于靜，褚兆珍，柴利娟，喬國勇，史計月，劉利

骨質(zhì)疏松是我國中老年人群較為常見的一類疾病，其原因為我國常規(guī)飲食結(jié)構(gòu)中缺乏鈣離子以及優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)的補(bǔ)充，同時老年人戶外活動時間不足，再加上遺傳因素的影響等，老年人群骨質(zhì)疏松患病率維持在較高的水平（23%）［1-3］。目前，我國人口老齡化程度逐漸加重，骨質(zhì)疏松造成的健康問題以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)十分嚴(yán)重［4-5］。罹患骨質(zhì)疏松的老年患者發(fā)生骨折的風(fēng)險明顯增高，有學(xué)者預(yù)計至21世紀(jì)中葉，全球每年因骨質(zhì)疏松誘發(fā)骨折的老年患者數(shù)量將超過600萬人次［6］。髖骨以及股骨等下肢骨折是骨質(zhì)疏松引發(fā)的骨折中較為常見的類型，作為比較典型的脆性骨折，其也被普遍認(rèn)為是骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的最嚴(yán)重的骨折類型，而且初次發(fā)生骨折后出現(xiàn)復(fù)發(fā)性骨折的風(fēng)險也相當(dāng)高。有研究認(rèn)為，骨折易復(fù)發(fā)的原因之一是患者的營養(yǎng)水平較差；老年人隨著年齡增長，牙齒咀嚼能力、消化液分泌能力以及營養(yǎng)吸收和利用的能力均會出現(xiàn)明顯的降低，營養(yǎng)不均衡成為十分普遍的現(xiàn)象，我國老年人群中營養(yǎng)不良的比例已經(jīng)超過30%［7-8］。針對發(fā)生下肢骨折的老年患者，使用科學(xué)的營養(yǎng)評估以及采用相應(yīng)的干預(yù)措施，在理論上可以協(xié)助患者更好地完成康復(fù)，提升身體素質(zhì)，降低再次骨折的風(fēng)險。微型營養(yǎng)評分法（Mini-Nutritional Assessment，MNA）是目前被普遍接受的一種人體營養(yǎng)狀態(tài)評估方法［9］，本研究以住院治療的老年下肢骨折患者作為研究對象，分析基于MNA的干預(yù)措施對其營養(yǎng)狀況的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性收集2019年4月至2021年4月河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院收治的接受基于MNA的干預(yù)措施的老年下肢骨折患者43例為觀察組，依據(jù)1∶1原則選擇同期于本院接受常規(guī)護(hù)理方案的老年下肢骨折患者43例為對照組。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）診斷為下肢骨骨折后接受住院治療；（2）年齡＞60歲，入院時判定為存在營養(yǎng)不良的風(fēng)險或營養(yǎng)不良（MNA評分＜24.0分）；（3）患者本人以及家屬同意接受本研究的干預(yù)計劃，簽署關(guān)于治療的知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對研究中使用的藥物或器材等過敏者；（2）長期服用影響骨代謝藥物者；（3）合并肝腎功能異?；蚱渌麌?yán)重內(nèi)科疾病，身體狀態(tài)較差，不適宜接受本研究所提供的干預(yù)方法者；（4）伴有精神障礙或認(rèn)知障礙，無法正常交流溝通者。本研究已由河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理號：2018No.02）。兩組患者年齡、性別、BMI、MNA評分、骨折部位、住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 干預(yù)方法 兩組患者均接受硬膜外麻醉聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下的下肢骨折內(nèi)固定手術(shù)治療。對照組患者給予常規(guī)護(hù)理方案：遵循醫(yī)院科室的護(hù)理工作分工模式，遵醫(yī)囑給予患者常規(guī)的生活護(hù)理以及心理護(hù)理，定期測量患者的生命體征、靜脈輸液、采集血液樣本、吸氧等。在出現(xiàn)緊急情況時進(jìn)行搶救處置。預(yù)防住院期間出現(xiàn)常見并發(fā)癥，出院時做好患者的健康指導(dǎo)工作。

觀察組患者在對照組基礎(chǔ)上給予基于MNA的干預(yù)措施：MNA包括4大類18個子類項目，分別為人體測量指標(biāo)（BMI、近3個月體質(zhì)量變化、上臂肌圍、腓腸肌圍）、整體評估（住院或療養(yǎng)院、每天服藥＞3種、近3個月有急性疾病、活動能力、神經(jīng)精神疾病、褥瘡或皮膚潰爛）、飲食評估（每天用餐次數(shù)、蛋白質(zhì)攝入、每天食用果蔬≥2次、近3個月有無食欲減退或消化不良引起進(jìn)食減少、每天飲水量、進(jìn)食自理能力）、主觀評估（自我評估、他人評估）。各子類項目的得分為0、0.5、1.0、2.0、3.0分（依據(jù)條目的選項不同賦予不同的分?jǐn)?shù)）。MNA評分≥24.0分為營養(yǎng)正常，MNA評分17.0～23.9分為潛在營養(yǎng)不良，MNA評分＜17.0分為營養(yǎng)不良［10］。潛在營養(yǎng)不良患者和營養(yǎng)不良患者均為存在營養(yǎng)異常。（1）營養(yǎng)認(rèn)知宣教：告知患者目前自身的營養(yǎng)狀況（以MNA評分結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)）以及可能帶來的相應(yīng)結(jié)果，督促患者提升日常生活中的營養(yǎng)狀況自我管理能力。在患者入院時、術(shù)后3 d、術(shù)后7 d、出院前至少完成4次完整的告知以及宣教，每次交流時間≥20 min。（2）飲食結(jié)構(gòu)調(diào)整：對于營養(yǎng)正常的患者，要求其住院期間熱量攝入≥6 200 kJ/d，但不宜超過8 400 kJ/d。每日至少進(jìn)食一次肉類或奶類食物，保證每日攝入蛋白質(zhì)≥1.5 g/kg。每日至少食用1個雞蛋，并注意恢復(fù)期間鈣質(zhì)的補(bǔ)充（≥500 mg/d）和各類微量元素的攝入。骨折后初期階段，注意提升豆類、果汁等蛋白質(zhì)豐富且易吸收的食物，若患者血清白蛋白水平＜28 g/L，則需增加腸內(nèi)營養(yǎng)液；恢復(fù)期間，飲食結(jié)構(gòu)中適當(dāng)提升含有膠原蛋白、鋅、鐵、錳元素的食物，鼓勵患者多食用維生素含量豐富的水果。存在營養(yǎng)異常者，則在營養(yǎng)正常個體各類營養(yǎng)素攝入水平基礎(chǔ)上，提升15%～20%（依據(jù)患者的個體情況計算）。兩組的干預(yù)時間均從患者入院至出院。

1.3 觀察指標(biāo) （1）對比兩組患者入院時和出院時營養(yǎng)指標(biāo)（前白蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、白蛋白水平）。采集患者晨起空腹肘靜脈血5 ml，以3 000 r/min離心10 min（離心半徑3 cm ），采用日立AH6700全自動生化分析儀利用免疫比濁法檢測前白蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、白蛋白水平。試劑盒均購自上海晶美生物工程科技有限公司。各項指標(biāo)的參考范圍如下：前白蛋白為170～420 mg/L，血紅蛋白為120～160 g/L，轉(zhuǎn)鐵蛋白為1.80～3.80 g/L，白蛋白為35～55 g/L。（2）對比兩組患者術(shù)后切口愈合情況，包括切口愈合時間、切口干燥時間及切口皮膚壞死情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料呈正態(tài)分布，以（±s）表示，兩組間比較采用成組t檢驗，同組入院時與出院時比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入院時和出院時營養(yǎng)指標(biāo)比較 入院時兩組患者前白蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、白蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；出院時兩組患者前白蛋白、血紅蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、白蛋白水平分別高于本組入院時，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者入院時和出院時營養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of nutritional indicators between the two groups at admission and discharge

表2 兩組患者入院時和出院時營養(yǎng)指標(biāo)比較（±s）Table 2 Comparison of nutritional indicators between the two groups at admission and discharge

注：a表示與本組入院時比較，P＜0.05

組別 例數(shù) 前白蛋白（mg/L） 血紅蛋白（g/L） 轉(zhuǎn)鐵蛋白（g/L） 白蛋白（g/L）入院時 出院時 入院時 出院時 入院時 出院時 入院時 出院時對照組 43 282±43 309±37a 88±10 93±14a 1.95±0.21 2.62±0.31a 29±4 35±4a觀察組 43 279±42 355±45a 89±12 99±11a 1.96±0.23 2.94±0.45a 28±4 42±5a t值 0.351 -5.082 -0.356 -2.402 -0.343 -3.850 0.588 -6.016 P值 0.726 ＜0.001 0.723 0.019 0.733 ＜0.001 0.558 ＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后切口愈合情況 觀察組患者術(shù)后切口愈合時間、切口干燥時間短于對照組，術(shù)后切口皮膚壞死所占比例低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術(shù)后切口愈合情況比較Table 3 Comparison of postoperative wound healing between the two groups

3 討論

在因骨質(zhì)疏松住院治療的老年人群中，超過半數(shù)患者存在不同程度的營養(yǎng)不良，這種情況的出現(xiàn)與機(jī)體功能衰退、不良飲食習(xí)慣等密切相關(guān)［11］。蛋白質(zhì)以及熱量攝入不足被認(rèn)為是導(dǎo)致骨折的主要原因，人體肌肉體積的下降以及收縮力量的降低會導(dǎo)致跌倒的風(fēng)險增高，骨量降低使骨骼抗壓能力下降。老年骨折患者罹患營養(yǎng)不良的原因眾多，總體上可以分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩類。其中原發(fā)性的原因占據(jù)較大比例，主要有營養(yǎng)物質(zhì)攝入相對以及絕對不足，器官功能退化導(dǎo)致的營養(yǎng)素吸收欠佳。若老年骨折患者同時存在營養(yǎng)不良，則直接影響其康復(fù)效果，甚至提高殘疾的風(fēng)險［12］。本研究中，患者入院時MNA評分顯示，均存在潛在營養(yǎng)不良或營養(yǎng)不良。骨折以及營養(yǎng)狀況之間互為因果，在骨折患者的治療過程中，適當(dāng)給予營養(yǎng)強(qiáng)化以及補(bǔ)充，有利于患者術(shù)后恢復(fù)［13］。

目前，用于人體營養(yǎng)狀況篩查的方法以及指標(biāo)較多，如較常使用的成年人主觀全面評定法、適用于中青年人群的營養(yǎng)不良風(fēng)險篩查2002法以及適用于老年人群的MNA，但仍缺乏統(tǒng)一的“金標(biāo)準(zhǔn)”。MNA是國外學(xué)者在1996年提出并創(chuàng)建的，其具有快捷、便利、花費(fèi)低、指標(biāo)穩(wěn)定等優(yōu)勢［14］。研究表明，MNA評分與傳統(tǒng)營養(yǎng)學(xué)評價指標(biāo)如上臂圍、腰圍、臀圍等呈正相關(guān)［15-16］。MNA評分有助于護(hù)理人員較為精確地對老年患者的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評估，同時由于該評分評估便捷，也便于對患者營養(yǎng)改善情況進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測［17］。本研究中，對觀察組患者住院期間所需要的各類重要營養(yǎng)素均進(jìn)行了細(xì)致的規(guī)定，這對于患者術(shù)后恢復(fù)以及營養(yǎng)狀態(tài)改善具有關(guān)鍵作用。

本研究結(jié)果顯示，與入院時相比，患者出院時營養(yǎng)指標(biāo)均有所好轉(zhuǎn)，且觀察組改善程度優(yōu)于對照組。觀察組所執(zhí)行的營養(yǎng)強(qiáng)化方案更加具有針對性，同時也更加強(qiáng)調(diào)患者以及家屬意識方面的改變，這在保證各類營養(yǎng)素攝入要求的基礎(chǔ)上，也提升了患者的營養(yǎng)意識以及治療的依從性。在觀察組的干預(yù)過程中，患者通過與醫(yī)務(wù)人員的溝通，可以獲得更多的營養(yǎng)學(xué)知識，更加深刻地意識到營養(yǎng)狀況對于維持健康的重要性。患者在住院過程中也養(yǎng)成了較為良好的飲食習(xí)慣，對于切口愈合具有良好的促進(jìn)效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者切口愈合時間、切口干燥時間短于對照組，切口皮膚壞死所占比例低于對照組。研究表明，MNA干預(yù)組患者上臂肌圍、小腿周徑、營養(yǎng)認(rèn)知率升高程度高于對照組，而愈合時間短于對照組［18］。良好而充足的營養(yǎng)素是患者骨折部位細(xì)胞增殖、組織修復(fù)的基礎(chǔ)，同時也可以降低各類術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險。

綜上所述，針對住院治療的老年下肢骨折患者，住院期間行基于MNA評分的干預(yù)措施，有利于改善患者營養(yǎng)狀況，促進(jìn)切口愈合。本研究不足之處在于，僅對下肢骨折術(shù)后早期營養(yǎng)指標(biāo)及切口愈合方面進(jìn)行了評估，對于遠(yuǎn)期營養(yǎng)狀況甚至肢體功能恢復(fù)情況未進(jìn)行隨訪，待后期增加樣本量、延長隨訪時間進(jìn)行深入探討。

作者貢獻(xiàn)：于靜進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計，論文撰寫；褚兆珍進(jìn)行研究的實施與可行性分析、論文修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)、監(jiān)督管理；于靜、褚兆珍、柴利娟、喬國勇進(jìn)行資料收集、整理；褚兆珍、柴利娟、喬國勇、史計月、劉利進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理。

本文無利益沖突。