成 洪

襄陽市中醫(yī)醫(yī)院急診部 (湖北 襄陽 441000)

膿毒癥是指由感染引起的全身性疾病，且臨床上證實具有細菌存在或高度可疑病灶，患者發(fā)病后常按自身病程發(fā)展[1]。急性呼吸窘迫綜合征在膿毒癥患者中發(fā)生率較高，成為當前研究的熱點[2]。國內(nèi)學者研究表明[3]：急性呼吸窘迫綜合征存在多種危險因素，而膿毒癥是主要的危險因素，能增加患者死亡率，加強急性呼吸窘迫綜合征患者早期危險因素，對改善患者預后具有重要的意義。液體復蘇治療是膿毒癥致急性呼吸窘迫綜合征患者中常用的治療方法，能幫助患者糾正低血容量，維持身體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[4-5]。本研究以膿毒癥患者為對象，探討早期危險因素和液體給藥在膿毒癥致急性呼吸窘迫綜合征患者中的作用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2018年5月至2021年1月膿毒癥患者174例作為對象，根據(jù)患者是否發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征分為發(fā)生組和未發(fā)生組。發(fā)生組72例，男38例，女34例，年齡45～82歲，平均年齡(61.49±6.81)歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)(19～28)kg/m2，平均指數(shù)(23.51±3.38)kg/m2；感染部位：肺部23例，泌尿系19例，消化道17例，腹腔10例，血液3例；未發(fā)生組102例，男61例，女41例，年齡44～83歲，平均年齡(62.11±6.88)歲；BMI(18～29)kg/m2，平均指數(shù)(23.75±3.42)kg/m2；感染部位：肺部41例，泌尿系30例，消化道21例，腹腔8例，血液2例。

納入標準：符合膿毒癥診斷標準[6]；參考急性呼吸窘迫綜合征診斷標準進行判定[7]；符合液體復蘇治療適應證，且患者均可耐受；具有完整的臨床和隨訪資料。排除標準：精神異常者；嚴重動脈狹窄、胸腔及心腔占位性病變者；凝血功能異常、嚴重肝腎功能異常者。

1.2 方法

1.2.1 早期危險因素分析 (1)呼吸窘迫綜合征診斷標準。1.具有危險因素，1周內(nèi)起??；2.新發(fā)或加重的呼吸系統(tǒng)癥狀；3.氧合指數(shù)≤300mmHg，PEEP≥5cmH2O；4.X線或CT影像掃描雙肺可見模糊影。(2)危險因素調(diào)查。入組的膿毒癥患者結(jié)合呼吸窘迫綜合征診斷標準將患者分為發(fā)生組和非發(fā)生組。查閱兩組病歷資料，記錄患者性別、年齡、飲酒史、基礎疾病、急性生理與慢性健康評分Ⅱ(APACHE Ⅱ)、序貫器官衰竭評分(SOFA)、感染性休克、肺炎、急診手術、乳酸、血肌酐及血小板水平，對上述可能的影響因素進行單因素及多因素Logistic分析[8]。

1.2.2 治療方法 (1)分組方法。將發(fā)生膿毒癥致急性呼吸窘迫綜合征的72例隨機分為觀察組和對照組。(2)治療方法。對照組：采用常規(guī)方法治療。所有患者入院后均完善有關檢查，結(jié)合醫(yī)生經(jīng)驗給予抗生素干預，結(jié)合藥敏試驗調(diào)整抗生素，根據(jù)患者恢復及耐受調(diào)節(jié)(俯臥位)，必要時給予患者低潮氣量機械通氣；常規(guī)給予血管活性藥物，如：多巴酚丁胺等，必要時給予患者腎臟替代治療、輸血治療等[9]。

觀察組：聯(lián)合液體給藥干預。經(jīng)右側(cè)頸靜脈進行穿刺，操作完畢后常規(guī)置入中心靜脈導管并到達右心房，連接MP40監(jiān)護儀(購自于荷蘭飛利浦公司)，液體給藥過程中加強患者中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測，并將CVP為10～12mmHg及尿量≥0.5mL/(kg·h)作為復蘇目標。對于CVP<10mmHg或尿量<0.5mL/(kg·h)時，給予復方氯化鈉注射液3mL/kg，快速靜滴，并將CVP穩(wěn)定控制在10～12mmHg，5～10min維持后停止輸入；當CVP≥12mmHg時，但是患者收縮壓<90mmHg時，常規(guī)給予患者去甲腎上腺素，保證患者收縮壓≥90mmHg、平均動脈壓≥70mmHg，4周治療后對患者效果進行評估。

1.3 觀察指標(1)早期危險因素分析。將膿毒癥患者根據(jù)是否發(fā)生急性呼吸窘迫綜合征進行分組，通過檢索患者病歷資料，對早期危險因素進行單因素及多因素Logistic分析；(2)治療效果。對照組與觀察組均連續(xù)完成4周治療，記錄兩組呼吸頻率、氧合指數(shù)、乳酸及肌酐水平[10]。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 24.0軟件處理，計數(shù)資料行χ2檢驗，采用n(%)表示，計量資料行t檢驗，采用(±s)表示，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.1 膿毒癥致急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生早期危險單因素174例膿毒癥患者72例合并急性呼吸窘迫綜合征，發(fā)生率為41.38%；單因素結(jié)果表明：膿毒癥致急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率與性別、年齡、飲酒史、急診手術、基礎疾病無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；與APACHE Ⅱ、SOFA、感染性休克、肺炎、乳酸、血肌酐及血小板水平具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 膿毒癥致急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生早期危險單因素分析

2.2 膿毒癥致急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生早期危險多因素Logistic分析多因素Logistic分析結(jié)果表明：膿毒癥致急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率與APACHE Ⅱ、SOFA、感染性休克、肺炎、乳酸、血肌酐及血小板水平具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 膿毒癥致急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生早期危險多因素Logistic分析

2.3 觀察組與對照組治療效果比較兩組干預前呼吸頻率、氧合指數(shù)、乳酸及肌酐水平無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；兩組治療后4周呼吸頻率、乳酸及肌酐均低于治療前(P<0.05)；氧合指數(shù)高于治療前(P<0.05)；觀察組治療后4周呼吸頻率、乳酸及肌酐均低于對照組(P<0.05)；氧合指數(shù)高于對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組治療效果比較

3 討 論

急性呼吸窘迫綜合征是膿毒癥患者中常見的并發(fā)癥，因具有發(fā)病率高及死亡率高等特點而廣受關注。既往研究表明：急性呼吸窘迫綜合征存在多種危險因素，患者發(fā)病能增加其病死率[11]。本研究中，174例膿毒癥患者72例合并急性呼吸窘迫綜合征，發(fā)生率為41.38%；單因素結(jié)果表明：膿毒癥致急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率與APACHE Ⅱ、SOFA、感染性休克、肺炎、乳酸、血肌酐及血小板水平具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，從本研究結(jié)果看出，膿毒癥致急性呼吸窘迫綜合征患者早期危險因素較多，且不同因素能相互作用及影響，導致患者預后較差。國內(nèi)學者研究表明：膿毒癥感染部位與急性呼吸窘迫綜合征的發(fā)生有關，尤其是肺部、腹腔感染患者，將會增加急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率[12]。對于感染性休克患者，常伴有器官功能損傷，積極的抗休克治療及抗感染治療則能減輕急性肺損傷。APACHE Ⅱ、SOFA則能準確地評估肺部損傷嚴重程度，對于膿毒癥患者隨著SPFA評分的增加，患者急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率越高，可能與急診科收治的患者多處于疾病進程早期，尚未涉及諸多器官損傷有關，但是APACHE Ⅱ評分準確性常受到患者的年齡、既往疾病影響。而乳酸、血肌酐及血小板水平則能反映患者的身體狀態(tài)，乳酸、血肌酐水平越低，血小板水平越高，急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率越高[13]。

液體給藥是膿毒癥致急性呼吸窘迫綜合征患者中常用的治療方法，能幫助患者迅速恢復有效的循環(huán)血容量，維持血液的攜氧能力，最大限度維持正常的止血功能[14]。本研究中，觀察組治療后4周呼吸頻率、乳酸及肌酐均低于對照組(P<0.05)；氧合指數(shù)高于對照組(P<0.05)，說明液體給藥用于膿毒癥致急性呼吸窘迫綜合征患者中能獲得良好的預后，利于患者恢復。液體給藥用于膿毒癥致急性呼吸窘迫綜合征患者中，通過監(jiān)測CVP能準確的反映心臟前負荷的重要體循環(huán)血流參數(shù)，可反映右心容量負荷，監(jiān)測更加全面，避免影響心率、呼吸。同時，液體給藥不僅能減少過度補液造成的容量超負荷，亦可早期發(fā)現(xiàn)血容量不足及心源性休克，保證患者順利完成液體給藥治療。因此，臨床上對于確診的膿毒癥致急性呼吸窘迫綜合征患者，應根據(jù)早期危險因素及時采取相應的措施進行干預，加強患者基礎疾病的治療、干預，并配合液體給藥，促進患者恢復[15]。

綜上所述，膿毒癥致急性呼吸窘迫綜合征發(fā)生率較高，早期危險因素相對較多，加強患者液體給藥能獲得良好的效果，可改善患者代謝水平，值得推廣應用。