仇雪梅，范彩媚 ，梁 瀛 ，鈔雪林 ，臧苗苗 ，曾璐瑤 ，王麗君，易 澄 ，李漢林

0引言

青光眼目前沒有有效的治療方法，治療重點是防止其進展。因此，青光眼被認為是需要終生治療的慢性疾病。眾所周知，慢性疾病與諸如抑郁和焦慮等心理障礙有關(guān)，導致的慢性失眠不僅會引起各種并發(fā)癥，還嚴重影響患者生活質(zhì)量。研究表明，心理因素在青光眼的起病、診斷、病情進展、治療過程中均扮演著一定角色[1-3]。既往研究只分析了關(guān)于POAG與失眠、焦慮及抑郁的相關(guān)性研究[4]，本研究選用焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale, SAS)、抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale, SDS)和匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI)[5]比較不同青光眼患者的焦慮、抑郁和睡眠障礙狀況是否存在差異，為臨床治療青光眼患者過程中判斷是否進行必要的心理干預提供幫助。

1對象和方法

1.1對象回顧性臨床研究。選取2019-06/2020-12期間在我院眼科確診的原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma, PACG)患者30例、原發(fā)性開角型青光眼(primary open angle glaucoma, POAG)患者30例。納入標準：符合PACG和POAG的診斷標準[6]的患者納入研究。排除標準：(1)精神疾病和酒精成癮史或可能影響其心理健康的任何吸毒史；(2)嚴重的精神或認知障礙或與其他嚴重的軀體疾病相關(guān)史；(3)懷孕或哺乳期女性；(4)其他急性/慢性眼病史；(5)可疑青光眼或視神經(jīng)病變以外的任何其他病史青光眼患者；(6)在2mo內(nèi)進行過眼內(nèi)手術(shù)患者。所有研究對象自愿提交量表。將同期來自南昌大學第一附屬醫(yī)院體檢部的30名健康成年人設(shè)為對照組。對照組排除精神障礙史及青光眼或高眼壓家族史。本研究通過醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有研究對象自愿接受心理量表測試并簽署知情同意書。

1.2方法在醫(yī)院心理科醫(yī)生的指導下，選擇3種國內(nèi)外廣泛使用的自評量表：SAS、SDS、PSQI。在進行問卷調(diào)查之前，先向參與者說明評估的目的、內(nèi)容、時間要求以及記錄方法等要求，被測試者獨立完成問卷。文盲為不能讀書識字的人，即傳統(tǒng)意義上的老文盲，先由指導者以不帶偏向性和暗示性的語言進行指導，再由被測試者獨立完成。完成時間分別限制在10min之內(nèi)。

2結(jié)果

2.1三組受試者一般資料比較三組受試者間年齡、性別、教育程度和婚姻狀況比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。PACG組和POAG組的青光眼病程比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組受試者一般資料比較

2.2三組受試者SAS和SDS及PSQI得分比較三組受試者SAS和SDS及PSQI得分比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，PACG組和POAG組SAS、SDS、PSQI得分均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，PACG組SAS、PSQI得分均高于POAG組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，但PACG與POAG組SDS得分比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.051)，見表2。

表2 三組受試者SAS和SDS及PSQI得分比較 分)

2.3三組受試者焦慮和抑郁及睡眠障礙陽性率比較將SAS≥45分、SDS≥50分、PSQI>7分作為臨界點，被認為存在焦慮、抑郁和睡眠障礙。三組受試者焦慮和抑郁及睡眠障礙陽性率比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。PACG組焦慮、抑郁和睡眠障礙陽性率均高于POAG組(P=0.008、0.009、0.010)和對照組(均P<0.01)，POAG組的焦慮、抑郁高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P=0.010、0.007)，但POAG組與對照組睡眠障礙陽性率比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.152)，見表3。

表3 三組受試者焦慮和抑郁及睡眠障礙陽性率比較 例(%)

2.4原發(fā)性青光眼患者SAS和SDS及PSQI評分相關(guān)分析

2.4.1PACG患者SAS和SDS及PSQI評分相關(guān)分析PACG患者SAS和SDS及PSQI評分間行Pearson相關(guān)分析，其中SDS與SAS評分正相關(guān)(r=0.533，P=0.002)，PSQI與SAS評分正相關(guān)(r=0.363，P=0.049)，SDS與PSQI評分正相關(guān)(r=0.365，P=0.047)，見圖1。

圖1 PACG患者SAS和SDS及PSQI評分相關(guān)分析 A:SAS與SDS評分相關(guān)性；B:SAS與PSQI評分相關(guān)性；C:SDS與PSQI相關(guān)性。

2.4.2POAG患者SAS和SDS及PSQI評分相關(guān)分析POAG患者SAS和SDS及PSQI評分間行Pearson相關(guān)分析，其中SDS與SAS評分正相關(guān)(r=0.431，P=0.017)，PSQI與SAS評分正相關(guān)(r=0.370，P=0.044)，而SDS與PSQI評分無相關(guān)性(r=0.113，P=0.551)，見圖2。

圖2 POAG患者SAS和SDS及PSQI評分相關(guān)分析 A:SAS與SDS評分相關(guān)性；B:SAS與PSQI評分相關(guān)性；C:SDS與PSQI相關(guān)性。

3討論

文獻中關(guān)于不同青光眼的心理狀態(tài)和睡眠質(zhì)量的研究很少，因此本項研究的目的是比較不同青光眼患者的焦慮、抑郁和失眠是否存在差異。在本研究中，原發(fā)性青光眼患者SAS、SDS、PSQI得分均明顯高于對照組，且焦慮抑郁和睡眠障礙在PACG患者中比POAG患者更普遍。這與謝成益等[7]和馬曉萍等[4]結(jié)果一致，POAG患者睡眠質(zhì)量、焦慮抑郁評分高于正常對照組，然而他們沒有對不同類型的青光眼進行單獨分析。Zhou等[8]研究比較不同青光眼患者的焦慮抑郁狀況，得出與PACG相比較，POAG患者焦慮和抑郁得分較低，這與本研究結(jié)果是一致的，但不同的地方在于，Zhou的研究結(jié)果是兩者差異無統(tǒng)計學意義，本研究結(jié)果是兩者差異有統(tǒng)計學意義。分析可能原因是因為問卷的不同，他們采用了醫(yī)院焦慮和抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS)，得分為0～21分，范圍較窄，SAS、SDS得分在20～80分之間，較小的范圍可能會削弱檢測的能力。Chin等[9]研究比較了不同青光眼的睡眠狀況，得出PACG患者比POAG患者或?qū)φ战M更有可能有較差的睡眠質(zhì)量，他們認為與正常對照組相比，POAG患者的睡眠質(zhì)量并不差。這與我們的結(jié)果不同，我們發(fā)現(xiàn)相對于對照組，PACG和POAG患者的睡眠質(zhì)量都較差。

本研究發(fā)現(xiàn)PACG和POAG患者睡眠障礙及焦慮、抑郁都較正常對照組高?？梢杂们喙庋刍颊叩膬?nèi)在光敏視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞(intrinsically photosensitive retinal ganglion cells, ipRGCs)損傷導致的光輸入減少來解釋。(1)青光眼造成ipRGCs的改變而影響晝夜節(jié)律從而產(chǎn)生睡眠障礙。人類與其他哺乳動物的眼球可以介導視覺和非視覺兩種視覺功能。經(jīng)典感光系統(tǒng)(由視椎和視桿細胞組成)，它們負責產(chǎn)生視覺的圖像形成視覺通路，該系統(tǒng)主要負責知覺物體顏色、大小、明暗,空間方位等視覺特征。非視覺通路是ipRGCs的神經(jīng)元把光信息帶給大腦的“晝夜節(jié)律的起搏器”視交叉上核(suprachiasmatic nucleus, SCN),完成晝夜節(jié)律的產(chǎn)生與調(diào)節(jié)等功能[10-11]。有一項動物實驗發(fā)現(xiàn)，急性和慢性的高眼壓都可以造成ipRGCs發(fā)生病理改變，導致其數(shù)量減少，且其減少的嚴重程度與視錐視桿細胞減少的嚴重程度是相似的[12-14]。在Drouyer等[12]的一項動物實驗中發(fā)現(xiàn)青光眼可造成實驗小鼠視網(wǎng)膜向腦投射纖維的全面性減少約50%～70%，這種減少在SCN中尤為嚴重。這些實驗結(jié)果提示，在青光眼患者中RGCs主要受到破壞，不僅會損害視錐細胞、視桿細胞，損傷形覺通路從而影響視覺，同時也會累及ipRGCs，影響非形覺通路，導致晝夜節(jié)律紊亂，從而產(chǎn)生睡眠障礙。(2)青光眼造成ipRGCs的改變從而影響心理因素產(chǎn)生情緒障礙。有研究通過神經(jīng)示蹤工具發(fā)現(xiàn)了大腦中一條特殊的“內(nèi)在光敏視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細胞—韁核邊緣背外側(cè)區(qū)—伏隔核”神經(jīng)環(huán)路[15]。他們推斷這一環(huán)路對情緒調(diào)控的過程可能就是夜晚藍光讓小鼠抑郁的原因，因此我們懷疑青光眼患者情緒障礙的發(fā)生可能由于ipRGCs的損傷，具體機制尚需要未來更多進一步研究；另外我們還發(fā)現(xiàn)PACG患者比POAG患者有更高的焦慮抑郁和失眠，有研究證明急性眼壓升高可導致整個視網(wǎng)膜缺血再灌注損傷(不僅包括神經(jīng)節(jié)細胞，還包括視錐細胞和視桿細胞)[16-17]。而慢性眼壓升高僅引起神經(jīng)節(jié)細胞凋亡和軸突丟失。我們推斷這可能是導致PACG患者ipRGCs的光輸入更低導致更高焦慮抑郁和失眠的原因。

我們的研究有其局限性：(1)問卷具有主觀性，未來可能需要一個更客觀的指標來檢測；(2)患者樣本量較小，來源也相對局限，這可能導致選擇偏差，未來須有大量多中心臨床研究；(3)本研究為橫斷面研究，研究結(jié)果只表明相關(guān)關(guān)系而不能闡述因果關(guān)系，未來需要具有更長隨訪時間的研究。

綜上所述，在臨床治療中，我們應該對于不同青光眼患者給予針對性的關(guān)注和有效的心理咨詢，從而有效提高患者的治療依從性，確保治療效果。此外，引起青光眼患者負面心理情緒的臨床原因紛繁復雜，還需要我們進一步深入研究。