唐 敏，楊士睿，徐寶增，李文華，雷玉琳

0引言

雙眼為了能夠清晰持久的注視目標(biāo)，需要眼睛調(diào)節(jié)和集合的聯(lián)動(dòng)效應(yīng)來(lái)發(fā)揮作用。調(diào)節(jié)性集合與調(diào)節(jié)的比值(accommodation convergence to accommodation ratio, AC/A)能夠用來(lái)表示這兩者之間的關(guān)系。Morgan等報(bào)告AC/A的正常范圍是3～5[1]，是目前公認(rèn)的用于診斷視功能異常的標(biāo)準(zhǔn)范圍。隨著臨床檢測(cè)方法不斷完善，許多研究發(fā)現(xiàn)，同一測(cè)試者由于使用檢查方法的不同，測(cè)得的數(shù)值存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[2-4]。因此在臨床檢查過(guò)程中，不能僅靠單一的方法做出判斷。目前關(guān)于AC/A值的研究還比較少，本研究通過(guò)最常用的臨床方法：梯度法和計(jì)算法，回顧分析這兩種方法測(cè)得的AC/A在不同眼位中的差異，希望能夠?yàn)檠垡暪馊藛T在臨床工作中提供更加準(zhǔn)確的選擇。

1對(duì)象和方法

1.1對(duì)象回顧性研究。收集2020-12/2021-10于我院就診的近視患者127例。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～25歲；屈光參差<1D。排除眼部有其他器質(zhì)性病變、顯性斜視和弱視的患者?；颊呔炇鹬橥鈺?，本研究通過(guò)濟(jì)南明水眼科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查。

1.2方法

1.2.1一般檢查檢查眼前節(jié)、眼底、眼球運(yùn)動(dòng)，主客觀驗(yàn)光檢查。

1.2.2視功能檢查使用綜合驗(yàn)光儀，在被檢者屈光不正完全矯正的基礎(chǔ)上進(jìn)行檢查：(1)Worth四點(diǎn)，利用綜合驗(yàn)光儀上的紅綠分視法；(2)立體視檢查，隨機(jī)點(diǎn)立體視銳度檢查；(3)隱斜眼位，Von Graefe法測(cè)量聯(lián)合遮蓋-去遮蓋，遮蓋時(shí)間3～5s，測(cè)量近距40cm和遠(yuǎn)距5m處的水平隱斜量；(4)計(jì)算法AC/A，公式=PD+(Δ近距-Δ遠(yuǎn)距)/D,PD代表瞳距(電腦驗(yàn)光儀測(cè)量),單位cm;D代表看近40cm時(shí)需要的調(diào)節(jié)量2.5D,外隱斜用”-”表示,內(nèi)隱斜用”+”表示。梯度法AC/A，在近距40cm處測(cè)得隱斜眼位Δ1,+1.00D鏡片放松調(diào)節(jié)測(cè)得隱斜眼位Δ2,比較兩者隱斜的變化量，公式=(Δ2-Δ1)/1，得到梯度法AC/A；(5)正負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)，球鏡法；(6)調(diào)節(jié)反應(yīng)BCC，用融合交叉柱鏡測(cè)量；(7)集合近點(diǎn)NPC，移近法；(8)單眼調(diào)節(jié)幅度AMP，移近法。

1.2.3診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)近距隱斜分組：參考《雙眼視覺(jué)學(xué)》[5]，正視組隱斜度范圍-6△～+1△(BI表示為“-”，BO表示為“+”)，<-6△為外隱斜組，>+1△為內(nèi)隱斜組。

2結(jié)果

2.1人群基本特征納入近視患者127例。其中男73例，女54例，年齡20.58±2.28歲，等效球鏡度-5.09±1.86D，視力(LogMAR)0.00±0.01。遠(yuǎn)距5m的隱斜度為0.00△(-1.00△,1.00△)，近距40cm的隱斜度為-4.00△(-8.00△,-2.00△)。PD為6.30±0.30cm。計(jì)算法AC/A為4.61±1.59,梯度法AC/A為3.34±1.01，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，計(jì)算法AC/A的值大于梯度法AC/A。

2.2計(jì)算法和梯度法AC/A兩種方法在相同眼位中的比較內(nèi)隱斜組38例，正視組48例，外隱斜組41例。對(duì)相同眼位組中的兩種檢查方法比較發(fā)現(xiàn)，外隱斜組的計(jì)算法和梯度法AC/A比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=0.51，P=0.61)；內(nèi)隱斜組和正視組兩種方法比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=10.55，P<0.01；t=9.87，P<0.01)，計(jì)算法均大于梯度法AC/A，見(jiàn)表1。

2.3同一種方法測(cè)得的AC/A在不同眼位中的比較計(jì)算法AC/A在不同眼位組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=111.41,P<0.01)，內(nèi)隱斜組AC/A值最高且高于標(biāo)準(zhǔn)范圍，外隱斜組最低。梯度法AC/A在不同眼位組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=12.08,P<0.01)，內(nèi)隱斜組AC/A值最高，但在標(biāo)準(zhǔn)范圍內(nèi)，外隱斜組最低，見(jiàn)表1，圖1。

表1 計(jì)算法與梯度法在不同眼位中測(cè)量AC/A的比較

圖1 不同眼位計(jì)算法AC/A和梯度法AC/A的比較。

2.4各隱斜組遠(yuǎn)距和近距及近遠(yuǎn)距隱斜差與瞳距PD的比較近、遠(yuǎn)距隱斜度各眼位組比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。近遠(yuǎn)距隱斜差在各眼位組中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=41.56,P<0.01),外隱斜組隱斜差最大，內(nèi)隱斜組隱斜差最小。瞳距、等效球鏡度在各眼位組中差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.55、0.14)，見(jiàn)表2。

表2 不同眼位組中近遠(yuǎn)距隱斜度比較

3討論

人眼為了能夠清晰持久地看清物體，需要調(diào)節(jié)和集合的協(xié)調(diào)作用來(lái)維持雙眼單視。瞳孔縮小、調(diào)節(jié)和集合的視近三聯(lián)動(dòng)反映了調(diào)節(jié)和集合的關(guān)系，在看近時(shí)眼睛動(dòng)用調(diào)節(jié)看清目標(biāo)，集合使清晰的物像成像在視網(wǎng)膜對(duì)應(yīng)點(diǎn)上。AC/A指每單位調(diào)節(jié)引起的調(diào)節(jié)性集合和調(diào)節(jié)的比值，是目前最常用的反映兩者關(guān)系的數(shù)值，常用于斜視病因和類型的確定、雙眼視功能異常的分析和近視發(fā)生發(fā)展的預(yù)測(cè)等[6-9]。

AC/A的測(cè)量方法包括刺激性和反應(yīng)性，因景深和焦深的存在，調(diào)節(jié)反應(yīng)量常小于調(diào)節(jié)刺激量，但受檢查儀器的限制，臨床工作中通常只檢查刺激性AC/A。計(jì)算法和梯度法是兩種最常用的刺激性AC/A的檢查方法。計(jì)算法AC/A又叫隱斜法，運(yùn)用遠(yuǎn)距注視到近距注視的隱斜變化量來(lái)表示，只需要遠(yuǎn)近距隱斜眼位和瞳距即可。梯度法AC/A通過(guò)附加正鏡片或負(fù)鏡片改變調(diào)節(jié)刺激引起調(diào)節(jié)性集合的改變而測(cè)得的。Jackson等[10]的研究發(fā)現(xiàn)無(wú)論是通過(guò)刺激還是放松調(diào)節(jié)的方法測(cè)得的梯度法AC/A都比計(jì)算法AC/A的值低。崔鵬云等[11]對(duì)57名大學(xué)生采用隱斜法和40cm梯度法+1.00D測(cè)量AC/A的均值分別是6.12、3.38，其中梯度法+1.00D與本研究梯度法+1.00D獲得的平均值3.34結(jié)果相似，而本研究得到的計(jì)算法AC/A均值為4.61，更接近標(biāo)準(zhǔn)值。我們推測(cè)這可能是由于Von Graefe法聯(lián)合遮蓋去遮蓋測(cè)量隱斜度時(shí)，遮蓋時(shí)間不一致導(dǎo)致的，本研究遮蓋時(shí)間約3～5s，相較于其他研究的1～2s，遮蓋時(shí)間更長(zhǎng)，能夠充分打破雙眼企圖融像機(jī)制，隱斜度趨向外偏，因此AC/A值較其他研究偏低[12-13]。集合包括張力性集合、調(diào)節(jié)性集合、近感知性集合和融像性集合，棱鏡分離聯(lián)合遮蓋打破了融像性集合的參與，視標(biāo)由5m處移至近距40cm處誘發(fā)近感知性集合參與[14-15]。梯度法在檢查過(guò)程中距離不發(fā)生改變，近感知性集合不變。因此，計(jì)算法AC/A普遍大于梯度法AC/A可能是因?yàn)榻兄缘募蠀⑴c導(dǎo)致的。

本研究發(fā)現(xiàn)計(jì)算法AC/A隨著隱斜度向外偏斜的增加呈現(xiàn)降低趨勢(shì)，內(nèi)隱斜組的計(jì)算法AC/A值最大，外隱斜組計(jì)算法AC/A值最小，雖然梯度法AC/A也隨向外偏斜的隱斜度增大而降低，但各組之間的變化較計(jì)算法波動(dòng)小。而且通過(guò)對(duì)不同眼位組中計(jì)算法和梯度法AC/A的比較發(fā)現(xiàn)，內(nèi)隱斜和正視組中的計(jì)算法AC/A要大于梯度法AC/A。因?yàn)橛?jì)算法AC/A是由近遠(yuǎn)距隱斜、集合需求和瞳距共同決定的，集合需求相同，不同眼位組瞳距無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，近遠(yuǎn)距隱斜差在內(nèi)隱斜中正值更大負(fù)值更小可能是造成計(jì)算法AC/A偏高的原因，在外隱斜中負(fù)值更大正值更小，AC/A偏低。von Noorden等[16]在24例近遠(yuǎn)距隱斜差大于10△的內(nèi)斜視患者研究中發(fā)現(xiàn)，計(jì)算法AC/A偏高，而梯度法正常。Havertape等[17]認(rèn)為近距斜視度大于遠(yuǎn)距可能是因?yàn)樵趦?nèi)斜患者中近距張力性集合增加導(dǎo)致的。Wright發(fā)現(xiàn)散開(kāi)過(guò)度型的間歇性外斜視近遠(yuǎn)斜視度差別的原因可能是高AC/A或者近感知性集合增加導(dǎo)致[18]。但上述研究均未涉及對(duì)不同眼位近遠(yuǎn)斜視差的比較，我們推測(cè)不同眼位中的近遠(yuǎn)隱斜差異除調(diào)節(jié)性集合影響外，可能是由于近距張力性集合改變或者近感知性集合不同引起的。本研究中內(nèi)隱斜組的梯度法AC/A的值沒(méi)有明顯偏高，因此對(duì)于近距表現(xiàn)為內(nèi)隱斜的患者來(lái)說(shuō)，高的計(jì)算法AC/A值可能會(huì)使他們被錯(cuò)誤地診斷為集合過(guò)度[19]。對(duì)于近距梯度法AC/A來(lái)說(shuō)，由于注視視標(biāo)的距離不發(fā)生改變，近感知性集合和張力性集合不發(fā)生改變，只有調(diào)節(jié)性集合發(fā)生變化，且附加正鏡使調(diào)節(jié)放松，調(diào)節(jié)滯后量減少，調(diào)節(jié)反應(yīng)更加準(zhǔn)確[20]。

總之，梯度法AC/A與計(jì)算法AC/A相比更加準(zhǔn)確，尤其是對(duì)內(nèi)隱斜和正視的患者來(lái)說(shuō)，在臨床檢查過(guò)程中更推薦使用梯度法測(cè)量AC/A。本研究的局限性：僅比較了兩種常用的方法，在未來(lái)的研究可以涉及更多臨床方法，如同視機(jī)法、遠(yuǎn)距梯度法及附加不同鏡片梯度法與計(jì)算法AC/A的比較，來(lái)探究各方法在不同眼位中的差異。