趙東航

河南省三門(mén)峽市中心醫(yī)院手外科 (河南 三門(mén)峽 472000)

拇指的功能占手部功能的40%，是手的重要組成部分[1]。當(dāng)拇指發(fā)生損傷時(shí)，會(huì)造成拇指的功能和外觀受損，嚴(yán)重影響患者的身心健康和生活質(zhì)量。由于拇指上的神經(jīng)血管比較多，所以當(dāng)拇指受到損傷時(shí)會(huì)引起患者的劇烈疼痛。拇指皮下的組織相對(duì)較薄，受損后容易造成骨質(zhì)或者肌腱組織外露的現(xiàn)象，而直接對(duì)皮膚創(chuàng)面進(jìn)行修復(fù)比較困難[2]。臨床上，對(duì)于治療拇指皮膚受損的方法較多，但大都不能同時(shí)具有美學(xué)和功能的作用。目前，主要采用示指背側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)治療，該方法具有手術(shù)方便、術(shù)后拇指功能恢復(fù)較好的特點(diǎn)[3]，但由于皮瓣動(dòng)脈的變異較大，因此手術(shù)的失敗率較高。有研究表明，附加橈側(cè)指動(dòng)脈為血管蒂的示指背側(cè)皮瓣修復(fù)術(shù)(DFFR)可以提高患者的手術(shù)的成功率和皮瓣的安全性[4]，故本研究用附加橈側(cè)指動(dòng)脈為血管蒂的DFFR治療拇指皮膚缺損，探究其臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年2月至2020年2月在本院確診的82例拇指皮膚缺損患者，男46例，女36例，年齡25～45歲，平均年齡(34.64±8.47)歲，電鋸致傷25例，砸傷30例，擠壓27例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合臨床對(duì)拇指皮膚缺損的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)通過(guò)，患者及家屬對(duì)本次研究了解并同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)者；存在嚴(yán)重并發(fā)癥者；存在其他臟器病變患者；存在麻醉禁忌者；存在哺乳期或者妊娠期的婦女；存在精神疾病者。將入組患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法將其分為觀察組(n=41)和對(duì)照組(n=41)。觀察組男22例，女19例，年齡25～45歲，平均年齡(34.51±8.29)歲，電鋸致傷12例，砸傷16例，擠壓13例。對(duì)照組男24例，女17例，年齡25～45歲，平均(34.77±8.55)歲，電鋸致傷13例，砸傷14例，擠壓14例。兩組性別、年齡和病因一般資料無(wú)顯著差異(P>0.05)。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)予以通過(guò)。

1.2 方法兩組患者均接受臂叢阻滯麻醉，上肢用氣壓止血帶扎住，清理創(chuàng)傷部位，清除污染組織，如果存在肌腱組織或者骨質(zhì)損傷，采用骨折克氏針內(nèi)固定，將肌腱及血管進(jìn)行修復(fù)。

對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)的DFFR治療。把第2掌骨橈側(cè)邊緣當(dāng)做皮瓣軸線，根據(jù)拇指皮膚缺損的大小和性狀設(shè)置皮瓣，皮瓣兩側(cè)不得超過(guò)示指的側(cè)中線，在軸線上作“S”形切口，從軸線向兩邊皮膚剝離，沿著第2掌骨橈側(cè)邊緣切開(kāi)筋蒂膜到虎口，注意不要損傷橈神經(jīng)，輕拉皮瓣，松開(kāi)止血帶，觀察皮瓣邊緣出血情況，然后將皮瓣移植到受區(qū)縫合，放置引流條，最后打包加壓固定。

觀察組患者予以附加橈側(cè)指動(dòng)脈為血管蒂的DFFR。根據(jù)拇指皮膚缺損大小設(shè)置皮瓣形狀和大小，皮瓣選?。航嗽诘?掌骨與拇長(zhǎng)伸肌腱的相交點(diǎn)，遠(yuǎn)端位于近側(cè)指間關(guān)節(jié)，太遠(yuǎn)會(huì)對(duì)示指功能產(chǎn)生影響，兩側(cè)于中線。于第2掌骨橈背側(cè)做“S”形切口，顯露第2掌骨橈側(cè)的掌背靜脈，掌背皮神經(jīng)及其深部的第1掌背動(dòng)脈，并以第1掌背動(dòng)脈為軸，作一寬為1～1.5cm的筋膜蒂，內(nèi)含伴行靜脈及神經(jīng)，而后將筋膜蒂內(nèi)的血管沿第1背側(cè)骨間肌淺面掀起，通過(guò)切口將皮瓣沿示指背側(cè)掀起，使皮瓣與筋膜蒂游離至第2掌骨與拇長(zhǎng)伸肌腱的相交點(diǎn)。然后在筋膜蒂與創(chuàng)面皮下作一隧道，通過(guò)隧道將皮瓣引至創(chuàng)面，皮瓣與創(chuàng)緣做縫合。放置引流條一根，對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行加壓包扎 。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1拇指功能恢復(fù)情況 在治療1個(gè)月后，采用總活動(dòng)度測(cè)定法(TAM)測(cè)定拇指關(guān)節(jié)的活動(dòng)度[6]。TAM≥健側(cè)的75%，拇指的活動(dòng)度恢復(fù)得越好；采用兩點(diǎn)辨別覺(jué)評(píng)估患者的感覺(jué)功能。兩點(diǎn)辨別覺(jué)<5mm，表示感覺(jué)功能恢復(fù)正常。

1.3.2 皮瓣恢復(fù)情況 在治療1個(gè)月后，觀察皮瓣的恢復(fù)情況。優(yōu)：皮瓣的顏色、質(zhì)地和出汗等與健側(cè)接近，外觀較好；良：皮瓣的顏色與健側(cè)的接近，質(zhì)地較硬，有出汗情況；差：皮瓣的顏色較深，沒(méi)有出汗的現(xiàn)象，質(zhì)地硬，不耐磨。

優(yōu)良率=優(yōu)率+良率。

1.3.3 手術(shù)指標(biāo) 觀察患者的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法對(duì)本研究中所涉及的數(shù)據(jù)均采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行整理，對(duì)滿足正態(tài)分布且方差齊的TAM、兩點(diǎn)辨別覺(jué)、手術(shù)指標(biāo)等計(jì)量資料使用(±s)表示，兩組組間差異比較行兩樣本獨(dú)立t檢驗(yàn)，術(shù)后恢復(fù)優(yōu)良率、性別等計(jì)數(shù)資料[例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)，均以P<0.05說(shuō)明差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 觀察組和對(duì)照組拇指皮膚缺損患者的拇指感覺(jué)功能恢復(fù)情況比較觀察組的TAM和兩點(diǎn)辨別覺(jué)的水平均顯著優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 觀察組和對(duì)照組拇指皮膚缺損患者的拇指功能恢復(fù)情況比較

2.2 觀察組和對(duì)照組拇指皮膚缺損患者的皮瓣恢復(fù)情況的比較觀察組皮瓣恢復(fù)的優(yōu)良率為90.24%，顯著高于對(duì)照組的73.17% (P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 觀察組和對(duì)照組拇指皮膚缺損患者的皮瓣恢復(fù)情況比較

2.3 觀察組和對(duì)照組拇指皮膚缺損患者的手術(shù)指標(biāo)的比較觀察組的手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量均低于對(duì)照組，兩組對(duì)比無(wú)顯著差異(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 觀察組和對(duì)照組拇指皮膚缺損患者的手術(shù)指標(biāo)比較

3 討 論

手在日常生活占有非常重要的位置，其中拇指在按壓、握物、抓捏等操作中十分重要[7]。在手部受到損傷時(shí)，容易累及拇指并造成骨質(zhì)、關(guān)節(jié)和肌腱等組織外露，導(dǎo)致手部功能發(fā)生嚴(yán)重的障礙。因此，對(duì)于拇指皮膚損傷的治療十分重要。DFFR在拇指皮膚損傷中常被應(yīng)用，由于第一掌背動(dòng)脈可以提供豐富且充足的血供，皮瓣供區(qū)與皮膚質(zhì)地接近，方便操作[8]，此外，橈神經(jīng)淺支包含在皮瓣里，所以手部功能恢復(fù)較為優(yōu)秀，受到很多臨床醫(yī)生的關(guān)注。但是第一掌背動(dòng)脈的變異分型多，皮瓣會(huì)發(fā)生壞死的情況。鑒于此，有學(xué)者改用附加橈側(cè)指動(dòng)脈為血管蒂的DFFR用于治療拇指皮膚損傷[9]，以增加皮瓣供血，促使皮瓣快速成活。

本研究結(jié)果顯示，觀察組的拇指恢復(fù)情況顯著高于對(duì)照組。說(shuō)明附加橈側(cè)指動(dòng)脈為血管蒂的DFFR有利于促使拇指功能的快速恢復(fù)。分析其原因，可能是因?yàn)槭局副硞?cè)的皮瓣中帶有血管蒂，在移植到受區(qū)后，可以直接對(duì)受區(qū)產(chǎn)生作用從而進(jìn)行修復(fù)，提高兩點(diǎn)辨別覺(jué)[10]。此外，該方法可以保護(hù)橈神經(jīng)而不損傷主要血管和神經(jīng)，從而可以促進(jìn)拇指功能的快速恢復(fù)，保留血管蒂，患者在術(shù)后可以獲得良好的神經(jīng)支配功能，因此，拇指皮膚缺損的觸覺(jué)和感覺(jué)的能力較好。

本研究結(jié)果顯示，觀察組皮瓣的恢復(fù)情況顯著優(yōu)于對(duì)照組。說(shuō)明附加橈側(cè)指動(dòng)脈為血管蒂的DFFR可以提高皮瓣的恢復(fù)效果。這與何子豪等[11]研究有相似的地方。分析其原因，可能是由于該術(shù)式與拇指缺損的皮膚質(zhì)地、顏色相似，耐磨性較好，是修復(fù)拇指皮膚缺損的理性供區(qū)[12]，且示指與拇指相鄰，因此皮瓣的恢復(fù)效果較好。此外，兩組患者的手術(shù)指標(biāo)對(duì)比沒(méi)有顯著差異，表明兩種手術(shù)操作簡(jiǎn)便，對(duì)主要神經(jīng)和血管進(jìn)行保護(hù)，降低出血量，但因觀察組在手術(shù)期間需對(duì)示指橈側(cè)指固有動(dòng)脈進(jìn)行解剖，且該動(dòng)脈的血管非常細(xì)，所以手術(shù)時(shí)間比對(duì)照組長(zhǎng)。

綜上所述，使用附加橈側(cè)指動(dòng)脈為血管蒂的DFFR治療拇指皮膚缺損，可以促進(jìn)拇指功能的恢復(fù)，提高皮瓣的恢復(fù)情況，值得在臨床上廣泛推廣并應(yīng)用。