徐寶華,吳有華,朱家庭,李 楠

大連市第三人民醫(yī)院心內科,大連 116033

心力衰竭(HF)是不同心血管疾病終末期的主要表現,定義為心臟無法向外周組織提供所需的血氧以滿足其代謝需求[1]。導致HF的一些主要致病機制是血流動力學負荷增加、缺血相關功能障礙、心室重構、過度的神經體液刺激、異常的心肌細胞鈣循環(huán)、細胞外基質過度或不充分增殖和細胞凋亡加速等[2-3]。而冠心病(CHD)是導致HF的重要驅動因素之一。盡管冠心病心力衰竭(CHD-HF)的治療一直在標準化,血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑和血管緊張素受體抑制劑等藥物的應用可改善HF的臨床結果[4],但療效不一,部分患者病情仍未得到很好的控制。本研究探討福辛普利聯合普伐他汀治療CHD-HF患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取CHD-HF患者148例,隨機分為試驗組與對照組,各74例。試驗組:男41例,女33例;年齡為54～82歲,平均(68.46±7.25) 歲;體質量指數(BMI)為(23.35±2.18) kg·m-2;CHD病程為3～10年,平均(5.34±1.57) 年;心功能分級(NYHA):Ⅱ級21例,Ⅲ級29例,Ⅳ級24例;合并癥糖尿病7例、高血壓15例、高血脂20例。對照組:男39例,女35例;年齡為52～83歲,平均(69.58±7.71) 歲;BMI為(24.02±2.35) kg·m-2;CHD病程為3～11年,平均(5.72±1.73) 年;NYHA分級:Ⅱ級23例,Ⅲ級31例,Ⅳ級20例;合并癥:糖尿病9例、高血壓16例、高血脂19例。2組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),具有可比性。

1.2 納入標準與排除標準

納入標準:①CHD診斷依據第8版《內科學》[5]相關標準,經心電圖、冠脈造影確診;②符合HF診斷標準[6];③已簽署知情同意書;④患者年齡≤85歲;⑤NYHA為Ⅱ～Ⅳ級;⑥積極配合并按照要求進行治療;⑦有完整的病例資料。排除標準:①腫瘤患者;②既往史肝腎功能不全者;③對本研究藥物過敏者;④先天性心臟病患者;⑤免疫系統疾病患者;⑥非CHD相關HF患者;⑦神經精神疾病患者;⑧嚴重感染患者。

1.3 治療方法

2組患者均給予一般治療,包括強心劑、硝酸酯類藥物、利尿劑、維持電解質平衡和合理鍛煉等,合并癥患者給予對癥治療。對照組給予普伐他汀(上?，F代制藥股份有限公司)口服治療,初始劑量為10～20 mg,每日1次,臨睡前服用,根據患者低密度脂蛋白(LDL-C)水平調整用量,最高劑量為40 mg。試驗組加用福辛普利(上?，F代制藥股份有限公司),初始劑量為10 mg,每日1次,根據患者耐受情況逐漸增量至40 mg。2組均治療6個月。

1.4 觀察指標

①療效判定參照參考文獻[7],NYHA分級提高2級及以上為顯效;NYHA分級提高1級為有效;NYHA分級、癥狀和體征無變化甚至加重為無效?？傆行?(顯效例數+有效例數)÷總例數×100%;②心功能指標:使用X60型彩色超聲診斷儀(三星麥迪遜)檢測治療前后患者左心室射血分數(LVEF)、左心室收縮末期內徑(LVESD)、左心室舒張末期內徑(LVEDD);③生化指標:治療前后抽取患者靜脈血5 mL,4 ℃條件下以3 000 r·min-1離心10 min后,收集血清,采用酶聯免疫吸附法使用相應試劑盒(上海酶聯生物科技有限公司)測定血清炎癥因子[超敏C反應蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)]以及同型半胱氨酸(Hcy)、氨基末端腦鈉肽(NT-proBNP)、一氧化氮(NO)、內皮素(ET)水平,使用AV5800型全自動生化分析儀(美國貝克曼庫爾特有限公司)測量血清血脂[總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白(HDL-C)、LDL-C]水平;④統計2組不良反應發(fā)生情況。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 2組治療效果比較

試驗組治療總有效率為89.19%,高于對照組的77.03%,差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組治療效果比較 (n=74)

2.2 2組心功能指標比較

治療前,2組LVEF、LVESV和LVEDV指標比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后,2組LVEF與治療前相比上升,LVESV和LVEDV與治療前相比降低,且試驗組LVEF高于對照組,LVESV和LVEDV低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組心功能指標比較

2.3 2組炎癥因子水平比較

治療前,2組hs-CRP、TNF-α、Hcy和NT-proBNP水平比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后,2組hs-CRP、TNF-α、Hcy和NT-proBNP水平與治療前相比均降低,且試驗組上述指標均低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組炎癥因子水平比較

2.4 2組內皮功能比較

治療前,2組NO和ET水平比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后,2組NO水平與治療前相比上升,ET水平與治療前相比降低,差異有統計學意義(P<0.05),且試驗組NO水平高于對照組,ET水平低于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組內皮功能指標比較

2.5 2組血脂指標比較

治療前,2組患者血清中TC、TG、LDL-C和HDL-C水平比較差異無統計學意義(P>0.05);治療后,2組TC、TG和LDL-C水平與治療前相比均下降,HDL-C水平與治療前相比上升,且試驗組上述指標變化幅度高于對照組,差異有統計學意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組血脂水平比較

2.6 2組不良反應發(fā)生情況比較

2組均未發(fā)生嚴重不良反應。試驗組不良反應發(fā)生率為16.22%,與對照組(12.16%)比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表6。

表6 2組不良反應發(fā)生情況

3 討論

CHD是一種緩慢發(fā)展的慢性疾病,主要是由于向心肌供氧的血管逐漸變窄,在需氧量增加時會引起局部缺血導致[8]。許多因素會誘導CHD發(fā)生,包括高血壓、高血脂、衰老和糖尿病[9]。HF作為CHD患者晚期常見并發(fā)癥給患者帶來巨大痛苦,若不及時干預,可持續(xù)惡化導致患者死亡。

福辛普利是一種血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)類藥物,主要通過抑制血管緊張素I(Ang Ⅰ)轉化為血管緊張素Ⅱ(Ang Ⅱ)的酶而產生作用。研究表明,ACEI類藥物通過擴張血管緩解HF癥狀、改善患者運動能力、血液動力學功能和生活質量,從而降低HF治療的發(fā)病率、住院率和死亡率[10]。普伐他汀可有效降低血脂水平,主要是通過抑制脂質合成的關鍵酶從而減少脂質合成,已成為減少血清脂質濃度和降低心血管疾病風險的常用藥物之一。在本研究中,試驗組具有更好的治療效果,并顯著改善了患者的心功能,這與福辛普利能擴張血管、逆轉心肌肥厚從而減輕心臟負荷有關。2組不良反應發(fā)生情況比較差異無統計學意義,表明福辛普利聯合普伐他汀在提高療效的同時不會因為藥物增加而造成額外的不良反應,具有較好的安全性。

炎癥可促進CHD-HF疾病進展,顯著加劇CHD-HF患者的心損傷。在CHD-HF患者中,血液突然中斷流動導致心肌缺血,激活炎癥細胞因子如TNF-α的表達,進而將炎癥細胞聚集到損傷組織中,加重炎癥反應。hs-CRP會響應炎癥因子刺激,在肝臟中大量合成并分泌?？刂蒲装Y進展可能有助于減少CHD-HF的不良后果,并對其預后產生積極影響[11]。試驗組治療后炎癥因子水平下降程度高于對照組,說明聯合治療能更有效地抑制炎癥因子生成,減輕炎癥反應,改善炎癥所致的心肌損傷。研究表明,他汀類藥物能調節(jié)細胞信號通路,影響炎癥細胞因子表達[12];福辛普利能顯著抑制組織中炎癥反應,減少靶器官炎癥浸潤[13],與本研究結果相似。

Hcy在CHD-HF疾病進展中起著重要作用,其可能通過引起血管內皮功能障礙、促進平滑肌細胞增殖、影響脂質代謝而加速HF進程[14]。NT-proBNP是由其前體pro-BNP裂解產生的心臟激素,可以通過拉伸刺激心室肌細胞而迅速增加,以響應血液動力學壓力、血管壁張力和壓力負荷的增加[15]。CHD-HF患者中Hcy、NT-proBNP水平顯著增加,并與HF程度密切相關。在本研究中,試驗組治療后Hcy、NT-proBNP水平低于對照組,提示聯合治療能有效改善Hcy、NT-proBNP水平,降低機體血管和心肌損傷從而提高心功能。

血管內皮功能障礙是CHD-HF患者疾病進展的促進因素之一,而NO、ET是臨床常用的評價內皮功能的指標。在HF患者中,NO顯著降低、ET顯著增加,導致血管持續(xù)處于收縮狀態(tài),增加心臟負荷。在本研究中,試驗組治療后NO水平高于對照組、ET水平低于對照組,提示聯合治療能有效改善血管內皮功能,舒張血管以減輕心臟負荷改善HF病情。福辛普利除抑制Ang Ⅱ的產生外,還能通過抑制激肽酶Ⅱ導致緩激肽水平增加,并引起血管舒張。此外,普伐他汀具有保護內皮NO的生物活性、抑制內皮細胞纖溶酶原激活物抑制劑的表達以及抑制超氧化物的形成等作用[16],在改善CHD-HF患者血管內皮障礙中發(fā)揮積極作用。

脂質代謝異常經常出現在各種血管疾病中,在CHD患者中,脂質代謝異常引起的動脈粥樣硬化(AS)是誘發(fā)HF的因素之一[17]。本研究治療后,試驗組TC、TG、LDL-C水平與對照組相比均下降,HDL-C水平與對照組相比上升,這一脂質含量的變化可能減緩患者AS癥狀并降低血液黏度,進而改善HF病情減輕心肌負荷。這說明福辛普利的舒張血管作用及普伐他汀的降脂、降低血漿黏度作用,聯合起來能更有效地減少CHD患者心臟及動脈血管負荷,提高心功能。

綜上所述,CHD-HF使用福辛普利和普伐他汀聯合治療能有效減弱炎癥反應,降低Hcy、NT-proBNP及血脂水平,進而提高心功能和內皮功能,表現出更好的治療效果,同時不會增加不良反應發(fā)生率,具有較好的安全性。