李桂俠，楊揚

（中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院心理科，北京 100053）

失眠障礙是指雖然睡眠機會和環(huán)境是合適的，但仍然存在睡眠時間和（或）睡眠質量感到不滿意的情況，并引起相關的日間功能損害的一種主觀體驗。失眠障礙會降低患者的生活質量，影響工作和事業(yè)發(fā)展，甚至還會引發(fā)一些軀體和精神疾病，已是需要迫切解決的心身問題[1]。目前失眠障礙主要采取鎮(zhèn)靜催眠藥治療，然而催眠藥除了成癮性、殘留效應等問題外，部分長期服用的患者還會引起諸多相關身體和精神問題，長期危害令人擔憂[2-3]。美國睡眠醫(yī)學會推薦認知行為療法（CBT-I）為治療失眠癥的一線方法，但在中國應用存在治療局限和本土化等問題。此外國外的研究表明CBT-I治療失眠時，只有一半的患者能夠堅持CBT-I的治療建議，高達40%的患者過早地退出了治療[4-5]。

中醫(yī)心理在失眠癥治療方面具有潛在優(yōu)勢，有很多散在理論、方法和技術亟待總結、發(fā)展和驗證。本研究以滿足臨床需要和解決臨床常見問題為切入點，以治病求本為治療理念，以“勇者氣行則已，怯者則著而為病也”為治療理論，探索心膽氣虛型失眠癥對因治療的方法。在基于抑郁癥“膽主決斷”的臨床研究中證實了中醫(yī)膽量訓練對心膽氣虛型抑郁癥的改善作用[6]，本研究將采用中醫(yī)膽量訓練的方法治療心膽氣虛型失眠癥，驗證其臨床療效。

1 資料與方法

1.1 樣本量的計算 樣本量計算使用PASS15.0計算研究所需樣本量。以治療有效率為作研究的主要結局指標，查閱文獻[7]可知，中藥組的有效率為87.8%，西藥組的有效率為55.3%，采用test for two proportion，設定 α=0.5（雙側），統(tǒng)計檢驗效能 1-β=0.90，考慮失訪以及拒訪的情況20%計算，最終至少需要的中醫(yī)組和西醫(yī)組研究對象各為40例，總計至少納入80例研究對象。

1.2 對象 在2017年9月—2019年1月期間，于中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院心理科門診招募失眠障礙患者80例。由兩名經(jīng)驗豐富的精神科醫(yī)師對患者進行診斷和篩查。由獨立的統(tǒng)計人員采用SPSS22.0軟件得出隨機數(shù)字序列表，根據(jù)隨機序列表制成隨機卡，用不透明的信封密封，信封序號與卡片序號相同，交由一名獨立的研究人員保存。當患者簽署知情同意書后，研究人員按患者先后順序將信封交給醫(yī)生拆封處理，按信封內卡顯示的分組，將患者分至心理治療組和西藥治療組。為減少研究誤差，治療醫(yī)生不參與患者的評估以及后期數(shù)據(jù)的收集與統(tǒng)計。

診斷標準：符合中醫(yī)診斷標準（參照中華中醫(yī)藥學會發(fā)布，中國中醫(yī)藥出版社2008年出版的《中醫(yī)內科常見病診療指南中醫(yī)病證部分》）[8]、心膽氣虛證證候診斷標準（參考中醫(yī)臨床診療術語證候部分GB/T16751.2-1997）[9]和西醫(yī)診斷標準American Psychiatric Association出版社出版的《Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM-V-TR/美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第五版》）[10]。

入組標準：1）符合失眠中西醫(yī)診斷標準，符合心膽氣虛證證候診斷標準。2）PSQI得分大于7分。3）年齡18～70歲。4）文化程度為初中以上。5）無嚴重心、腦、肝、腎疾病及其他嚴重的軀體疾病。6）志愿參加，簽署知情同意書。

排除標準：1）言語交流障礙（根據(jù)初步訪談、職業(yè)及受教育程度等綜合判斷）。2）無法連續(xù)8次參加心理干預者。3）血常規(guī)、肝腎功能、心電圖及體格檢查有明顯異常者。4）失眠由精神心理疾病、酒精或藥物所致者。5）失眠由發(fā)作性睡病、與呼吸相關的和生物節(jié)律紊亂或其他軀體疾病所致者。6）妊娠及哺乳期婦女。本研究還排除了使用其他中西安眠藥物，排除了其他精神疾患和壓力控制等治療失眠方法干預。

1.3 研究設計 招募的患者根據(jù)納入排除標準，選擇自愿參加研究的患者為研究對象，向其介紹研究目的、程序、可能的不適感和危險性，并簽署知情同意書。隨機將80例患者分成膽量訓練干預組（簡稱心理組）40例和西藥對照組（簡稱西藥組）40例，心理組給予膽量訓練干預，西藥組予佐匹克隆治療，干預時間為8周；在治療0、8周進行匹茲堡睡眠質量指數(shù)（PSQI）、多導睡眠監(jiān)測（PSG）檢查，所有患者入組前后還需進行心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能檢查，將所有以上所得的數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。本研究在廣安門醫(yī)院進行，研究通過了中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院倫理委員會審查（2017-113-FY-02）。

1.4 干預方法 1）佐匹克隆片：對照組患者予佐匹克隆0.5～1片（每片7.5 mg），根據(jù)情況調整用量，于每晚睡前30 min服用；佐匹克隆片為本院睡眠門診常用的鎮(zhèn)靜催眠藥，屬于短效鎮(zhèn)靜催眠藥，具有不良反應少，依賴性及停藥反應和失眠反跳現(xiàn)象更低的優(yōu)點[11]。除了上述優(yōu)點，心膽氣虛型失眠癥患者，一般伴隨睡眠焦慮、睡眠恐懼、對失眠的擔心緊張程度較高，因此多以入睡困難為主，使用短效催眠藥更合適。

2）關鍵技術——中醫(yī)膽量訓練：心理組予中醫(yī)膽量訓練干預，每周1次，每次60 min，共8周。中醫(yī)膽量訓練秉承中醫(yī)心理學的基本思想，在入靜狀態(tài)下，采用習以平驚法、移精變氣法、情志相勝法、祝由法、言語開導法等療法，改善患者心膽虛怯狀態(tài)，進而治療失眠是對中醫(yī)傳統(tǒng)方法的繼承和創(chuàng)新發(fā)展。中醫(yī)膽量訓練主要是針對患者睡眠恐懼、人際恐懼、自然恐懼、沖突恐懼、莫名恐懼、適應力6個方面進行的干預。

主要操作介紹：①睡眠恐懼干預：失眠患者的睡眠恐懼主要源于患者的心膽氣虛狀態(tài)和膽怯的性格特點，然而未知可以導致恐懼和焦慮[12-13]，很多患者對什么是正常的睡眠并不了解[14-15]，首先對患者進行睡眠常識干預，患者對睡眠的科學思考和科學認識有助于其戰(zhàn)勝失眠的恐懼，即是中醫(yī)理論思勝恐的過程，需要對患者長期不良行為習慣進行矯正，進行針對睡眠這一問題決斷失常的認知和行為矯正，可以從癥狀上緩解患者睡眠恐懼，以及不合理的情緒和行為反應。這里借鑒西方認知行為治療方法并有所改良，不需要規(guī)范的睡眠日記及限制睡眠時間等，重點是將患者認為失眠會對身體造成傷害的關注，引入到對睡眠的認知改變和采取更合適的應對方式上來，這是對中醫(yī)理論移精變氣方法的發(fā)展，即將患者的注意力轉移，改變關注點。

②人際恐懼、自然恐懼和沖突恐懼干預：一般患者會提供以上3種類型恐懼的對象，采用習以平驚發(fā)展而來的低阻抗意念導入療法（TIP）意象式脫敏療法[16]進行干預，主要是在低阻抗狀態(tài)下，營造和想象出恐懼的對象，在想象狀態(tài)下帶著膽怯感做出虛擬的勇敢行為實踐，針對患者3種恐懼具體問題進行系統(tǒng)治療，更根本的治療是對患者過去的刺激事件進行重新評估，并在入靜虛擬狀態(tài)下進行缺失實踐的補充。

③莫名恐懼干預：莫名恐懼一般沒有明確的恐懼對象，而只是表現(xiàn)為緊張、擔心、心慌、出汗、頭痛等癥狀，治療主要采用肌肉緊張放松法、腹式呼吸法、音樂三線放松法、深化誘導入靜放松法等進行治療。放松方法也是中醫(yī)理論中移精變氣法的具體操作，放松過程可以將患者的注意力從心理上的焦慮、恐懼感轉移到可控的感受呼吸和身體部位的放松等方面上來。

④提高適應力：提高睡眠環(huán)境適應力，主要操作要點：使用常用的“睡眠刺激適應誘導語”；“刺激—驚醒—安靜—再入睡”誘導過程；提高生活工作適應力。此外就是對患者過去的刺激事件進行重新評估，并在催眠虛擬狀態(tài)下進行缺失實踐的補充。治療中一直會運用言語開導的方法，對患者進行鼓勵、說服、勸告，使其焦慮、恐懼得到緩解，改善睡眠。

1.5 評估指標 1）療效評價標準：采用臨床常用的PSQI進行評估，臨床療效以PSQI總分的減分率作為評價。PSQI用于評定患者近1個月的睡眠情況。由19個自評和5個他評條目構成，其中第19個自評條目和5個他評條目不參與計分。18個條目組成7個成份，每個成份按0～3等級計分，各成份得分總和為PSQI總分，總分范圍為0～21，得分越高，代表睡眠越差。該量表是目前評估失眠癥療效的重要量表[17-19]。減分率計算公式用（尼莫地平法）：[（治療前總積分-治療后總積分）÷治療前總積分]×100%。臨床痊愈：減分率≥75%；顯效：減分率＜75%且≥50%；好轉：減分率＜50%且≥25%；無效：減分率＜25%。參照1993年衛(wèi)生部制定并頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則》的臨床療效判斷標準，以減分率≥25為有效，減分率＜25%為無效。

2）客觀睡眠情況評估：分別于基線期、干預8周后對患者評價PSG，比較客觀治療的變化以及兩組差異。使用Embla多導睡眠設備，記錄患者的睡眠總時間（TST）、睡眠潛伏期（SOL）、睡眠效率（SE）、1 期睡眠（N1）、2 期睡眠（N2）、3 期睡眠（N3）、快速眼動睡眠期（REM）、覺醒次數(shù)（AI）數(shù)據(jù)。PSG能客觀地反映睡眠生理學參數(shù)，睡眠監(jiān)測環(huán)境需保持安靜、舒適，監(jiān)測時間為晚9∶30至次日晨6∶30。

3）安全性評價：入組前后檢查血、尿常規(guī)，肝腎功能，心電圖，評估治療的安全性。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料符合正態(tài)分布的方差齊性采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組間治療前后比較采用配對t檢驗，不符合正態(tài)分布的用中位數(shù)和四分位數(shù)間距[M（Q25，Q75）]表示，組間比較采用兩獨立樣本秩和檢驗，治療前后組內比較采用配對秩和檢驗，計數(shù)資料采用例數(shù)、構成比或率表示，組間比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本次研究共納入80例失眠障礙患者，心理治療組完成33例，脫落7例，脫落率17.5%，西藥治療組32例，脫落8例，脫落率為18.75%。72例患者中，男18 例，女 47 例，男女比例為 1∶2.61，年齡 21～62 歲，平均41.58歲，病程4～132個月，平均29.2個月，教育程度以大學為主。見表1。

2.1 人口學資料數(shù)據(jù)比較結果 對兩組年齡、性別、受教育程度、病程、婚姻狀況情況進行基線比較，兩組基線無統(tǒng)計學意義的差異（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 一般人口學資料的組間比較Tab.1 Comparison of general demographic data between groups

2.2 兩組PSQI數(shù)據(jù)基線、治療前后結果比較 PSQI基線水平比較兩組總分和各因子分無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。組間比較：兩組治療后在睡眠質量、睡眠效率、催眠藥物、日間功能、PSQI總分方面有差異（P<0.05），心理組優(yōu)于西藥組。組內比較：西藥組PSQI各個因子和總分都有統(tǒng)計學差異，心理組催眠藥物沒有差異，干預前后心理組都未使用安眠藥，心理組組內比較其他項目均有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。見表2。

表2 治療前后PSQI各因子得分及總分比較[M（Q25，Q75）]Tab.2 Comparison of scores and total scores of PSQI factors before and after treatment[M（Q25，Q75）]

2.3 兩組PSG數(shù)據(jù)基線、治療前后結果比較 PSG基線水平比較兩組總分和各因子分無統(tǒng)計學差異（P>0.05），具有可比性。組間比較：兩組治療后在1期睡眠比例（N1%）、快速動眼睡眠比例（REM%）、AI方面有統(tǒng)計學差異（P<0.05），且心理組的N1%小于西藥組，心理組的REM%大于西藥組，心理組的覺醒次數(shù)少于西藥組。

組內比較：心理組治療前后 TST、SOL、SE、N1%、N2%、N3%、REM%、AI有統(tǒng)計學差異（P<0.05）；西藥組 TST、SOL、SE、N2%、N3%、AI有統(tǒng)計學差異（P<0.05）。

從PSG結果可以看出心理組對心膽氣虛型失眠癥患者的睡眠結構有優(yōu)化作用，使患者的睡眠結構更接近正常人的睡眠結構，西藥組雖然也增加了睡眠時間，提高了睡眠效率，但是睡眠結構的優(yōu)化并不理想，而且增加了淺睡眠比例。見表3。

表3 治療前后PSG各項比較[M（Q25，Q75）]Tab.3 Comparison of PSG before and after treatment[M（Q25，Q75）]

2.4 兩組臨床療效比較 心理組的臨床療效優(yōu)西藥組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較Tab.4 Comparison of clinical efficacy of patients between two groups 例

3 討論

中醫(yī)膽量訓練秉承中醫(yī)心理學的基本思想，在入靜狀態(tài)下，采用習以平驚法、移精變氣法、情志相勝法、祝由法、言語開導法等療法，改善患者心膽虛怯狀態(tài)，進而治療失眠。根據(jù)斯皮爾曼的模型，失眠的過程受3種因素的調節(jié)：易感因素、誘發(fā)因素和持續(xù)因素[20]。失眠癥患者存在一定的性格偏度，現(xiàn)代睡眠醫(yī)學認為擔憂、思慮的心理既是失眠的易感因素，也是導致失眠持續(xù)存在的維持因素[21]。失眠癥患者往往是由于過分關注睡眠，并且對第2天的情況產(chǎn)生恐懼和顧慮的情緒而使病情惡化[22]，所有這些都會增加覺醒從而干擾睡眠[23-24]。心膽氣虛型失眠癥即是《中藏經(jīng)》記載的“惕惕無眠”，心虛膽怯則決斷失職，膽虛而怯的個體多優(yōu)柔寡斷，思慮善憂，遇事即會緊張、甚至憂愁不解，善驚易怯。膽氣不足而導致中府不守，謀慮決斷的能力不足，因此恐懼、惕惕不安，難以決斷，出現(xiàn)失眠。心膽氣虛患者具備擔憂、思慮心理特點，即現(xiàn)代睡眠醫(yī)學中易感因素和維持因素。

Kuriyama K等[25]2013年研究指出厭惡事件引起的恐懼伴失眠可以出現(xiàn)決斷失常、并進一步加重失眠，失眠體驗作為新的厭惡事件導致失眠產(chǎn)生和加重，如此惡性循環(huán)。恐懼使回憶變得模糊，更多周圍相關信息都可能被當成模糊記憶中的恐懼刺激而引起反應，恐懼刺激條件增多、恐懼被泛化。這種恐懼泛化與初始記憶編碼無關，恐懼、失眠導致的模糊回憶使患者難以區(qū)分哪些是有害刺激、哪些是無害刺激，以及哪些是新刺激、哪些是舊刺激，這里的恐懼感即是中醫(yī)理論的膽怯感，即中醫(yī)“膽主決斷”中“膽”的功能異常，難以區(qū)分傷害刺激和非傷害刺激、新刺激和舊刺激[26-27]，即中醫(yī)理論中的“決斷”異常，而決斷異常的根本原因是膽怯。Dibbets[28]的研究認為高水平的恐懼，可以增加對消極信息的搜索，產(chǎn)生消極的判斷。失眠患者在經(jīng)歷失眠這一厭惡刺激時，會變得擔心、恐懼失眠，影響了決斷的準確性，患者對與睡眠很多有關、無關的情況出現(xiàn)誤判，導致覺醒增加，使患者的失眠持續(xù)、并很可能加重。

“膽主決斷”與失眠關系密切?！澳懼鳑Q斷”，是指膽在情志活動過程中，具有對自己和外界事物進行判斷、作出反應的作用。明朝馬蒔在《黃帝內經(jīng)素問注證發(fā)微》中提到所有的情志活動都需要膽的決斷[29]。心雖然主宰神明和一切精神意識活動，但卻不能自決，需要借助膽來做出決斷。所謂決斷是決定和判斷，若膽虛而決斷失常，則精神意識活動都會出現(xiàn)問題。綜上，膽量訓練可能主要是通過改善患者膽怯狀態(tài)，增強患者內在心理“正氣”，促進患者的決斷功能恢復正常，即患者對外界事物的判斷更符合實際，達到“勇者氣行則已”，截斷了失眠，恐懼，恐懼又加重失眠，失眠進一步加重的循環(huán)，使睡眠向更加健康的方向發(fā)展。