鮑詩平 董學(xué)瑾

一般來說，耳鼻喉科很少有急診，但突發(fā)性聾是其中之一，而且患者大多處于三四十歲的美好年華。只是不少人對這一耳科急診不以為意。待到就醫(yī)時，大多已經(jīng)失去了最佳治療時機(jī)，遺恨終生。因此，中年朋友們要懂一點(diǎn)有關(guān)突發(fā)性聾的防治知識。

突發(fā)性聾（突聾）是指72小時內(nèi)突然發(fā)生的、原因不明的感音神經(jīng)性聽力損失，至少在相鄰的兩個頻率聽力下降≥20dBHL（分貝聽力水平）。其常見的病因包括血管性疾病、病毒感染、自身免疫性疾病、傳染性疾病、腫瘤等。但只有10%-15%的突聾患者在發(fā)病期間能夠明確病因，另有約1/3患者的病因是通過長期隨訪評估推測或確認(rèn)的。一般認(rèn)為，精神緊張、壓力大、情緒波動、生活不規(guī)律、睡眠障礙等可能是突聾的主要誘因。

分型

突發(fā)性聾根據(jù)聽力損失累及的頻率和程度，可分為高頻下降型、低頻下降型、平坦下降型和全聾型（含極重度聾）4種類型。

低頻下降型是指1000Hz（赫茲）及其以下頻率聽力下降，至少250、500Hz處聽力損失>20 dBHL。高頻下降型是指2000Hz及其以上頻率聽力下降，至少4000、8000 Hz處聽力損欠≥20 dBHL。平坦下降型是所有頻率聽力均下降，250-8000 Hz平均聽閩≤80dBHL。全聾型是所有頻率聽力均下降，250～8000 Hz平均聽閩≥81dBHL。

臨床表現(xiàn)

突然發(fā)生的聽力下降可為首發(fā)癥狀，在數(shù)分鐘或數(shù)小時內(nèi)下降至最低點(diǎn);部分患者聽力下降緩慢，在三天以內(nèi)方達(dá)到最低點(diǎn)。聽力損失為感音神經(jīng)性，輕者在相鄰的兩個頻率聽力下降達(dá)20dBHL以上，重者可全聾。如以眩暈為首發(fā)癥狀，耳聾可被忽視，待眩暈減輕后，方才發(fā)現(xiàn)患耳已聾。

耳鳴（約90%）耳鳴可為始發(fā)癥狀?；颊咄蝗话l(fā)生一側(cè)耳鳴，音調(diào)很高，同時或相繼出現(xiàn)聽力迅速下降。經(jīng)治療后，多數(shù)患者聽力雖可提高，但耳鳴可長期存在。

耳悶脹感（約50%）部分患者有患耳耳內(nèi)J堵塞、壓迫感，以及耳周麻木或沉重感。

眩暈或頭暈（約30%）約半數(shù)患者在聽力下降前或聽力下降后出現(xiàn)眩暈。多為旋轉(zhuǎn)性眩暈，少數(shù)為顛簸、兄動感，多伴有惡心、嘔吐。以眩暈為首發(fā)癥狀者，常于夜間睡眠中突然發(fā)生。

聽覺過敏或重聽患者對聲音刺激變得異常敏感，對聲響的容忍度下降，易產(chǎn)生不舒服感，有時即使聽到很小的聲音也覺得刺耳。

此外，全聾患者常見耳周感覺異常。部分患者會出現(xiàn)精神心理癥狀，如焦慮、睡眠障礙等，影響生活質(zhì)量。

必要的檢查

1.耳科檢查。包括耳周皮膚、淋巴結(jié)、外耳道及鼓膜等。注意耳周皮膚有無皰疹、紅腫，外耳道有無耵聹、癤腫、皰疹等。

2.音叉檢查。包括Rinne試驗(yàn)、Weber試驗(yàn)以及Sehwabach試驗(yàn)。

3.純音測聽。包括250、500、1000、2000、3000、4000及8000Hz的骨導(dǎo)和氣導(dǎo)聽閾。

4.聲導(dǎo)抗檢查。包括鼓室圖和同側(cè)及對側(cè)鐙骨肌聲反射。

5.伴有眩暈時的檢查。應(yīng)進(jìn)行白發(fā)性眼震檢查，并根據(jù)病史選擇性地進(jìn)行床旁Dix-hallpike試驗(yàn)和/或Roll試驗(yàn)。

可能需要進(jìn)一步完善的檢查

1.其他聽力學(xué)檢查。如耳聲發(fā)射、聽性腦干反應(yīng)（ABR）、耳蝸電圖、言語測聽（包括言語識別閾和言語識別率）等。

2.影像學(xué)檢查。包含內(nèi)聽道的顱腦或內(nèi)耳MRI，應(yīng)注意排除聽神經(jīng)瘤等橋小腦角病變;根據(jù)病情需要可酌情選擇顳骨CT檢查。

3.實(shí)驗(yàn)室檢查。血常規(guī)、血生化（血糖、血脂、同型半胱氨酸等）、凝血功能（纖維蛋白原等）、C一反應(yīng)蛋白等。

4.病原學(xué)檢查。支原體、梅毒、皰疹病毒、水痘病毒、HIV等。

5.其他情況。對伴有眩暈需要進(jìn)一步明確診斷和治療的患者，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇進(jìn)行前庭和平衡功能檢查。對有設(shè)備噪聲或較強(qiáng)刺激聲的檢查（如MRI等），除因懷疑腦卒中等緊急情況而必須立即檢查外，一般不推薦在發(fā)病1周內(nèi)進(jìn)行檢查。

診斷

①在72小時內(nèi)突然發(fā)生的，至少在相鄰的兩個頻率聽力下降≥20 dBHL的感音神經(jīng)性聽力損失，多為單側(cè)，少數(shù)可雙側(cè)同時或先后發(fā)生。②未發(fā)現(xiàn)明確病因（包括全身或局部因素）。③可伴耳鳴、耳悶脹感、耳周皮膚感覺異常等。④可伴眩暈、惡心、嘔吐，但不反復(fù)發(fā)生。⑤除第VIII對腦神經(jīng)（位聽神經(jīng)）外，無其他腦神經(jīng)受損癥狀。

鑒別診斷

首先需要排除腦卒中、鼻咽癌、聽神經(jīng)瘤等嚴(yán)重疾病，其次需排除常見的局部或全身疾病，如梅尼埃病、各種類型的中耳炎、病毒感染等。雙側(cè)突發(fā)性聾需考慮全身因素，如免疫性、神經(jīng)系統(tǒng)、感染性、血液系統(tǒng)、遺傳性疾病等，以及外傷、藥物中毒、噪聲性聾等。

聽神經(jīng)瘤單側(cè)聽力下降伴高頻耳鳴首先應(yīng)排除聽神經(jīng)瘤，可先做ABR進(jìn)行篩查，MRI可明確診斷。

梅尼埃病反復(fù)發(fā)生的眩暈伴有波動性聽力下降、耳鳴、耳悶脹感。初期以低中頻下降為主。

分泌性中耳炎有鼻、鼻咽部急慢性病變史，如感冒、慢性鼻竇炎、腺樣體肥大、變應(yīng)性鼻炎等。鼓膜檢查可見潮紅、氣泡等改變。聲導(dǎo)抗提示鼓室負(fù)壓改變等可明確診斷。

大前庭水管綜合征每當(dāng)感冒或頭部外傷后出現(xiàn)雙側(cè)聽力下降。顳骨CT可明確診斷。

治療

一般處理

放松休息，如果患者失眠或感到焦慮、抑郁，可以適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜、抗焦慮、抗抑郁藥物。避免過度緊張、疲勞、情緒波動、生活不規(guī)律等誘因，減少高聲刺激。

分型治療推薦方案

1.低頻下降型。①由于可能存在膜迷路積水，^殳需要限鹽，輸液量不宜過大，最好不用生理鹽水。②平均聽力損失<30dBHL者，自愈率較高，可口服給藥，包括糖皮質(zhì)激素、甲磺酸倍他司汀。聽力損失大≥30dB者，可采用銀杏葉提取物+糖皮質(zhì)激素靜脈給藥。

2.高頻下降型。①改善微循環(huán)藥物（如銀杏葉提取物等）+糖皮質(zhì)激素。②離子通道阻滯劑（如利多卡因）對丁減輕高調(diào)耳鳴效果較好。③可考慮使用營養(yǎng)神經(jīng)類藥物（如甲鉆胺等）。

3.全頻聽力下降者（包括平坦下降型和全聾型）。①降低纖維蛋白原藥物（如巴曲酶）。②糖皮質(zhì)激素。③改善內(nèi)耳微循環(huán)藥物（如銀杏葉提取物等）。建議盡早聯(lián)合用藥治療。

預(yù)后

①低頻下降型可能由膜迷路積水引起，預(yù)后較好;全聾型發(fā)病機(jī)制可能與內(nèi)耳血管栓塞或血栓形成有關(guān)，預(yù)后最差。高頻下降型可能與毛細(xì)胞損傷有關(guān)，預(yù)后較差。平坦下降型可能的發(fā)病機(jī)制是內(nèi)耳血管痙攣，預(yù)后較差。②聽力損失的程度越重，預(yù)后越差。③開始治療的時間越早，預(yù)后越好。④復(fù)發(fā)主要出現(xiàn)在低頻下降型。⑤伴有眩暈的全聾型患者預(yù)后不佳。

治療后注意事項(xiàng)①應(yīng)注意放松休息，避免過度勞累，避免精神緊張和情緒波動。②盡量減少高聲刺激。③如果聽力恢復(fù)不佳，需要佩戴助聽器，最好在聽力穩(wěn)定在3個月以后。④如果聽力再次出現(xiàn)下降，盡快就診。⑤定期復(fù)查聽力。B703C717-737A-47F2-89F2-7EAB0D1E698D