張良東,郭連勝,沈洪麗,沈紅瑞,張 梅

1.滄州市中心醫(yī)院感染內(nèi)二科,滄州 061000;2.滄州市傳染病醫(yī)院檢驗(yàn)科,滄州 061000;3.滄州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,滄州 061000;4.滄州市人民醫(yī)院急診科,滄州 061000;5.滄州市傳染病醫(yī)院肝病六科,滄州 061000

鮑曼不動(dòng)桿菌(Acinetobacterbaumannii,AB)是一種能長(zhǎng)期存活的革蘭陰性桿菌,極易造成重癥加強(qiáng)護(hù)理病房(ICU)患者的感染,同時(shí)由于該病原菌抵抗力較強(qiáng),常規(guī)消毒不徹底而易增加有創(chuàng)傷或抵抗力弱的患者細(xì)菌感染的概率[1]。研究發(fā)現(xiàn),醫(yī)院內(nèi)感染AB最易感染的部位是肺部,是醫(yī)院獲得性肺炎發(fā)生的主要致病菌之一[2]。碳青霉烯類(lèi)藥物作為一類(lèi)毒性低及對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定的抗菌藥物,其抗菌活性極強(qiáng),往往是治療細(xì)菌感染的首選藥物[3]。但由于亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類(lèi)藥物廣泛及不規(guī)范使用現(xiàn)象的存在,導(dǎo)致AB的耐藥率每年都在增加,尤其是耐碳青霉烯類(lèi)AB的出現(xiàn),使治療難度越來(lái)越大[4-6]。本研究匯總分析河北省某三甲醫(yī)院ICU醫(yī)院獲得性肺炎AB感染的情況,計(jì)算碳青霉烯類(lèi)藥物的用藥頻度(DDDs)值,并分析其與AB耐藥率的關(guān)系,為規(guī)范碳青霉烯類(lèi)藥物的使用及控制耐藥菌的產(chǎn)生提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2010年1月1日～2018年12月31日河北省某三甲醫(yī)院收治的2 700例ICU醫(yī)院獲得性肺炎患者的病例資料,患者病例資料均完整,其中男性1 482例,女性1 218例,年齡為35～85歲,平均(61.27±18.58) 歲。醫(yī)院獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]:臨床診斷中出現(xiàn)以下2項(xiàng)或3項(xiàng)者,即可診斷為醫(yī)院獲得性肺炎:(1)體溫在38 ℃以上;(2)白細(xì)胞數(shù)量異常;(3)有膿痰現(xiàn)象。

1.2 方法

1.2.1菌株來(lái)源 AB分離自2 700例ICU醫(yī)院獲得性肺炎患者送檢的標(biāo)本,主要為纖維支氣管鏡灌洗液、痰標(biāo)本,每例患者分離出的重復(fù)菌株僅分析第一株菌株,其余的剔除。

1.2.2菌株鑒定和藥敏試驗(yàn) AB鑒定使用VITEK 2 Compact System型全自動(dòng)微生物鑒定系統(tǒng)(法國(guó)梅里埃公司)及其配套鑒定卡,操作步驟參照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第4版[8],質(zhì)控菌株為購(gòu)自衛(wèi)生部臨床檢驗(yàn)中心的大腸埃希菌ATCC25922。依據(jù)2019年美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)(CLSI)中藥敏折點(diǎn)標(biāo)準(zhǔn)及最小抑菌濃度法,評(píng)估AB對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物的敏感、耐藥和中介情況。

1.2.3碳青霉烯類(lèi)藥物的品種 碳青霉烯類(lèi)藥物主要為注射用亞胺培南/西司他丁(深圳市海濱制藥有限公司,規(guī)格:1.0 g)和注射用美羅培南(?？谑兄扑帍S有限公司,批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字H20093397,規(guī)格:0.5 g)。

1.2.4碳青霉烯類(lèi)藥物的DDDs 用醫(yī)院信息系統(tǒng)匯總河北省某三甲醫(yī)院2010年1月1日～2018年12月31日ICU醫(yī)院獲得性肺炎患者注射用亞胺培南/西司他丁、美羅培南的季度或年使用量,并根據(jù)世界衛(wèi)生組織推薦的限定日劑量(DDD),計(jì)算DDDs。DDDs=某抗菌藥物季度或年使用量÷該藥DDD。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 AB分離情況

2010～2018年2 700例ICU醫(yī)院獲得性肺炎患者總分離菌株為3 943株,分離率呈逐年升高趨勢(shì)。見(jiàn)表1。

表1 AB分離情況

2.2 AB對(duì)亞胺培南/西司他丁的耐藥性

2010～2018年AB對(duì)注射用亞胺培南/西司他丁的耐藥率呈升高趨勢(shì),敏感率呈下降趨勢(shì),中介率呈無(wú)規(guī)律變化。每年的第4季度至下一年的第1季度(如2010年的第4季度至2011年的第1季度)AB的耐藥率均會(huì)出現(xiàn)一個(gè)小高峰。見(jiàn)表2。

表2 AB對(duì)亞胺培南/西司他丁的耐藥性

2.3 AB對(duì)美羅培南的耐藥性

2010～2018年AB對(duì)注射用美羅培南的耐藥率呈升高趨勢(shì),敏感率呈下降趨勢(shì),中介率呈無(wú)規(guī)律變化。每年的第4季度至下一年的第1季度,AB對(duì)注射用美羅培南的耐藥率均會(huì)出現(xiàn)一個(gè)小高峰。見(jiàn)表3。

表3 AB對(duì)美羅培南的耐藥性

2.4 DDDs值情況

2010～2018年ICU醫(yī)院獲得性肺炎患者注射用亞胺培南/西司他丁、美羅培南的DDDs值均呈逐年上升趨勢(shì)。見(jiàn)表4。

表4 DDDs值情況

2.5 DDDs值與AB耐藥率的相關(guān)性

注射用亞胺培南/西司他丁的DDDs值和美羅培南的DDDs值均與ICU醫(yī)院獲得性肺炎患者AB的耐藥率呈正相關(guān)(r=0.461,r=0.587,P<0.05)。

3 討論

近年來(lái),AB的臨床分離率越來(lái)越高,主要分布于ICU[9]。蒙光義等[10]研究報(bào)道,2012～2016年醫(yī)院住院區(qū)AB的分離率分別為6.78%、10.22%、13.91%、13.94%、14.16%,呈逐年升高趨勢(shì)。本研究通過(guò)分析連續(xù)9年河北省某三甲醫(yī)院ICU醫(yī)院獲得性肺炎AB的分離率發(fā)現(xiàn),由2010年的5.59%增加至2018年的14.13%,呈逐年增加趨勢(shì),與蒙光義等[10]的研究結(jié)果相似,提示AB已成為河北省某三甲醫(yī)院ICU醫(yī)院獲得性肺炎的重要病原菌之一。張慧等[11]研究發(fā)現(xiàn),2015～2018年其所在醫(yī)院的AB分離率無(wú)差異性,且2018的分離率有所降低,本研究結(jié)果與其不一致,考慮可能與地區(qū)差異性有關(guān)。由于AB具有多重和交叉耐藥的特點(diǎn),其抗感染治療的難度相對(duì)較大,因此臨床需高度重視抗菌藥物的選擇及合理應(yīng)用。

AB耐藥性的產(chǎn)生與碳青霉烯產(chǎn)生、外排泵活性增強(qiáng)、整合子機(jī)制、外膜蛋白和青霉素結(jié)合蛋白位點(diǎn)的改變等有關(guān),其中碳青霉烯產(chǎn)生是最主要的原因[12-14]。碳青霉烯類(lèi)抗生素對(duì)AB等革蘭陰性桿菌敏感,抗菌活性強(qiáng),可通過(guò)干擾細(xì)菌細(xì)胞壁合成致細(xì)菌死亡,在嚴(yán)重細(xì)菌感染治療中發(fā)揮重要作用,臨床常用的有亞胺培南和美羅培南[15-16]。亞胺培南抗菌作用強(qiáng),但其單一使用時(shí)80%左右可被腎輔酶Ⅰ分解并破壞,而西司他丁作為腎輔酶Ⅰ的抑制劑,聯(lián)合應(yīng)用可使亞胺培南在腎臟的作用最大化,且能減輕腎毒性,因此臨床上常將兩者聯(lián)合使用[17]。本研究2010～2018年耐藥性分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),AB對(duì)注射用亞胺培南/西司他丁的耐藥率呈逐年增高趨勢(shì),敏感率呈逐年下降趨勢(shì),其中2014～2018年的耐藥率均超過(guò)50.00%,依次為54.90%、56.14%、59.18%、65.22%、69.23%,且與注射用亞胺培南/西司他丁的DDDs值呈正相關(guān),與蒙光義等[10]的研究結(jié)果類(lèi)似,提示對(duì)于注射用亞胺培南/西司他丁,臨床應(yīng)加強(qiáng)規(guī)范管理以及合理使用,從而控制或最大限度地降低AB對(duì)該藥的耐藥率。

美羅培南是可供注射用的人工合成抗生素,可作為治療醫(yī)院獲得性肺炎等院內(nèi)重癥感染的首選藥物[18]。本研究結(jié)果顯示,2010～2018年AB對(duì)注射用美羅培南的耐藥率呈升高趨勢(shì),敏感率呈下降趨勢(shì),其中2014～2018年AB對(duì)注射用美羅培南的耐藥率均超過(guò)50.00%,分別為58.82%、61.40%、65.31%、69.57%、75.00%,且與注射用美羅培南的DDDs值呈正相關(guān),與馮銳等[19]的研究結(jié)果相似。因此,建議治療ICU醫(yī)院獲得性肺炎時(shí)需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證,科學(xué)、規(guī)范使用注射用美羅培南,盡可能延長(zhǎng)該藥物的使用壽命。鄧杰倫等[20]研究發(fā)現(xiàn),AB對(duì)亞胺培南的耐藥率具有季節(jié)性,其中每年的第1季度對(duì)亞胺培南的耐藥率最高,第2、第3季度相對(duì)較低,第4季度又開(kāi)始升高,至下一年的第1季度對(duì)亞胺培南的耐藥率達(dá)高峰。本研究折線圖分析發(fā)現(xiàn),每年的第4季度至下一年的第1季度,AB對(duì)注射用亞胺培南/西司他丁、美羅培南的耐藥率均會(huì)出現(xiàn)一個(gè)小高峰,與鄧杰倫等[20]的研究結(jié)果相似,考慮可能與冬春交替時(shí)期人體免疫力較低有關(guān)[21]。因此,建議在每年的冬春交替時(shí)期,應(yīng)重視并密切關(guān)注AB對(duì)注射用亞胺培南/西司他丁、美羅培南的耐藥情況,以指導(dǎo)臨床合理用藥。

綜上所述,DDDs值(注射用亞胺培南/西司他丁、美羅培南)越大,ICU醫(yī)院獲得性肺炎患者AB耐藥率可能越高,因此臨床在注射此類(lèi)藥物時(shí),應(yīng)首先了解AB耐藥率的規(guī)律,以防止或減少耐藥菌的產(chǎn)生,延長(zhǎng)使用年限。