吳曉燕，黃會(huì)芝，王楊，溫小紅，彭敏

(1.合肥市第一人民醫(yī)院兒科，安徽 合肥 230061；2.安徽醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院兒科，安徽 合肥 230032)

熱性驚厥(febrile convulsions，F(xiàn)C)是發(fā)生在上呼吸道感染或其他感染性疾病初期的一種神經(jīng)系統(tǒng)急癥，好發(fā)于6個(gè)月至5歲小兒[1]。根據(jù)臨床癥狀和預(yù)后轉(zhuǎn)歸的差異，F(xiàn)C可分為單純熱性驚厥(simple febrile convulsion，SFC)和復(fù)雜性熱性驚厥(complex febrile convulsion，CFC)兩種類型[2]。一般情況下，SFC患兒預(yù)后良好，但CFC患兒則有繼發(fā)癲癇的風(fēng)險(xiǎn)。由于癲癇發(fā)作形式多樣，發(fā)作時(shí)間難以預(yù)測，其鑒別與診斷的難度較高，因此有必要尋求有效的方案輔助判斷CFC后繼發(fā)癲癇。神經(jīng)元特異性烯醇化(neuron-specific enolase，NSE)是參與糖酵解途徑的烯醇化酶中的一種，存在于神經(jīng)組織和神經(jīng)內(nèi)分泌組織中，已有研究將其應(yīng)用于FC的診斷治療中[3]。熱休克蛋白(heat shock protein 70，HSP70)作為應(yīng)激蛋白的一種，在FC時(shí)對(duì)腦組織細(xì)胞凋亡和神經(jīng)元發(fā)揮保護(hù)作用，但其在CFC中的變化的研究較少[4]。動(dòng)態(tài)腦電圖(ambulatiory electroencephalography，AEEG)是連續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測腦電活動(dòng)的儀器，可記錄到80%的癲癇樣波形，其在早期診斷神經(jīng)系統(tǒng)損傷并對(duì)其預(yù)后進(jìn)行預(yù)測的過程中價(jià)值極高[5]。本研究對(duì)血清NSE、HSP70與AEEG在小兒復(fù)雜性熱性驚厥中的變化進(jìn)行探究，并進(jìn)一步分析三者與繼發(fā)癲癇的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年5月至2020年5月合肥市第一人民醫(yī)院收治的98例FC患兒作為研究對(duì)象，其中44例為SFC患兒，54例為CFC患兒，分別分為SFC組和CFC組。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患兒符合《熱性驚厥診斷治療與管理專家共識(shí)(2017版)》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，SFC診斷標(biāo)準(zhǔn)：驚厥多發(fā)生于發(fā)熱<24 h且>38 ℃；驚厥為全身性抽搐，伴意識(shí)喪失，持續(xù)數(shù)分鐘以內(nèi)，發(fā)作后很快清醒。CFC的診斷標(biāo)準(zhǔn)：除滿足SFC標(biāo)準(zhǔn)以外，還需滿足以下情況之一：24 h內(nèi)驚厥發(fā)作≥1次，每次發(fā)作時(shí)間持續(xù)20 min以上，發(fā)作形式呈局灶性發(fā)作或發(fā)作后有陽性神經(jīng)系統(tǒng)異常體征；(2)年齡3個(gè)月～6歲；(3)既往無驚厥史。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并精神疾病或家族史患兒；(2)合并代謝性疾病的患兒；(3)大腦先天性發(fā)育異常的患兒；(4)因中毒、嚴(yán)重創(chuàng)傷誘發(fā)的驚厥；(5)合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染等疾病者。SFC組中，男性24例，女性20例；年齡1～6歲，平均(4.35±1.21)歲。CFC組中，男性28例，女性26例；年齡1～6歲，平均(4.58±1.23)歲。同時(shí)，選取疑似癲癇于合肥市第一人民醫(yī)院接受體檢但結(jié)果正常的50名兒童作為對(duì)照組，對(duì)照組所有研究對(duì)象均無癲癇等神經(jīng)系統(tǒng)疾病病史，入組前3個(gè)月內(nèi)無中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物服用史。其中男性28例，女性22例；年齡1～6歲，平均(4.29±1.25)歲。3組患兒年齡、性別等一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法 (1)血清NSE、HSP70檢測：抽取所有研究對(duì)象靜脈血3 mL，離心(3 000 rpm，10 min)分離血清。通過酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法(enzyme linked immunosorbent assay，ELISA)測定法測定血清NSE和HSP70水平，人ELISA NSE試劑盒購自上海酶研生物科技有限公司，人ELISA HSP70試劑盒購自上海廣銳生物科技有限公司。根據(jù)待測樣品及標(biāo)準(zhǔn)品數(shù)量決定版條數(shù)，將所用抗原用包被稀釋液稀釋到適當(dāng)濃度，每孔抗原加入標(biāo)準(zhǔn)品和樣品各50 μL，隨后加入50 μL生物素標(biāo)記的抗體，蓋上模板，混勻后37 ℃溫育1 h。甩干液體后，加入洗滌液振蕩30 s，甩去洗滌液，拍干。重復(fù)此步驟4次。每孔加入80 μL親和鏈霉素，混勻振蕩。甩干液體后，加入洗滌液振蕩30 s，甩去洗滌液，拍干。重復(fù)此步驟4次。每孔加入底物各50 μL，混勻后溫育15 min。取出酶標(biāo)板，迅速加入終止液，在450 nm波長處得到各孔光密度(optical density，OD值)，并依此計(jì)算血清NSE、HSP70水平。(2)AEEG檢測：檢測儀器為日本NIHON KOHDEN生產(chǎn)的EEC-1200C的AEEG儀，清潔患兒頭皮后將電極貼于雙側(cè)頂固，兩電極間相距7.5 cm，另將參考電極置于頭頂中央2.5 cm的額中線處，掃描記錄及振幅整合，輸出半對(duì)數(shù)結(jié)果，顯示振幅心室的波幅帶，速度為6 cm/h，檢測6 h，若監(jiān)測過程中出現(xiàn)驚厥，給予鎮(zhèn)靜劑并延長監(jiān)測時(shí)間至鎮(zhèn)靜效果消失繼續(xù)監(jiān)測6 h。由神經(jīng)腦電圖生理專業(yè)醫(yī)師和兒科醫(yī)師根據(jù)振幅的周期、高低及連續(xù)性評(píng)估所有患兒AEEG波形，記錄患兒AEEG評(píng)分。評(píng)分方法[7]：從AEEG的睡眠覺醒周期、連續(xù)性、癇性活動(dòng)3方面進(jìn)行賦值評(píng)分，計(jì)算改良AEEG 的總分，范圍為3～12分，分值越低提示腦損傷越嚴(yán)重。

1.2.2 研究方法 連續(xù)2次無熱驚厥發(fā)作或1次無熱驚厥發(fā)作伴腦電圖癇樣放電，判斷已轉(zhuǎn)變?yōu)榘d癇[8]。根據(jù)是否繼發(fā)癲癇分為癲癇組和無癲癇組。收集所有CFC患兒的臨床資料，包括年齡、性別、癲癇家族史(有，無)、首次驚厥發(fā)作類型(全身性，部分性)、首次驚厥前發(fā)熱時(shí)間(<24 h，≥24 h)、首次驚厥次數(shù)(≤5次，6～10次，>10次)、圍生期異常情況(有，無)及血清NSE水平、HSP70水平與AEEG評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 3組血清NSE、HSP70水平與AEEG評(píng)分比較

3組間NSE、HSP70水平以CFC組最高，對(duì)照組最低；AEEG評(píng)分以CFC組最低，對(duì)照組最高(均P<0.05)。SFC組和CFC組NSE、HSP70水平均高于對(duì)照組，AEEG評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)；而CFC組NSE、HSP70水平均高于SFC組，AEEG評(píng)分低于SFC組(P<0.05)。見表1。

表1 3組血清NSE、HSP70與AEEG評(píng)分比較

2.2 CFC患兒繼發(fā)癲癇情況

54例CFC患兒發(fā)生癲癇者36例，未發(fā)生者18例，發(fā)生率66.67%。

2.3 影響CFC患兒繼發(fā)癲癇的單因素分析

單因素分析顯示，年齡、性別、癲癇家族史、首次驚厥發(fā)作類型與CFC患兒繼發(fā)癲癇無關(guān)(P>0.05)，但不同首次驚厥前發(fā)熱時(shí)間、不同首次驚厥次數(shù)、不同圍生期異常情況及不同血清NSE水平、不同HSP70水平與不同AEEG評(píng)分患兒繼發(fā)癲癇率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 影響CFC患兒繼發(fā)癲癇的單因素分析

2.4 影響CFC患兒繼發(fā)癲癇的多因素分析

多因素分析顯示，首次驚厥次數(shù)及血清NSE、HSP70水平與AEEG評(píng)分是影響CFC患兒繼發(fā)癲癇的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表3。

表3 影響CFC患兒繼發(fā)癲癇的多因素分析

2.5 血清NSE、HSP70與AEEG評(píng)分預(yù)測CFC患兒繼發(fā)癲癇的價(jià)值分析

血清NSE、HSP70、AEEG評(píng)分及三者聯(lián)合預(yù)測CFC患兒繼發(fā)癲癇的敏感度為81.30%、82.50%、84.60%、90.70%，特異度為80.10%、78.90%、79.30%、82.50%，各指標(biāo)單獨(dú)檢測和聯(lián)合檢測的敏感度以聯(lián)合檢測最高。ROC曲線顯示，聯(lián)合檢測AUC值最高。見表4及圖1。

表4 血清NSE、HSP70水平與AEEG評(píng)分對(duì)CFC患兒繼發(fā)癲癇的診斷價(jià)值

3 討論

CFC表現(xiàn)為突然發(fā)作全身性或局限性肌群強(qiáng)直性和陣攣性抽搐，多伴有意識(shí)障礙[9]。其發(fā)生主要與嬰幼兒大腦發(fā)育不成熟，對(duì)神經(jīng)介質(zhì)紊亂、興奮性的抑制作用較差，以及對(duì)驚厥的閾值較低有關(guān)[10]?；純后w溫升高后，中樞神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)外界環(huán)境帶來的刺激異常敏感，容易使神經(jīng)元異常放電而誘發(fā)驚厥。CFC繼發(fā)癲癇的發(fā)生率為2%～30%[11]。但由于癲癇常會(huì)對(duì)患兒軀體、認(rèn)知、精神心理和社會(huì)功能等多方面造成不利影響，故有必要高度重視癲癇的防治[12]。

郝改領(lǐng)等[13]報(bào)道熱性驚厥患兒血清NSE水平升高，檢測該指標(biāo)對(duì)于判斷熱性驚厥是否造成患兒神經(jīng)功能損傷具有一定的參考作用。本研究顯示，SFC組和CFC組NSE水平均高于對(duì)照組，不同血清NSE水平患兒繼發(fā)癲癇率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且血清NSE水平是影響CFC患兒繼發(fā)癲癇的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。神經(jīng)元在異常放電后會(huì)導(dǎo)致腦內(nèi)釋放大量蛋白質(zhì)和細(xì)胞因子，造成神經(jīng)細(xì)胞功能和代謝損傷。NSE主要存在于神經(jīng)組織和神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，分布在神經(jīng)元及其軸突和樹突中[14]。當(dāng)神經(jīng)系統(tǒng)系統(tǒng)缺血、缺氧和創(chuàng)傷時(shí)，神經(jīng)元發(fā)生崩解和死亡，血-腦脊液屏障受到嚴(yán)重破壞，大量NSE將從細(xì)胞中釋放入血[15]。而CFC患兒存在一定腦損傷，且癲癇患兒中更為顯著。由于長時(shí)間和頻繁的發(fā)熱和驚厥，對(duì)成熟期大腦能產(chǎn)生以海馬為主的選擇性腦損傷。因此，NSE可作為CFC患兒繼發(fā)癲癇的特異性指標(biāo)。馬春利[16]表示熱性驚厥患兒血清中HSP70顯著增加，與患兒多種臨床病理特征有關(guān)，可用作于診斷熱性驚厥疾病和評(píng)估嚴(yán)重程度。另外，在癲癇發(fā)作時(shí)可見HSP70聚集[17]。HSP70屬于熱休克蛋白，一般情況下在正常情況下HSP70在細(xì)胞內(nèi)呈基礎(chǔ)表達(dá)，在腦組織中的含量極低[18]。在CFC發(fā)生甚至繼發(fā)癲癇后，腦細(xì)胞能對(duì)加速由蛋白質(zhì)合成和變性誘導(dǎo)的應(yīng)激反應(yīng)，其中的變性蛋白是導(dǎo)致HSP70水平增高的原因所在[19]。HSP70可參與蛋白質(zhì)折疊、伸展、轉(zhuǎn)運(yùn)、寡聚體的形成和解聚等，維持細(xì)胞的生存和功能[20]。在應(yīng)激等不利條件下，HSP70能夠提高細(xì)胞的抵抗力，起到應(yīng)激保護(hù)作用。因而本研究結(jié)果顯示，HSP70水平是影響CFC患兒繼發(fā)癲癇的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。

本研究顯示，SFC、CFC和健康人群AEEG評(píng)分存在明顯差異(P<0.05)。嬰幼兒由于大腦皮層和皮層下結(jié)構(gòu)發(fā)育的不成熟，皮質(zhì)活動(dòng)受到抑制后導(dǎo)致腦干和邊緣系統(tǒng)的原始運(yùn)動(dòng)釋放，使其驚厥往往不典型。而AEEG可動(dòng)態(tài)記錄腦電活動(dòng)信息，使偶發(fā)的一過性腦電活動(dòng)異?？稍佻F(xiàn)[21]。且在臨床應(yīng)用中發(fā)現(xiàn)，AEEG能夠提高癇樣放電的檢出率。吳小波等[22]指出，24 h AEEG能有效延長監(jiān)測時(shí)間，提高捕捉事件陽性率，在小兒非驚厥性發(fā)作性癲癇中具有較高的診斷價(jià)值。因此，評(píng)估AEEG有助于監(jiān)測CFC患兒的發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，AEEG評(píng)分是影響CFC患兒繼發(fā)癲癇的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，證實(shí)AEEG在診斷癲癇、發(fā)作性疾病上具有重要意義。此外，本研究進(jìn)一步利用logistics回歸分析研究了影響患兒繼發(fā)癲癇的危險(xiǎn)因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)首次癲癇次數(shù)為多因素。驚厥次數(shù)越多，患兒腦損傷程度越顯著，繼發(fā)癲癇的風(fēng)險(xiǎn)越高。而ROC曲線分析顯示，各指標(biāo)單獨(dú)檢測和聯(lián)合檢測的敏感度以聯(lián)合檢測最高，且聯(lián)合檢測ROC曲線中的AUC值最高，表明三者聯(lián)合檢測能明顯提高其診斷的特異性和準(zhǔn)確度。

綜上所述，血清NSE、HSP70在CFC患兒中明顯升高，AEEG評(píng)分則明顯下降；血清NSE、HSP70與AEEG評(píng)分的異常與CFC患兒繼發(fā)癲癇顯著相關(guān)，三者聯(lián)合檢測有助于評(píng)估癲癇的發(fā)生，為臨床治療提供科學(xué)依據(jù)。