張甲第，孟慶飛，孟箭，張秀，王瑩瑩，陳麗娟

(1.徐州市中心醫(yī)院口腔科；2.徐州市第一人民醫(yī)院口腔科，江蘇 徐州 221009)

前牙缺失或損壞不僅直接影響患者咀嚼功能及美觀程度，還可導致剩余牙齒因咀嚼壓力過大出現(xiàn)牙齒松動、牙齦萎縮等牙周疾患，嚴重時可引起發(fā)音障礙，及時進行牙體修復是關鍵[1]。全瓷冠因良好生物相容性及美學性，在前牙牙體修復中具有廣泛應用，但全瓷冠修復也可能導致牙周炎癥現(xiàn)象，影響牙周健康，需引起臨床重視[2]。全瓷冠肩臺形態(tài)和位置可影響修復體邊緣適合性，對牙齦組織的刺激性也不盡相同，因此對牙周健康狀態(tài)可能帶來不同影響[3]。既往研究[4-5]指出，齦溝液內少數(shù)物質如內毒素、基質金屬蛋白酶-8(MMP-8)與牙周炎癥及牙周疾病進展關聯(lián)密切。本研究旨在探討全瓷冠肩臺位置對前牙修復短期效果及齦溝液內毒素、MMP-8水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1月至2021年6月徐州市中心醫(yī)院口腔科收治的86例擬行前牙全瓷冠修復術患者為研究對象，根據(jù)修復邊緣位置不同分為齦上肩臺組(n=43，患牙51顆)和齦下肩臺組(n=43，患牙52顆)。本研究經院倫理委員會批準，患者知情同意，兩組患者性別、年齡、患牙位置、牙髓情況等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

納入標準：(1)前牙缺失、病變或美觀等問題擬行牙體修復治療者；(2)具有全瓷冠修復適應癥[6]，且自愿接受全瓷冠修復；(3)牙列較為完整，咬合關系無明顯異常；(4)口腔衛(wèi)生情況良好，牙周健康狀況良好；(5)近半年無牙周治療；(6)近1個月無抗生素使用；(7)可取得隨訪配合。排除標準：(1)修復空間不足；(2)口腔保健意識或衛(wèi)生習慣差；(3)重度吸煙者；(4)合并其他嚴重內外科疾??；(5)妊娠或哺乳期女性；(6)精神病史。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

所有患者均采用二氧化鋯全瓷冠修復術，二氧化鋯全瓷牙出自德國威蘭德齒科技術有限公司；由同一醫(yī)師進行牙體預備、牙體預備要求：切端磨除量1.5～2.0 mm，舌側，唇側預備間隙1.0～1.5 mm，鄰面預備量1.0 mm，聚合度6°～8 °；其中齦上肩臺組頸緣預備90 °肩臺型，寬度1 mm，位于齦上1 mm，肩臺預備前無需排齦；齦下肩臺組頸緣預備90 °肩臺型，寬度1 mm，位于齦下0.5～1 mm，肩臺預備前先排齦；最后保持各線角圓鈍，軸面光滑、連續(xù)。完成牙體預備后，齦下肩臺組應用排齦線重新進行牙齦收縮，保持頸部肩臺清晰可見；印模均采用3M硅橡膠夾心法制備，模型灌注使用超硬石膏，采用VITA 3D-MASTER比色板進行比色，臨時冠修復后，兩組均在同一技工中心制備修復體；修復體經色澤、形態(tài)、邊緣適合性、鄰接關系、咬合關系等檢測通過后，消毒牙面，并采用3M RelyXTM Unicem自粘接樹脂粘結劑進行粘接。術后常規(guī)指導患者飲食注意事項，并注意口腔衛(wèi)生。出院后半年內進行門診和電話隨訪， 1次/月。

1.3 觀察指標

(1)咀嚼功能：修復前及修復后1月，采用吸光度法檢測患牙咀嚼效率，牙齒咬合力測定儀檢測咬合力。(2)修復后美學效果：修復后1個月，采用紅色-白色美學標準(PES-WES)評價。PES包括齦乳頭(近中、遠中)、邊緣齦水平、軟組織狀態(tài)(形態(tài)、顏色、質地)及牙槽嵴缺損等內容；WES包括牙冠顏色、外形輪廓、形態(tài)、質地、透明度；采用0～2分評分系統(tǒng)，0分為齦乳頭缺失或與鄰牙差異較大，2分為齦乳頭完整或與鄰牙無明顯差異，PES≥12分且WES≥9分視為完美美學效果，PES 8～11分且WES 6～8分視為美學效果較好，PES<8分或WES<6分視為美學效果差。美學效果良好率=(完美美學效果+美學效果較好)例數(shù)/總例數(shù)×100%。(3)口腔健康狀況：修復前、修復后1、3、6個月，評價患牙牙齦指數(shù)(GI)、菌斑指數(shù)(PLI)[7]。均采用0～3級檢查法，GI評分中健康、輕度顏色改變及水腫、紅色光亮水腫且探診出血、紅腫或潰瘍且伴自發(fā)出血傾向分別計0、1、2、3分；PLI評分中無菌斑、有薄菌斑但視診不可見、見中等量菌斑、見大量軟垢分別計0、1、2、3分。(4)齦溝液內毒素、MMP-8水平：修復前、修復后1、3、6個月，采集患者齦溝液，采集時取液區(qū)以棉卷隔濕，用氣槍將患牙面及周圍牙齦黏膜輕輕吹干，將滅菌后吸潮紙尖沿牙面放入齦溝內(唇頰側)至有輕微阻力，1 min后取出吸潮紙于EP管，有血跡者棄用，并于24 h后重新采集；加入pH8 Tris-HCl緩沖液，靜置后離心，收集上清液于-80 ℃下保存?zhèn)溆?；均采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法檢測內毒素(試劑盒出自上海源葉生物科技有限公司，試劑貨號41309)、MMP-8水平(試劑盒出自上海信裕生物科技有限公司，試劑貨號XY-E11116)，雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法實驗主要步驟包括配置樣品(本研究為內毒素樣本、MMP-8樣品)→稀釋標準品為對照→酶標包被板內加樣→恒溫箱溫育→洗滌→顯色→終止→酶標儀測定吸光度值。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組患者口腔咀嚼功能比較

修復前，兩組患者咀嚼效率及咬合力比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。修復后，兩組患者咀嚼效率及咬合力均升高(P<0.05)，但組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

2.2 兩組患者修復后美學效果比較

修復后，兩組美學效果比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且齦上肩臺美學效果良好率低于齦下肩臺組(P<0.05)。見表3。

2.3 兩組患者口腔健康狀況比較

修復前，兩組患者GI、PLI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。修復后1、3、6個月，兩組患者GI評分均升高(P<0.05)，且齦上肩臺組修復1、3個月GI低于齦下肩臺組(P<0.05)；兩組患者修復前后及組間PLI評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表2 兩組修復前后口腔咀嚼功能比較

表3 兩組修復后美學效果比較[n(%)]

表4 兩組修復前后口腔健康狀況比較分)

2.4 兩組患者修復齦溝液內毒素、MMP-8水平比較

修復前，兩組患者齦溝液內毒素、MMP-8水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。修復后1、3、6個月，兩組患者齦溝液內毒素、MMP-8水平均升高(P<0.05)，且齦上肩臺組修復后1、3個月MMP-8水平低于齦下肩臺組(P<0.05)。見表5。

表5 兩組修復前后齦溝液內毒素、MMP-8水平比較

3 討論

全瓷冠作為非金屬材質修復體，其密合性、通透性、生物相容性相比傳統(tǒng)鎳鉻合金烤瓷冠性能更佳，不會隨著佩戴時間延長因金屬離子導致牙齦變色、紅腫、組織萎縮等一系列問題，且全瓷冠材料對患者日后行頭部CT、核磁共振等檢查無影響，因此全瓷冠在口腔修復治療中越來越受臨床青睞[8]。本研究采用的二氧化鋯全瓷冠是當前應用相對常見的一類全瓷冠材料，其顏色與天然牙色澤十分相似，且因其優(yōu)良透光性、出色生物相容性、高度美學效果及堅固耐用等特點，在前牙修復治療中備受患者歡迎[9]。

全瓷冠修復體冠邊緣形態(tài)多為肩臺型，根據(jù)其與齦緣位置關系主要分為齦緣之上、齦溝內(即齦下)，不過目前在修復領域中，關于修復體冠邊緣的位置并無統(tǒng)一標準，對患者牙周健康是否有影響也存在爭議。本研究顯示，修復后，齦上肩臺組與齦下肩臺組咀嚼效率、咬合力均較修復前升高(P<0.05)，可能與全瓷冠修復能促進患者咀嚼功能恢復有關；全瓷冠肩臺位置對患者咀嚼功能影響相當，可能是因為肩臺位置并未明顯影響患牙的功能性接觸面積及牙周支持組織，故對咀嚼功能影響不大。本研究修復后，齦上肩臺組美學效果良好率90.20%，較齦下肩臺組的100.00%低，提示齦上肩臺整體美觀性不如齦下肩臺，主要是因為采用齦下肩臺邊緣更隱蔽，故美觀性更好。GI、PLI是反映牙周健康狀況的常用指標，本研究結果顯示，修復后1、3、6個月，兩組患者GI評分均較修復前升高(P<0.05)，但齦上肩臺組患者修復1、3個月GI評分低于齦下肩臺組(P<0.05)，提示齦上肩臺對口腔健康影響較小，原因可能是齦下肩臺因修復體與齦組織接觸密切，容易刺激牙齦，隨著齦下深度越大，對牙周組織健康影響也越大；而且齦下肩臺使得修復體頸緣適合性檢查困難，如修復體出現(xiàn)懸突、邊緣不光滑、不密合時可增加牙齦機械性及細菌性刺激[10]。但相較之下，修復體邊緣位于齦上時可不再刺激牙齦，而且在牙體預備時不易損傷牙齦，有利于臨床印模制取及修復體邊緣質量評價。但兩組患者修復前后PLI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示全瓷冠肩臺位置對牙菌斑形成影響不大，可能因為全瓷冠材料表面光滑，本身不容易積聚菌斑。既往研究[11]指出，在金屬烤瓷修復治療中，采用齦下肩臺較齦上肩臺更容易出現(xiàn)菌斑積聚，一方面因為金屬表面較為粗糙，容易出現(xiàn)菌斑附著；另一方面因為金屬烤瓷位于齦下時，容易發(fā)生接觸腐蝕，使得金屬離子溶解，繼而刺激牙齦發(fā)生炎癥和齦染，這與本研究有一定差異。

牙周炎以革蘭陰性菌感染常見，而內毒素作為革蘭陰性菌重要裂解產物，具有很高的抗原性和毒性，可通過介導免疫應答、炎癥反應以及對細胞產生直接毒害作用等途徑參與牙周組織破壞，因此臨床常通過檢測齦溝液內毒素來反映牙周炎癥程度[12]。修復后1、3個月，兩組患者齦溝液內毒素水平較修復前升高(P<0.05)，但修復后6個月，兩組齦溝液內毒素水平與修復前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且兩組同時間點內毒素水平比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示全瓷冠修復早期可導致一定牙周炎癥，可能與牙體預備時牙齦組織損傷及術后牙周刺激有關，但肩臺位置對內毒素影響并不大。MMP-8是降解細胞外基質的重要酶類，可參與牙周組織重建、更新，正常情況下MMP-8主要由成纖維細胞少量表達，但炎癥狀態(tài)下，MMP-8可由中性粒細胞大量生成，參與牙周組織破壞，其水平升高往往提示炎癥初期階段。本研究顯示，修復后1、3個月，兩組患者齦溝液MMP-8水平均較修復前升高(P<0.05)，但修復后6月，兩組齦溝液MMP-8水平與修復前比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，且齦上肩臺組修復后1、3個月，齦溝液MMP-8水平均低于齦下肩臺組(P<0.05)，提示齦下肩臺對牙周炎癥影響更小，主要與齦上肩臺對牙齦刺激小、方便邊緣密合性檢測有關。

綜上所述，前牙全瓷冠修復中肩臺位于齦上還是齦下對咀嚼功能無明顯影響，而位于齦上對牙齦刺激小，對牙周健康影響小，但存在美學效果相對欠佳局限，臨床在肩臺位置設計時可結合患者口腔衛(wèi)生習慣、美觀要求等進行綜合考量。