王磊，羅子靖，張愛(ài)民，徐學(xué)軍，李凱寧，王興偉，劉靜

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院泌尿外科，河北 石家莊 050031)

尿道狹窄指由各種原因造成的尿道管腔異常狹小，使得尿道內(nèi)阻力增加，進(jìn)而導(dǎo)致患者排尿障礙的一種疾病。該疾病在男性人群中較為高發(fā)，且其發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨著年齡的增加而升高[1-2]。尿道狹窄的致病病因較為復(fù)雜多樣，可歸納為先天性、炎癥性、外傷性及醫(yī)源性四類(lèi)，其中由苔蘚樣硬化、醫(yī)源性?xún)?nèi)鏡手術(shù)及尿道下裂修復(fù)術(shù)等原因所致的尿道狹窄發(fā)病率逐年遞增[3-5]。目前臨床上關(guān)于尿道狹窄的治療方式較為多樣，其治療原則均以修復(fù)重建尿道為主，其中尿道替代成形術(shù)在臨床的應(yīng)用最為廣泛?？谇徽衬つ虻佬纬尚g(shù)已成為治療尿道狹窄的標(biāo)準(zhǔn)方式[6-7]。Fuehner等[8]采用一期行口腔粘膜尿道成形術(shù)治療長(zhǎng)段前尿道狹窄患者取得了較好的臨床療效。Asopa等[9]提出通過(guò)尿道腹側(cè)切口入路，將口腔粘膜嵌入至尿道板來(lái)擴(kuò)大尿道管腔對(duì)復(fù)雜性前尿道狹窄療效較好。既往關(guān)于口腔粘膜尿道形成術(shù)的研究多集中于狹窄段≤3 cm且未合并其他并發(fā)癥的前尿道狹窄，對(duì)于長(zhǎng)段前尿道狹窄的治療效果尚未明確。雖然采用一期尿道劈開(kāi)和二期替代物擴(kuò)大成形的方法治療長(zhǎng)段前尿道狹窄的手術(shù)成功率較高，但其并發(fā)癥較多，且周期較長(zhǎng)。手術(shù)入路的選擇會(huì)直接影響長(zhǎng)段前尿道狹窄患者手術(shù)的成功率和并發(fā)癥發(fā)生率。目前，關(guān)于Asopa背側(cè)嵌入式頰黏膜尿道成形術(shù)治療對(duì)長(zhǎng)段前尿道狹窄患者的具體臨床療效和安全性影響的報(bào)道相對(duì)較少。本研究擬探討Asopa背側(cè)嵌入式頰黏膜尿道成形術(shù)治療尿道狹窄的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2019年1月至2021年1月于河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院就診的107例長(zhǎng)段前尿道狹窄患者作為觀察對(duì)象。根據(jù)患者治療方案的不同分為觀察組(n=54)和對(duì)照組(n=53)，觀察組患者接受Asopa背側(cè)嵌入式頰膜尿道形成術(shù)治療，對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)口腔粘膜尿道形成術(shù)進(jìn)行治療。觀察組中，年齡20～75歲，前尿道狹窄長(zhǎng)度4～14 cm。對(duì)照組中，年齡22～74歲，前尿道狹窄長(zhǎng)度5～15 cm。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均確診為前尿道狹窄患者，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《尿道狹窄治療安全共識(shí)》[10]，尿道狹窄長(zhǎng)度≥4 cm[10]；(2)臨床資料完整，依從性良好；(3)患者及其家屬均充分知情同意，并自愿簽署知情同意書(shū)；(4)均愿意配合隨訪(fǎng)計(jì)劃，依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)接受口腔粘膜聯(lián)合其他組織尿道成形術(shù)治療者；(2)合并惡性腫瘤者；(3)術(shù)前合并尿道感染及尿瘺者；(4)反復(fù)多次尿道成形者；(5)臨床資料不全者。兩組患者年齡、狹窄長(zhǎng)度、狹窄部位及狹窄原因等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。所有患者均自愿簽署知情同意書(shū)，本研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 干預(yù)方法

(1)一般處理：①對(duì)照組所有患者均采用鼻插管全麻，取患者截石位，首先矯正陰莖彎曲。兩組手術(shù)入路不同，對(duì)照組手術(shù)入路：根據(jù)狹窄部位取陰莖環(huán)形袖套式切口或會(huì)陰正中、倒Y形直切口，縱行劈開(kāi)狹窄段尿道，對(duì)狹窄段尿道進(jìn)行測(cè)量。②觀察組在口腔黏膜尿道成形術(shù)的基礎(chǔ)上，改良手術(shù)入路，根據(jù)患者的狹窄部位選擇會(huì)陰部倒Y形切開(kāi)陰莖逆脫套入路或包皮環(huán)切陰莖脫套腹側(cè)切開(kāi)入路。將海綿體上纖維條索和周?chē)：劢M織清除干凈，游離出狹窄尿道，針對(duì)陰莖彎曲嚴(yán)重和尿道狹窄嚴(yán)重或閉塞的患者考慮將其狹窄或閉鎖的尿道切除；陰莖無(wú)明顯彎曲者，可直接從尿道背側(cè)切入，并向兩側(cè)分離至少1 cm寬，用于放置口腔粘膜，避免將陰莖白膜切穿。測(cè)量尿道狹窄長(zhǎng)度，決定所需口腔粘膜長(zhǎng)度。(2)頰粘膜的切取：兩組均選用頰粘膜作為替代材料。利用牽開(kāi)器牽開(kāi)口腔，以4號(hào)線(xiàn)縫合舌尖處將舌牽拉至口腔一側(cè)，充分暴露舌側(cè)面，根據(jù)事先測(cè)量的狹窄長(zhǎng)度，使用劃線(xiàn)筆描記計(jì)劃切除處。將1/10 000左右腎上腺素鹽水注射于所需切取的粘膜下側(cè)，并采用粘膜刀片進(jìn)行切割分離，注意避開(kāi)腮腺開(kāi)口，需沿粘膜下層完整取下所需粘膜，而后使用4-0可吸收線(xiàn)縫合切口。(3)尿道成形術(shù)：仔細(xì)修剪獲取的口腔粘膜，將皮下多余的肌肉組織和脂肪組織取出，利用5-0可吸收線(xiàn)將口腔粘膜嵌入式縫合之背側(cè)去切開(kāi)的尿道板處，并在尿道管腔處留置F14號(hào)硅膠尿管，逐步縫合尿道板、肉膜和包皮。見(jiàn)圖1。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)統(tǒng)計(jì)并記錄兩組患者的圍術(shù)期指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間、帶尿管時(shí)間、治療前后最大尿流量等。(2)統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后尿道和口腔并發(fā)癥，尿道并發(fā)癥包括尿道感染、尿道瘺、尿道裂開(kāi)及尿道狹窄復(fù)發(fā)等；口腔并發(fā)癥包括口腔出血、疼痛、味覺(jué)異常及發(fā)音困難等。手術(shù)失敗標(biāo)準(zhǔn)：尿道瘺、尿道裂開(kāi)及狹窄復(fù)發(fā)。(3)采用SF-36健康調(diào)查簡(jiǎn)表(short-form health survey-36,SF-36)[11]評(píng)估換的生活質(zhì)量情況，包括四個(gè)亞量表，分別為生理、心理、社會(huì)和健康自我認(rèn)識(shí)，共 29 個(gè)條目。采用 1～5 級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，評(píng)分越高，表明生活質(zhì)量越低。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

兩組患者術(shù)中出血量、帶尿管時(shí)間及手術(shù)時(shí)間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);觀察組住院時(shí)間較對(duì)照組縮短(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

2.2 兩組平均最大尿流量變化情況對(duì)比

兩組患者術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月平均最大尿流量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；經(jīng)手術(shù)治療后，兩組患者平均最大尿流量均較術(shù)前增加；術(shù)后1周及術(shù)后1個(gè)月，觀察組改善效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。術(shù)后12個(gè)月復(fù)查尿道造影，提示尿道通暢良好，尿流順暢。見(jiàn)表3及圖2。

表3 兩組患者術(shù)前術(shù)后平均最大尿流量變化情況比較

2.3 術(shù)后尿道并發(fā)癥發(fā)生率及手術(shù)失敗率對(duì)比

觀察組中4例患者術(shù)后發(fā)生尿道感染、2例尿道裂開(kāi)、1例尿道瘺、3例尿路狹窄復(fù)發(fā)；對(duì)照組患者術(shù)后尿道感染3例、尿道裂開(kāi)3例、尿道瘺1例，5例復(fù)發(fā)尿路狹窄；兩組術(shù)后尿道并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組手術(shù)失敗率為11.11%低于對(duì)照組的16.98%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后尿道并發(fā)癥情況手術(shù)失敗率比較[n(%)]

2.4 術(shù)后口腔并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)口腔大出血和血腫情況。術(shù)后1周，兩組口腔疼痛[視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)>3分]例數(shù)對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組27.78%的患者發(fā)音困難，9.26%的患者味覺(jué)異常，低于對(duì)照組的66.04%、28.30%，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后6個(gè)月隨訪(fǎng)，兩組患者發(fā)音困難及味覺(jué)異常發(fā)生率對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者術(shù)后1周及術(shù)后6個(gè)月口腔并發(fā)癥情況比較[n(%)]

2.5 術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較

兩組患者術(shù)前各維度生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后3個(gè)月，兩組患者健康自我認(rèn)知評(píng)分及生理、心理和社會(huì)功能評(píng)分均較術(shù)前降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.160，7.306，5.858，10.354，6.321，11.448，5.858，9.055，均P<0.05)；觀察組患者各維度生活質(zhì)量評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量評(píng)分比較

3 討論

尿道狹窄多見(jiàn)于男性群體與其解剖結(jié)構(gòu)較為特殊相關(guān)，此疾病不僅對(duì)患者的生活造成了極大的困擾，也是泌尿科臨床醫(yī)生面臨的難題之一。因各種原因所致的尿道損傷，在修復(fù)過(guò)程中，尿道粘膜及其下的海綿體形成瘢痕組織并發(fā)生收縮，導(dǎo)致尿道狹窄甚至完全閉塞。在臨床治療此類(lèi)患者時(shí)，需充分結(jié)合患者的相關(guān)病史和相關(guān)輔助檢查明確診斷，并準(zhǔn)確定位狹窄部位和長(zhǎng)度，有效的術(shù)前評(píng)估對(duì)患者的術(shù)后療效有直接的影響。美國(guó)泌尿協(xié)會(huì)的癥狀評(píng)分指數(shù)指出，下尿路癥狀和急性尿潴留是男性尿道狹窄的常見(jiàn)癥狀，患者主訴以尿不盡、尿淋漓、尿流無(wú)力和尿性分叉為主，且隨著病情的進(jìn)展，尿液反流可導(dǎo)致腎功能受損，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量[12]。近年來(lái)，隨著研究的深入和醫(yī)療科技的進(jìn)步，針對(duì)尿道狹窄的治療已取得了較大的進(jìn)展和突破，男性尿道狹窄治愈率明顯提升。然而，關(guān)于尿道狹窄的治療方法尚無(wú)統(tǒng)一的規(guī)范療法，仍有待進(jìn)一步開(kāi)拓創(chuàng)新。

針對(duì)前尿道狹窄的治療主要以恢復(fù)尿道功能，重建尿道連續(xù)性為主要原則，常見(jiàn)的手術(shù)方法包括尿道內(nèi)切開(kāi)術(shù)、傳統(tǒng)尿道擴(kuò)張術(shù)、輸尿管鏡球囊擴(kuò)張術(shù)及各種尿道重建技術(shù)，如尿道替代成形術(shù)、尿道端端吻合術(shù)等，其中口腔粘膜尿道成形術(shù)已成為目前治療尿道狹窄的金標(biāo)準(zhǔn)[13-14]。術(shù)式包括背側(cè)覆蓋式、側(cè)方覆蓋式及背側(cè)嵌入式等，手術(shù)成功率為83.7%～92%[15]。長(zhǎng)段前尿道狹窄患者的手術(shù)入路的選擇對(duì)手術(shù)的成功率和并發(fā)癥發(fā)生率有著直接的影響[15-17]。既往的研究[18]認(rèn)為，包皮環(huán)切陰莖順行脫套的入路較包皮陰莖段腹側(cè)直接縱行入路更優(yōu)，可顯著降低術(shù)后并發(fā)尿瘺的風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)會(huì)陰部正中切口或Y形手術(shù)切口可治療陰莖近段和球部尿道狹窄患者，陰莖逆行脫套可便于游離球部尿道和后尿道，且適用于球部尿道的口腔粘膜擴(kuò)大成形術(shù)和端端吻合術(shù)。Asopa等[9]提出背側(cè)嵌入式頰粘膜尿道成形術(shù)，并成功在2例狹窄長(zhǎng)度>6 cm的尿道狹窄患者的治療中實(shí)現(xiàn)。Pisapati 等[19]指出，Asopa頰粘膜尿道成形術(shù)在前尿道狹窄的治療中的應(yīng)用價(jià)值較高，但對(duì)于狹窄長(zhǎng)度>4 cm的長(zhǎng)段前尿道狹窄患者的臨床療效尚不明確。劉振華等[20]指出，Asopa背側(cè)嵌入式頰粘膜尿道成形術(shù)操作簡(jiǎn)便，且術(shù)后并發(fā)癥較少，可用于治療長(zhǎng)段尿道狹窄患者，但未與其他治療方式進(jìn)行療效對(duì)比?；谝陨涎芯勘尘埃狙芯恳?07例長(zhǎng)段前尿道狹窄患者作為觀察對(duì)象，比較Asopa背側(cè)嵌入式頰粘膜尿道形成術(shù)與傳統(tǒng)口腔粘膜尿道形成術(shù)的療效差異。結(jié)果顯示，觀察組與對(duì)照組術(shù)中出血量、帶尿管時(shí)間及手術(shù)時(shí)間對(duì)比均無(wú)顯著差異，但觀察組的住院時(shí)間較短，這表明采用Asopa背側(cè)嵌入式頰粘膜尿道形成術(shù)對(duì)長(zhǎng)段前尿道狹窄的創(chuàng)傷較小，患者恢復(fù)較快。進(jìn)一步對(duì)比兩組患者術(shù)后尿流量情況，結(jié)果顯示，經(jīng)手術(shù)治療1周及3個(gè)月后，兩組患者平均最大尿流量均明顯增加，且觀察組改善效果明顯優(yōu)于較對(duì)照組，這表明Asopa背側(cè)嵌入式頰粘膜尿道形成術(shù)可在較短時(shí)間內(nèi)幫助患者盡快恢復(fù)排便功能。術(shù)后12個(gè)月再次復(fù)查尿道造影，提示尿道通暢良好，尿流順暢，進(jìn)一步證實(shí)了Asopa背側(cè)嵌入式頰粘膜尿道形成術(shù)對(duì)長(zhǎng)段前尿道狹窄患者的治療效果較為穩(wěn)定。本研究顯示，觀察組和對(duì)照組兩組術(shù)后尿道并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明采用Asopa背側(cè)嵌入式頰粘膜尿道形成術(shù)治療長(zhǎng)段前尿道狹窄患者不會(huì)顯著增加患者的尿道術(shù)后并發(fā)癥，安全性較高。對(duì)比兩組患者術(shù)后口腔并發(fā)癥則發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)口腔大出血和血腫情況，但術(shù)后1周，觀察組患者發(fā)音困難及味覺(jué)異常的發(fā)生率低于對(duì)照組，術(shù)后第6個(gè)月隨訪(fǎng)，兩組患者發(fā)音困難及味覺(jué)異常發(fā)生率對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這表明Asopa背側(cè)嵌入式頰粘膜尿道形成術(shù)并不會(huì)影響患者的口腔生存質(zhì)量，與Morán 等[7]研究結(jié)論基本相符。此外，本研究還對(duì)兩組患者術(shù)后生活質(zhì)量進(jìn)行了評(píng)估，結(jié)果顯示，觀察組患者各維度生活質(zhì)量均明顯高于對(duì)照組，這表明Asopa背側(cè)嵌入式頰粘膜尿道形成術(shù)在長(zhǎng)段前尿道狹窄患者的臨床治療過(guò)程中具有較高的應(yīng)用價(jià)值。本研究觀察組手術(shù)失敗率低于對(duì)照組，Asopa背側(cè)嵌入式頰粘膜尿道形成術(shù)的成功率約為88.89%，進(jìn)一步證實(shí)了手術(shù)入路的選擇可直接影響長(zhǎng)段前尿道狹窄患者的術(shù)后療效，對(duì)造成手術(shù)的失敗的原因進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)尿道感染和尿道裂開(kāi)是導(dǎo)致手術(shù)失敗的主要原因，尿道感染可能是由于此類(lèi)患者的自我護(hù)理意識(shí)較差，未能在離院后進(jìn)行有效的自我護(hù)理。尿道裂開(kāi)的患者則可能與其存在尿道板缺乏或過(guò)度纖維瘢痕化相關(guān)，或因?yàn)锳sopa背側(cè)嵌入式口腔黏膜尿道修補(bǔ)術(shù)要求背側(cè)尿道板至少分離出不小于1 cm的空間，方能置入較寬的口腔粘膜，而尿道下裂患者大多無(wú)法滿(mǎn)足此要求。

綜上所述， Asopa背側(cè)嵌入式頰粘膜尿道形成術(shù)對(duì)長(zhǎng)段前尿道狹窄患者臨床療效較好。針對(duì)尿道狹窄患者的治療，臨床醫(yī)師應(yīng)充分結(jié)合患者的個(gè)體差異，綜合患者年齡、狹窄長(zhǎng)度、預(yù)后期望等因素選擇治療方案。本研究仍存在一定的不足之處，首先本研究納入的樣本量較小，且為單中心，研究結(jié)論有待擴(kuò)大化的中心試驗(yàn)證實(shí)；此外，未深入分析手術(shù)失敗的原因及影響患者術(shù)后恢復(fù)效果的相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素。