白榮雁 馬繼政

（1.南京體育學(xué)院 運(yùn)動(dòng)健康學(xué)院，江蘇 南京 210014；2.中國人民解放軍陸軍工程大學(xué) 軍事運(yùn)動(dòng)科學(xué)研究中心，江蘇 南京 211101）

前交叉韌帶重建（anterior cruciate ligament reconstruction，ACLR）術(shù)后回歸運(yùn)動(dòng)的人群較少，因此需優(yōu)化康復(fù)方案，以改善ACLR患者預(yù)后。膝關(guān)節(jié)屈肌功能的恢復(fù)是ACLR 術(shù)后康復(fù)的關(guān)鍵。在重返運(yùn)動(dòng)后的幾年內(nèi)，部分患者仍存在明顯的膝關(guān)節(jié)屈肌力量缺失現(xiàn)象，這一癥狀常持續(xù)伴隨在術(shù)后的許多年，嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量。此外，采用自體腘繩肌腱移植（HG）的ACLR術(shù)后患者，其膝關(guān)節(jié)屈肌力量存在明顯缺失的癥狀。因此，評估和治療膝關(guān)節(jié)屈肌力量缺失是術(shù)后康復(fù)關(guān)鍵環(huán)節(jié)，需重視對膝關(guān)節(jié)屈肌功能的康復(fù)。

ACLR 術(shù)后普遍存在腘繩肌功能缺失的癥狀，這是引起膝關(guān)節(jié)屈肌力量缺失的主要原因。腘繩肌有助于膝關(guān)節(jié)的屈曲和髖關(guān)節(jié)的伸展，還能幫助穩(wěn)定膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)，通常在加速、減速和短跑動(dòng)作中做離心運(yùn)動(dòng)，以防止機(jī)體受傷。文章主要從ACLR術(shù)后腘繩肌功能狀況及其康復(fù)訓(xùn)練方案展開論述，以優(yōu)化ACLR 術(shù)后患者腘繩肌的功能恢復(fù)，改善預(yù)后。

1 ACLR 術(shù)后腘繩肌的功能缺失

有關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，ACLR 術(shù)后患者腘繩肌出現(xiàn)明顯的動(dòng)作速度變慢、力量發(fā)展速率（rate of force development，RFD）變慢及最大力量變小等現(xiàn)象，嚴(yán)重影響了下肢的運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)。

腘繩肌功能缺失受手術(shù)前患者的功能狀況、手術(shù)采用的外科技術(shù)/移植物及術(shù)后康復(fù)方案等因素影響。首先，術(shù)前腘繩肌功能的缺失可能在術(shù)后持續(xù)存在或被放大。其次，采用HG 的ACLR 術(shù)后其膝關(guān)節(jié)屈肌功能明顯受損，這可能與組織供區(qū)有關(guān)。采取HG 的ACLR 實(shí)質(zhì)上會(huì)導(dǎo)致4 級(jí)肌腱損傷。這是很明顯的嚴(yán)重肌肉損傷，常出現(xiàn)持續(xù)的腘繩肌力量缺失并導(dǎo)致腘繩肌拉傷（HSI）的風(fēng)險(xiǎn)增高。最后，ACLR 術(shù)后的功能缺失，也可能是由于康復(fù)方案設(shè)計(jì)不當(dāng)或ACLR 術(shù)后依從性差所致。

2 ACLR 術(shù)后腘繩肌功能恢復(fù)措施

腘繩肌相關(guān)文獻(xiàn)大多論述功能及損傷預(yù)防，但缺乏對ACLR 術(shù)后患者腘繩肌功能恢復(fù)的指導(dǎo)。研究表明，在一系列不同的運(yùn)動(dòng)中，腘繩肌被激活的程度不同。腘繩肌的預(yù)激活對于預(yù)防ACL 損傷非常重要，包括跳躍、著陸和增強(qiáng)式的神經(jīng)肌肉訓(xùn)練已被證明可將前交叉韌帶損傷的發(fā)生率降低一半。RFD 及快速移動(dòng)能力的不足會(huì)影響腘繩肌在快速運(yùn)動(dòng)下的能力，因此需增強(qiáng)腘繩肌RFD 和激活爆發(fā)性神經(jīng)肌肉的能力。制定有效的腘繩肌功能恢復(fù)方案，要清楚以下兩點(diǎn)：一是如何訓(xùn)練腘繩??；二是如何將訓(xùn)練方案應(yīng)用于ACLR 術(shù)后康復(fù)患者。

2.1 實(shí)現(xiàn)最佳負(fù)荷

有效功能恢復(fù)的基石是實(shí)現(xiàn)最佳負(fù)荷（定義為施加在最大化生理適應(yīng)條件下的負(fù)荷）。康復(fù)專家面臨的一個(gè)重大挑戰(zhàn)是設(shè)計(jì)最佳的訓(xùn)練計(jì)劃，以促進(jìn)訓(xùn)練適應(yīng)，同時(shí)適應(yīng)機(jī)體愈合狀態(tài)和組織能力。實(shí)現(xiàn)最佳負(fù)荷受患者的力量大小（如最大力量、爆發(fā)力、肌肉耐力等狀況）、神經(jīng)狀態(tài)（肌肉間協(xié)調(diào)、運(yùn)動(dòng)單位補(bǔ)充/恢復(fù)能力）及康復(fù)訓(xùn)練方案（如運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、訓(xùn)練量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間和組間休息等）影響，這對達(dá)到最佳適應(yīng)非常重要。

為完全恢復(fù)ACLR 術(shù)后的神經(jīng)肌肉性能，需制定周期性的神經(jīng)肌肉訓(xùn)練計(jì)劃，并綜合考慮組織愈合時(shí)間和患者功能恢復(fù)狀況。重視訓(xùn)練變量（如負(fù)荷、訓(xùn)練量、運(yùn)動(dòng)時(shí)間等）的調(diào)整，以最大限度地提高訓(xùn)練適應(yīng)性，防止過度訓(xùn)練。在ACLR 術(shù)后早期，應(yīng)采用低強(qiáng)度負(fù)荷，通過代謝適應(yīng)恢復(fù)肌肉耐力和工作能力。當(dāng)患者變得更強(qiáng)壯，并克服疼痛、腫脹等癥狀時(shí)，可以以漸進(jìn)的方式進(jìn)行更高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)。這時(shí)應(yīng)首先考慮增大肌肉體積，在中等負(fù)荷（例如，采用3-8 組、8-15RM 模式進(jìn)行抗阻訓(xùn)練）時(shí)能較好的達(dá)到增加肌肉體積的目的。而后，可以考慮增強(qiáng)最大力量及提高神經(jīng)肌肉激活，采取更高的阻力負(fù)荷和適度的訓(xùn)練量。最后，建議在RTS前的最后階段過渡到爆發(fā)力和力量訓(xùn)練，同時(shí)進(jìn)行高強(qiáng)度、組數(shù)少的阻力訓(xùn)練（例如＜5RM）。相關(guān)訓(xùn)練要點(diǎn)請參見表1。

表1 訓(xùn)練要點(diǎn)

2.2 離心訓(xùn)練

HSI 主要發(fā)生在跑步擺動(dòng)階段結(jié)束時(shí)腘繩肌做離心運(yùn)動(dòng)以阻止膝關(guān)節(jié)伸展，而當(dāng)腘繩肌主動(dòng)伸長以抵抗脛骨前移時(shí)，很可能發(fā)生ACL 移植失敗，因此在RTS 之前優(yōu)先考慮離心強(qiáng)化，以降低受傷風(fēng)險(xiǎn)。離心訓(xùn)練比向心訓(xùn)練更能使肌肉超負(fù)荷，提高肌肉質(zhì)量和增強(qiáng)力量。經(jīng)過6-10 周膝關(guān)節(jié)離心強(qiáng)化后，膝關(guān)節(jié)屈曲離心力量的改善通常為13%-19%。與離心運(yùn)動(dòng)相比，等長和向心運(yùn)動(dòng)引起的改變可能是由于肌肉形態(tài)的改變所致，但更深入地說是由于離心收縮期間神經(jīng)肌肉激活的改變導(dǎo)致的。因此，通過多種運(yùn)動(dòng)，特別是強(qiáng)化離心時(shí)膝關(guān)節(jié)的屈肌能力，能夠更好地增加膝關(guān)節(jié)屈肌力量，降低HSI 的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

2.3 功能性力量訓(xùn)練和孤立力量訓(xùn)練

功能性力量訓(xùn)練是指遵循整體性原則，將身體各組成部分看作一個(gè)整體，通過訓(xùn)練達(dá)到整體優(yōu)化，協(xié)調(diào)發(fā)展。孤立力量訓(xùn)練則是指單一訓(xùn)練某一肌肉或肌群，提高部分肌群肌力。

綜合孤立力量訓(xùn)練和功能性訓(xùn)練是有效的神經(jīng)肌肉訓(xùn)練方案，能增強(qiáng)肌肉力量，優(yōu)化肌肉協(xié)調(diào)和運(yùn)動(dòng)模式。可在進(jìn)行單一的腘繩肌強(qiáng)化訓(xùn)練時(shí)，展開功能性神經(jīng)肌肉力量訓(xùn)練（如爆發(fā)性、協(xié)調(diào)性和靈敏性訓(xùn)練），促進(jìn)整體功能的康復(fù)。此外，增強(qiáng)式練習(xí)和特定運(yùn)動(dòng)的動(dòng)作等將挑戰(zhàn)肌肉間和肌肉內(nèi)的協(xié)調(diào)，使用適當(dāng)?shù)膭?dòng)作技術(shù)和生物反饋，將有助于優(yōu)化動(dòng)作模式。雖然孤立力量訓(xùn)練（如坐姿腿卷曲）缺乏特異性和向功能性運(yùn)動(dòng)的轉(zhuǎn)移，但這一訓(xùn)練對加強(qiáng)腘繩肌非常重要。孤立力量訓(xùn)練能消除主動(dòng)穩(wěn)定關(guān)節(jié)的需要，適合單一地針對特定肌肉群。在ACLR 術(shù)后早期出現(xiàn)特定的肌無力或抑制時(shí)，可使用孤立力量訓(xùn)練改善。所以，在功能恢復(fù)方案中應(yīng)結(jié)合孤立力量訓(xùn)練和功能性力量訓(xùn)練來優(yōu)化神經(jīng)肌肉功能和運(yùn)動(dòng)控制。

3 ACLR 術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方案

目前ACLR 康復(fù)的進(jìn)程分為術(shù)后早期、術(shù)后中期和術(shù)后晚期康復(fù)以及RTS 訓(xùn)練，康復(fù)內(nèi)容包括恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能（如疼痛、腫脹、活動(dòng)范圍）以及下肢許多肌肉群的神經(jīng)肌肉功能（如最大孤立力量、功能性力量以及神經(jīng)肌肉表現(xiàn)）。ACLR 術(shù)后的腘繩肌功能恢復(fù)并不僅僅是采用漸進(jìn)式的腘繩肌訓(xùn)練，而是根據(jù)患者特定的功能水平適應(yīng)ACLR 患者設(shè)計(jì)康復(fù)訓(xùn)練方案。在功能恢復(fù)的不同時(shí)期，不同動(dòng)作都可能有其獨(dú)特的益處，因此知道何時(shí)使用何種動(dòng)作及強(qiáng)度是設(shè)計(jì)康復(fù)訓(xùn)練方案的關(guān)鍵。表2總結(jié)了關(guān)于ACLR 術(shù)后腘繩肌功能恢復(fù)的建議，并列出了ACLR 術(shù)后不同階段的康復(fù)目標(biāo)和腘繩肌功能恢復(fù)目標(biāo)以及訓(xùn)練計(jì)劃，以幫助患者更好地進(jìn)行功能康復(fù)。

表2 ACLR 術(shù)后康復(fù)方案

術(shù)后早期康復(fù)的重點(diǎn)是消除疼痛和腫脹，以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍，恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力，避免肌肉萎縮。在早期應(yīng)盡量減少膝關(guān)節(jié)屈肌力量缺失，使其在康復(fù)中期更容易恢復(fù)肌力。在這一階段，還需避免可能導(dǎo)致移植物或供體組織部位受損的劇烈活動(dòng)，避免二次受傷。

術(shù)后中期康復(fù)的主要目標(biāo)是采用康復(fù)訓(xùn)練方案以恢復(fù)缺失的膝關(guān)節(jié)屈肌肌力，將膝關(guān)節(jié)的最大力量恢復(fù)到對側(cè)肢體的至少20%。而后，在術(shù)后晚期采用負(fù)荷強(qiáng)度更大的訓(xùn)練方案，進(jìn)一步提升膝關(guān)節(jié)屈肌肌力。ACLR 術(shù)后的中期康復(fù)將采用低至中等負(fù)荷的訓(xùn)練強(qiáng)度，結(jié)合補(bǔ)充方式（如血流限制訓(xùn)練），以最大限度地增加肌肉體積和減少肌力不足，恢復(fù)機(jī)體工作能力。

術(shù)后晚期康復(fù)是為了讓患者在重返運(yùn)動(dòng)（RTS）前做好最佳準(zhǔn)備，優(yōu)化腘繩肌控制，恢復(fù)患者在不同速度下腘繩肌的最大力量和爆發(fā)力。恢復(fù)爆發(fā)力是后期康復(fù)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，短跑已經(jīng)被證明能有效激活腘繩肌的神經(jīng)肌肉組織。合理訓(xùn)練腘繩肌爆發(fā)力，將有助于降低RTS 時(shí)HSI 風(fēng)險(xiǎn)，提高運(yùn)動(dòng)表現(xiàn)。

Buckthorpe 等學(xué)者提出了更高的ACLR 術(shù)后的RTS 標(biāo)準(zhǔn)，建議ACLR 術(shù)后所有患者需恢復(fù)90%的膝關(guān)節(jié)屈伸肢體對稱性指數(shù)（LSI）和60%的膝伸肌/屈肌比率再重返運(yùn)動(dòng)。在恢復(fù)期間監(jiān)控患者最快的跑步速度（可利用GPS 技術(shù)進(jìn)行量化或速率閘監(jiān)測），重視腘繩肌功能在前交叉韌帶二次損傷預(yù)防中的重要性。

4 結(jié)論

腘繩肌對于整個(gè)前交叉韌帶和膝關(guān)節(jié)都非常重要，ACLR 術(shù)后更需重視腘繩肌的功能恢復(fù)。設(shè)計(jì)康復(fù)訓(xùn)練方案應(yīng)考慮術(shù)后不同時(shí)期的機(jī)體狀態(tài)，結(jié)合患者機(jī)體功能狀態(tài)，綜合應(yīng)用孤立力量訓(xùn)練和功能性力量訓(xùn)練，制定個(gè)性化的運(yùn)動(dòng)處方，優(yōu)化神經(jīng)肌肉功能和運(yùn)動(dòng)控制。此外，還需將腘繩肌功能篩查作為ACLR 術(shù)后重返運(yùn)動(dòng)（RTS）的標(biāo)準(zhǔn)，以降低RTS 后再次受傷的風(fēng)險(xiǎn)，改善預(yù)后。