歐新琛,張獻波,黃昌志

1.萬寧市人民醫(yī)院急診科,萬寧 571500;2.萬寧市人民醫(yī)院心內(nèi)科,萬寧 571500

急性心肌梗死(AMI)是臨床急性心力衰竭的重要原因之一。在高齡急性心肌梗死病人中,由于病人的各項生理機能顯著下降,心肌細胞的運動情況以及心功能均呈現(xiàn)顯著下降趨勢[1]。臨床對心肌梗死合并心力衰竭病人的治療通常采用正性肌力藥物對心肌細胞的環(huán)磷酸腺苷的含量以及鈣離子的濃度進行調(diào)控,進而改善心肌的收縮力[3]。左西孟旦是臨床較重要的鈣離子增敏劑,對難治性心力衰竭病人具有較好的臨床療效[4]。2016年,歐洲心內(nèi)科專家已達成共識,將左西孟旦作為急性冠狀動脈綜合征合并重癥心力衰竭病人的推薦藥物[5]。經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)雖然可顯著增強病人的局部病灶部位的血液循環(huán)能力,但針對高齡病人的治療仍然存在一定的局限性。重組人半乳糖凝集素3(Gal-3)與心力衰竭病人心功能的恢復(fù)密切相關(guān)[6]。正五聚蛋白3(PTX-3)是局部心肌細胞炎性反應(yīng)以及免疫應(yīng)答的重要標志物。本研究探討左西孟旦對PCI術(shù)后高齡AMI合并心力衰竭病人的療效及其是否影響血清PTX-3、Gal-3水平的表達,為臨床治療提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采取前瞻性研究,選取在我院治療的116例心肌梗死合并心力衰竭患者作為研究對象,其中男女比例為63∶53,年齡為70～84歲,平均(75.26±4.19) 歲,平均體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為(24.11±2.03) kg·m-2,心肌梗死部位:前壁心肌梗死病人36例,下壁或下壁假后壁心肌梗死病人35例,側(cè)壁或高側(cè)壁心肌梗死病人45例,基利普(Killip)心功能分級[5]:Ⅰ級病人39例,Ⅱ級病人40例,Ⅲ級病人35例,隨機將以上病人分為2組,各組58例,2組病人的一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性,所有病人均簽署知情同意書,并經(jīng)倫理委員會論證。見表1。

表1 2組病人的一般資料比較

入選標準:①病人均符合心肌梗死伴有心力衰竭相關(guān)診斷標準[7];②全部手術(shù)病人均符合PCI手術(shù)的指征。排除標準:①病人為陳舊性心肌梗死再次發(fā)病;②瓣膜病變病人;③結(jié)蹄組織病病人;④活動性出血;⑤肝腎功能不全。

1.2 治療方法

所有病人均進行PCI手術(shù)治療,針對發(fā)病到入院時間在24 h之內(nèi)的病人,入院后立即給予病人阿司匹林(廣東九明制藥有限公司)300 mg,嚼服,氯吡格雷(深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司)600 mg,口服,及時將病人推入導(dǎo)管室進行冠狀動脈造影治療,對于梗死部位立即開展動脈PCI手術(shù),成功進行支架置入。針對發(fā)病到入院時間在24 h以上的病人,及時開展常規(guī)藥物治療,擇期實施PCI手術(shù),術(shù)后均給予阿司匹林、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、氯吡格雷、血管緊張素受體抑制劑以及β受體阻斷劑治療。在進行PCI手術(shù)治療后,及時用阿司匹林(100 mg·d-1)及氯吡格雷(75 mg·d-1)治療。

觀察組病人在術(shù)后聯(lián)合用左西孟旦(成都圣諾生物制藥有限公司,規(guī)格:5 mL∶12.5 mg)治療,開始治療負荷設(shè)定為6 μg·kg-1,時間設(shè)定為10 min,之后設(shè)定為0.1 μg·kg-1·min-1進行持續(xù)靜脈滴注,治療時間設(shè)定為24 h。

1.3 觀察指標

1.3.12組病人的生命體征對比 分別在治療前以及治療24 h后比較2組患者的心率、收縮壓、舒張壓以及呼吸頻率。

1.3.22組病人的心功能對比 全部病人均實施心臟超聲(HPSonos5500)檢測,由超聲科3名醫(yī)師分析檢測結(jié)果,取其平均值。分別對比2組患者的右心室內(nèi)徑(RVD)、左心房前后直徑(LAD)、左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心室內(nèi)徑(LVD)及左心室射血分數(shù)(LVEF)。

1.3.32組病人的藥物有效性評估 分別對2組病人治療前以及治療后的呼吸困難評分、N末端B型利鈉肽原進行對比。呼吸困難評分:病人在平臥位可睡眠為4分,病人在夜間發(fā)生陣發(fā)性呼吸困難則為3分,病人在半臥位睡眠則為2分,病人在端坐位呼吸困難則為1分。同時對病人在治療24 h內(nèi)的正性肌力藥物使用、循環(huán)輔助器械成功撤除、有創(chuàng)通氣成功撤除情況進行對比。

1.3.42組病人的PTX-3、Gal-3水平對比 分別于治療前、后采集病人的靜脈血,以3 500 r·min-1離心,取上清液,用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測并比較病人的PTX-3、Gal-3水平。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組病人的生命體征比較

2組病人治療后的收縮壓、心率、呼吸頻率以及舒張壓均明顯下降,且觀察組較對照組下降更明顯。見表2。

表2 2組病人的生命體征比較

2.2 2組病人的心功能比較

2組病人治療后的LAD、LVEF均明顯升高,LVD、RVD和LVEDV均明顯下降,且觀察組病人的LAD、LVEF較對照組升高更明顯,LVD、RVD和LVEDV較對照組下降更明顯,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組病人的心功能比較

2.3 2組病人的藥物有效性評估

2組病人治療后的N末端B型利鈉肽原明顯降低,呼吸困難評分顯著升高,觀察組病人改善情況較對照組更好;觀察組病人的正性肌力藥物使用、有創(chuàng)通氣成功撤除情況、循環(huán)輔助器械成功撤除顯著低于對照組。見表4。

表4 2組病人的藥物有效性評估

2.4 2組病人的Gal-3、PTX-3水平比較

2組病人治療后的PTX-3和Gal-3水平均明顯下降,且觀察組較對照組下降更顯著。見表5。

表5 2組病人的Gal-3和PTX-3水平比較

3 討論

在心肌梗死的進展中,主要表現(xiàn)為左心室的結(jié)構(gòu)進行性改變,心室的容積、心臟室壁增厚、心室形狀以及心肌結(jié)構(gòu)發(fā)生嚴重改變,而心室的結(jié)構(gòu)改變主要發(fā)生在心肌梗死部位,同時累及非心肌梗死部位[7]。

國外研究發(fā)現(xiàn)[8],在心肌梗死病人的疾病進展過程中,心肌梗死部位以及非心肌梗死部位的結(jié)構(gòu)和功能的同步性改變,均會造成心力衰竭。所以,在心肌梗死疾病的進展過程中,左心室的結(jié)構(gòu)重建在心力衰竭的進展過程中發(fā)揮著重要作用,同時在對病人的治療中,在疾病進展的早期,及時對左心室結(jié)構(gòu)的重建進行早期評價,對預(yù)防心肌梗死具有重要價值[9]。在急性心肌梗死合并心力衰竭病人的進展中,雖然病人生活、行動可以自理,但由于多種因素的影響,病人急性加重期發(fā)生死亡的概率顯著升高。

本研究納入研究的對象均為75歲以上的高齡患者,其生理各項機能呈現(xiàn)顯著的下降趨勢,在此類病人的治療中,發(fā)生心力衰竭的病人必須在病情穩(wěn)定后才能進行適當?shù)伢w育鍛煉,同時在對病人的治療中還需要對病人的自身免疫情況與自身自我修復(fù)能力進行改善。左西孟旦是臨床治療心力衰竭以及心律失常的常用藥物之一,對傳統(tǒng)治療效果不佳的病人,可在短期內(nèi)增加病人的心肌收縮情況[10]。其較強的鈣離子增敏作用,與機體的肌鈣蛋白發(fā)生顯著的結(jié)合,進一步提升心肌的收縮力,同時通過對三磷酸腺苷的顯著性激活作用,進一步對局部冠狀動脈以及心肌供血血管進行擴張,顯著降低心臟的前負荷。同時也有研究報道指出[11],左西孟旦還可通過對磷酸二酯酶的顯著性抑制作用,進一步降低心肌細胞內(nèi)的環(huán)磷酸腺苷濃度,對心力衰竭的治療效果顯著。而在本研究中,通過分析治療后病人的生命體征,觀察組病人的收縮壓、心率、舒張壓以及呼吸頻率下降趨勢明顯。張倩等[12]在對75歲以上老年心肌梗死合并心力衰竭病人的研究中,用左西孟旦進行治療,病人的心率、收縮壓、舒張壓以及呼吸頻率呈現(xiàn)顯著下降趨勢,與本研究結(jié)果一致。另外,本研究發(fā)現(xiàn),觀察組病人的心功能恢復(fù)情況和有效性提升明顯,分析認為,在短期內(nèi)使用左西孟旦,可進一步增強心肌收縮力,隨著心肌運動情況的改善,由于心肌梗死造成的細胞缺血、缺氧等情況得到顯著改善,對病人的預(yù)后具有積極的意義[13]。

Gal-3廣泛存在中性粒細胞、巨噬細胞、肥大細胞、嗜酸性粒細胞等多種炎性細胞中,在細胞的黏附、凋亡以及炎性反應(yīng)的各個階段均發(fā)揮著重要作用。近年來研究發(fā)現(xiàn),Gal-3參與心室的重建,在急性心肌梗死病人的疾病進展中,由于心室發(fā)生重建,局部病灶部位的炎性反應(yīng)水平可造成心肌細胞的微型損傷,而在此過程中,病人的Gal-3處于較高的水平,PTX-3也是機體炎性反應(yīng)的重要指標,對于血管以及心臟來源的炎性反應(yīng)具有顯著的預(yù)測價值,有研究報道顯示[14],PTX-3可通過與成纖維細胞生長因子以及胞外基質(zhì)蛋白的顯著性結(jié)合,進一步抑制血管的發(fā)生以及修復(fù)。而在本研究中,隨著治療的不斷持續(xù),在應(yīng)用左西孟旦24 h后,病人的Gal-3、PTX-3呈顯著下降趨勢,提示在對病人進行PCI手術(shù)后,及時應(yīng)用左西孟旦可顯著降低病人心肌細胞的損傷[15]。

綜上所述,PCI術(shù)后高齡AMI合并心力衰竭病人采用左西孟旦進行治療,病人的血清Gal-3、PTX-3呈顯著下降趨勢,治療效果顯著。