，延遲支架介入術(shù)可更好的改善高血栓負(fù)荷AMI 患者的心肌再灌注水平，恢復(fù)心功能，降低MACE 發(fā)生率，應(yīng)用價(jià)值較高。