張木馨 李麗英 何 森

目前，心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)是我國居民的主要死亡原因，近年來發(fā)生率呈上升趨勢，另外，CVD的診療在內(nèi)科疾病中較為復雜；因此，盡快培養(yǎng)出合格的CVD專業(yè)年輕醫(yī)師是社會的迫切需求[1,2]。目前，年輕醫(yī)師的培養(yǎng)主要通過住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(以下簡稱規(guī)培)，所有醫(yī)學畢業(yè)生均需進行3年的規(guī)培，并通過考核后才能正式進入相關專業(yè)的臨床工作，這是目前年輕醫(yī)師成長的必經(jīng)之路，也是國家培養(yǎng)臨床專業(yè)人才的重要內(nèi)容之一?，F(xiàn)階段，我國的規(guī)培主要是以二維的平面模式為主，采用傳統(tǒng)的單一講解與臨床病例帶教相結(jié)合的填鴨式教學，對規(guī)培醫(yī)師綜合靈活處理疾病的能力培養(yǎng)不夠重視；因此，為了培養(yǎng)合格的CVD專業(yè)年輕醫(yī)師，在現(xiàn)有規(guī)培制度的基礎上，合理的培訓方法顯得尤為重要[3]。

眾所周知，PDCA循環(huán)法是一種用于質(zhì)量管理的科學化的循環(huán)體系，主要包括：計劃P(plan)、實施D(do)、檢查C(check)以及處理A(action)4個方面的內(nèi)容[4, 5]。PDCA循環(huán)法主要是通過不斷循環(huán)前述4個方面，從而保證質(zhì)量持續(xù)改進，以使多種醫(yī)療工作不斷進步[6～8]。為提升心血管內(nèi)科規(guī)培醫(yī)師的專業(yè)素質(zhì)，本研究通過與傳統(tǒng)教學方法比較，探討PDCA循環(huán)法在提高心血管內(nèi)科規(guī)培醫(yī)師培訓質(zhì)量方面的意義。

一、對象與方法

1.研究對象:研究對象為2017～2018年在四川大學華西醫(yī)院心血管內(nèi)科進行住院醫(yī)師規(guī)培并在筆者科室醫(yī)療組輪轉(zhuǎn)的35名住院醫(yī)師，男性17人，平均年齡25.2±1.6歲，隨機將規(guī)培醫(yī)師分為研究組(PDCA循環(huán)法，18人)和對照組(傳統(tǒng)教學法，17人)。研究組和對照組在年齡及性別等方面比較，差異無統(tǒng)計學意義；兩組醫(yī)師多為本科學歷(少數(shù)為研究生學歷)，學歷構(gòu)成比比較差異無統(tǒng)計學意義；所有醫(yī)師在心血管內(nèi)科規(guī)培時間均為2 個月。

2.培訓方法：由于在PDCA循環(huán)法指導下的質(zhì)量改進是一個持續(xù)性過程，而規(guī)培醫(yī)師在筆者科室輪轉(zhuǎn)時間為2個月，因此，對研究組進行了兩個PDCA循環(huán)(每個循環(huán)為期1個月)，并進行了兩次考核，同期對照組也進行了相應考核。

(1)基于PDCA循環(huán)法的研究組：①制定計劃(P)：P是該循環(huán)法的起始階段，本階段以明確規(guī)培醫(yī)師的基礎情況并制定培訓方案為主要目標。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)規(guī)培醫(yī)師主要存在以下幾點問題：理論知識不扎實，尤其是對于心電圖識別及心臟聽診等方面；理論知識不能與臨床實踐相結(jié)合，導致病例分析能力弱；不注重臨床技能操作培訓，特別是心包穿刺術；不明確自身培訓的目標及要求；不注重臨床科研能力培養(yǎng)。針對調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題制定明確的解決方案，主要包括：根據(jù)本科室患者疾病的特點制定學習目標和計劃：每1～2周組織1次CVD規(guī)范化診療及心血管基本技能的講座，包括冠心病、高血壓、心力衰竭、心律失常、瓣膜病、心電圖識別、心肺復蘇術及心包穿刺術等；每1～2周1 次新知識講座，涉及心血管指南和發(fā)展前沿等；每1～2周組織1次全科病例討論會；不定期進行臨床科研能力的培訓講座；并針對臨床發(fā)現(xiàn)的典型案例，要求規(guī)培醫(yī)師自主查詢文獻解決問題：②具體實施制定的計劃(D)：本階段開始具體實施P階段制定的培訓方案。在查房時隨時對規(guī)培醫(yī)師進行提問和解答，結(jié)合實際病例詳細講解心電圖識別、心臟聽診叩診等，以及代表的相關病理生理學意義等；臨床工作之余，反復強化基礎知識訓練、臨床操作及病例分析等；并鼓勵規(guī)培醫(yī)師在適當情況下查詢文獻自主解決臨床實際問題；同時，及時了解規(guī)培醫(yī)師的心理狀況，并有針對性地對部分醫(yī)師在培訓中產(chǎn)生的職業(yè)倦怠感，進行安慰和鼓勵；③評估方案實施后的效果(C)：該階段主要是檢查D階段執(zhí)行的成果。所有規(guī)培醫(yī)師在《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓登記本》上詳盡記錄日常臨床工作內(nèi)容及規(guī)培實施進度，定期對規(guī)培醫(yī)師培訓登記本進行檢查，及時了解規(guī)培醫(yī)師在臨床工作中的收獲；每1～2周對規(guī)培醫(yī)師進行抽查并考試，了解規(guī)培醫(yī)師掌握的臨床知識和實際操作技能的情況，持續(xù)對其強化訓練。另外，每月進行理論及操作技能的考核，將考核結(jié)果與預期結(jié)果對比以檢查計劃執(zhí)行的成效；④分析總結(jié)(A)：本階段主要是詳細分析并總結(jié)前3個階段，對培訓中發(fā)現(xiàn)的問題采取相應的辦法進行改正，并收集規(guī)培醫(yī)師的提議和需求，制定相應的整改方案及時改善培訓方式和內(nèi)容，從而提升培訓質(zhì)量，對于無法完全處理的問題轉(zhuǎn)到下個循環(huán)中去分析解決。

(2)傳統(tǒng)教學法的對照組:該組采用傳統(tǒng)的單一講解與臨床病例帶教相結(jié)合的傳統(tǒng)教學方法，對規(guī)培醫(yī)師進行常規(guī)臨床帶教及培養(yǎng)。

3.效果評價:研究組需進行兩個PDCA循環(huán)，每個PDCA循環(huán)周期為1個月，共包括兩次考核，分為理論知識及臨床操作兩部分(各占50分，滿分100分)；對照組也同階段進行了相應的考核。另外，兩個周期結(jié)束后進行培訓滿意度調(diào)查，評價標準分為非常滿意、基本滿意及不滿意3個等級；滿意度(%)=(非常滿意人數(shù)+基本滿意人數(shù))/該組總?cè)藬?shù)×100%，根據(jù)調(diào)查結(jié)果了解規(guī)培醫(yī)師對培訓方法的滿意情況。

二、結(jié) 果

1.考核成績比較:研究組與對照組的基線成績在組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(表1)，但研究組第1、第2個PDCA循環(huán)的成績和總平均成績明顯優(yōu)于對照組(P<0.001，表1)；兩組性別、年齡及學歷等比較，差異無統(tǒng)計學意義。

表1 研究組及對照組考核成績比較 (分，

2.培訓滿意度比較:研究組中非常滿意所占比例為61.1%，對照組中非常滿意所占比例為29.4%，其他基本滿意及不滿意所占比例詳見表2；研究組的整體滿意度顯著高于對照組(94.4% vs 64.7%，P=0.028)，詳見表2。

表2 研究組及對照組滿意度比較[n(%)]

三、討 論

美國畢業(yè)后醫(yī)學教育認證委員會認為規(guī)培醫(yī)師需要具備醫(yī)學基礎知識和基于系統(tǒng)的實踐等六大能力[9～11]。在臨床學習過程中，需要逐步提升規(guī)培醫(yī)師的專業(yè)知識和臨床實踐能力，從而達到能處理臨床大部分問題的預期目標；四川大學華西醫(yī)院作為中國西部地區(qū)疑難危急重癥診療的國家級中心，因此在臨床工作中對規(guī)培醫(yī)師提出了更高的要求。心血管內(nèi)科是臨床醫(yī)學的重要組成部分，同時也是其他臨床專業(yè)規(guī)培醫(yī)師必須輪轉(zhuǎn)的科室，但心血管內(nèi)科專業(yè)性較強，大多數(shù)病癥發(fā)病急且較重，歷來是年輕甚至高年資醫(yī)師不容易掌握的亞專業(yè)，尤其是近年來心血管專業(yè)發(fā)展迅猛，各種新藥及新技術層出不窮，因此需要不斷更新知識，這更加大了對心血管專業(yè)掌握的難度，如何提高規(guī)培醫(yī)師的專業(yè)能力是目前急需解決的關鍵問題。

本研究采用PDCA循環(huán)法對心血管內(nèi)科規(guī)培醫(yī)師進行了培訓，及時改進不足之處并詳細制定相應的整改措施，將不能解決的問題在下個PDCA循環(huán)中進行修正和改進。與傳統(tǒng)教學方法進行對比后，結(jié)果提示PDCA循環(huán)法效果優(yōu)于傳統(tǒng)方案。PDCA循環(huán)是全面質(zhì)量管理應遵循的科學程序[4,5]。這是一個周而復始的循環(huán)運動，每次循環(huán)都有新的目標，在一個周期運動中解決了問題、總結(jié)了經(jīng)驗、提升了工作質(zhì)量，該階段無法處理的問題再進入下一次循環(huán)，再進一步解決問題，是一個保障培訓質(zhì)量螺旋上升式的結(jié)構(gòu)[5～12]。在教學過程中采用此方法可形成執(zhí)行力強的高效的臨床教學模式，幫助學生將理論與臨床結(jié)合，不斷提高規(guī)培醫(yī)師的培訓效果，并可在其他相關醫(yī)療工作中產(chǎn)生積極效果[13～15]。將PDCA循環(huán)法應用于心血管內(nèi)科臨床帶教，可以迅速發(fā)現(xiàn)規(guī)培醫(yī)師在臨床工作中出現(xiàn)的問題，并采取相應整改方案對這些問題進行階梯式的解決；在帶教過程中，因為需要帶教老師與學員不斷互動，采用PDCA循環(huán)可進一步培養(yǎng)帶教老師高度的責任心，有助于提升教學質(zhì)量。

綜上所述，PDCA循環(huán)法是一種科學化、系統(tǒng)化的管理方法，它有助于規(guī)培醫(yī)師專業(yè)理論知識和臨床操作技能的逐步提升，適用于心血管內(nèi)科規(guī)培醫(yī)師的管理及培訓，值得在培訓中進一步推廣應用。