馬修平 李 雷 高貝貝 王春晴 趙旭東

隨著社會經(jīng)濟(jì)的蓬勃發(fā)展，我國的基本醫(yī)療服務(wù)體系變得尤為重要，全科醫(yī)師作為基層醫(yī)療衛(wèi)生的骨干力量，肩負(fù)的責(zé)任巨大，加強(qiáng)全科醫(yī)師的培養(yǎng)顯得格外重要。全科醫(yī)師的培養(yǎng)是我國基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的重要環(huán)節(jié)，而培訓(xùn)模式選擇起到?jīng)Q定性作用。近年來筆者醫(yī)院在落實全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡稱規(guī)培)中，發(fā)現(xiàn)了一些問題與不足，主要體現(xiàn)在規(guī)培醫(yī)師在臨床工作中的診療思維能力較弱、醫(yī)患溝通能力欠缺、技能操作能力不佳以及醫(yī)院帶教資源不足等，針對這些不足與問題，筆者實驗性地探索了一種新型的培訓(xùn)模式，即“心身醫(yī)學(xué)-導(dǎo)師負(fù)責(zé)制”新模式，是一種以心身醫(yī)學(xué)教學(xué)理念為基礎(chǔ)，結(jié)合目前已有顯著成效的導(dǎo)師負(fù)責(zé)制教育法，強(qiáng)化規(guī)陪學(xué)員全面的臨床診療思維，加強(qiáng)醫(yī)患溝通能力，從而培訓(xùn)出具有工作能力和組織管理能力相結(jié)合的更加全面的全科醫(yī)師。

一、“心身醫(yī)學(xué)-導(dǎo)師負(fù)責(zé)制”新模式的基礎(chǔ)

1.心身醫(yī)學(xué)在新模式中的作用：隨著醫(yī)學(xué)的日新月異，傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式逐漸顯露出種種弊端，從而“生物-心理-社會”醫(yī)學(xué)新模式得到重視，原來只關(guān)注疾病的觀點已然成為過去，現(xiàn)在更加強(qiáng)調(diào)患者個體，更加關(guān)注患者心理和軀體之間的聯(lián)系，促進(jìn)多學(xué)科的合作。在這種新型的醫(yī)學(xué)模式下，產(chǎn)生了一種邊緣學(xué)科心身醫(yī)學(xué)(psychosomatic medicine)，主要作用是做好各臨床專業(yè)之間的溝通與交流，使醫(yī)務(wù)工作者樹立整體的醫(yī)學(xué)觀念，了解生物、心理、社會因素的相互作用，更好地認(rèn)識患者存在的心理及人格問題，并給予合理的臨床處置。心身醫(yī)學(xué)模式是一種為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的新興模式，通過研究人體“心理、生理、疾患”的根本原因，體內(nèi)所產(chǎn)生的病理生理變化，臨床癥狀的表現(xiàn)以及疾病發(fā)展的趨勢等，給予患者最全面的預(yù)防，治療方案，以最大程度提高臨床療效[1]。心身醫(yī)學(xué)模式需要建立在患者的心理、生理、軀體的描述上，所以要求醫(yī)師與患者做好交流溝通[2]。

近年來，心身醫(yī)學(xué)得到了全面的發(fā)展，從原來的理念層面的理解，到現(xiàn)在已經(jīng)嘗試性的轉(zhuǎn)化為醫(yī)務(wù)工作者的日常工作原則和醫(yī)療技術(shù)，使醫(yī)師在臨床工作中發(fā)散思維，多種思維綜合評判疾病，強(qiáng)調(diào)患者個體心理和生理兼顧的綜合性治療，提高了醫(yī)療工作的質(zhì)量，改善了醫(yī)患關(guān)系[3]。許多國家已將心身醫(yī)學(xué)作為高等醫(yī)學(xué)院校的必修課程和畢業(yè)后教育的重要內(nèi)容。隨著目前疾病譜的改變，以及我國分級診療制度的不斷發(fā)展，全方面的醫(yī)學(xué)人才需要在新的醫(yī)療模式下進(jìn)行培養(yǎng)，心身醫(yī)學(xué)在全科醫(yī)師的規(guī)范化培訓(xùn)中就顯得尤為重要，通過規(guī)范化的系統(tǒng)培訓(xùn)，專業(yè)的學(xué)習(xí)心身醫(yī)學(xué)的理論與技術(shù)，熟練地掌握運用技巧，從而為患者提供更加優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

2.導(dǎo)師負(fù)責(zé)制在新模式中的作用：導(dǎo)師負(fù)責(zé)制起源于英國牛津大學(xué)，主要是把導(dǎo)師與學(xué)生的互動作為實施基礎(chǔ)，更加關(guān)注學(xué)生的個性發(fā)展，以培養(yǎng)學(xué)生的獨立思考能力為根本目的。目前主要應(yīng)用于我國的高校教育中，尤其在研究生培養(yǎng)中，也有一些本科院校采用這種導(dǎo)師負(fù)責(zé)制的教學(xué)模式[4]。導(dǎo)師負(fù)責(zé)制教學(xué)法與傳統(tǒng)教學(xué)法比較，更加注重和強(qiáng)調(diào)了導(dǎo)師對學(xué)生的責(zé)任心，以及對學(xué)生思維分辨能力的培養(yǎng)，主要通過將所遇到的困難和問題以情景的形式呈現(xiàn)出來，使問題更加明朗化，然后導(dǎo)師與學(xué)生共同協(xié)作將問題解決，并從中學(xué)習(xí)和體會到問題所產(chǎn)生的效應(yīng)以及問題背后的意義，從而提高學(xué)生自我解決問題的能力，培養(yǎng)學(xué)生綜合能力(包括探索新知識能力、創(chuàng)新發(fā)展能力、自我學(xué)習(xí)能力、發(fā)現(xiàn)問題能力、綜合評估與分析能力、自我解決問題能力、認(rèn)識事物本質(zhì)能力等)。因此，將導(dǎo)師負(fù)責(zé)制教學(xué)貫徹于全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是積極且必要的[5，6]。

目前導(dǎo)師負(fù)責(zé)制教學(xué)方法已應(yīng)用于住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)中，其中包括單一的導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，還有一些規(guī)培基地采用雙導(dǎo)師負(fù)責(zé)制，無論哪一種教學(xué)方法，都是基于導(dǎo)師負(fù)責(zé)制教學(xué)方法，大多數(shù)應(yīng)用于?？漆t(yī)師培訓(xùn)中。而全科醫(yī)師要求掌握全面的知識與技能，這就要求導(dǎo)師具有較強(qiáng)的綜合能力，因為全科醫(yī)師和專科醫(yī)師的診療的范圍和側(cè)重點完全不同，全科醫(yī)師主要服務(wù)于個人、家庭和社會居民，為他們提供全面的、連續(xù)的、協(xié)調(diào)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，側(cè)重于臨床知識的廣而全，而非專而深?，F(xiàn)階段我國全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的導(dǎo)師多由高級別的?？漆t(yī)生擔(dān)任，而專業(yè)的、綜合的全科導(dǎo)師很少[7，8]。大多數(shù)醫(yī)生不了解全科醫(yī)師的作用以及工作的范圍，對醫(yī)療預(yù)防、健康護(hù)理與照顧、健康檔案管理、慢性病管理、心理疾病等相關(guān)知識匱乏，很少采用全科思維去處理臨床中遇到的問題，仍習(xí)慣性的采用?？婆R床思維對全科醫(yī)師進(jìn)行培養(yǎng)，使得全科醫(yī)師的學(xué)員趨向?qū)？苹?。所以，筆者研究結(jié)合心身醫(yī)學(xué)教學(xué)模式思維以及導(dǎo)師負(fù)責(zé)制教學(xué)方法，提出了“心身醫(yī)學(xué)-導(dǎo)師負(fù)責(zé)制”新模式。(1)使負(fù)責(zé)全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的帶教導(dǎo)師，掌握心身醫(yī)學(xué)的技能，熟悉導(dǎo)師負(fù)責(zé)制的概念。(2)使全科規(guī)培學(xué)員了解心身醫(yī)學(xué)觀念以及導(dǎo)師負(fù)責(zé)制相關(guān)知識，從而更加全面地掌握患者疾病本身和患者個體的因素，更好地為患者服務(wù)，提高我國的醫(yī)療衛(wèi)生水平。

二、“心身醫(yī)學(xué)-導(dǎo)師負(fù)責(zé)制”新模式的前期準(zhǔn)備

目前，我國全科醫(yī)師對心身醫(yī)學(xué)及導(dǎo)師負(fù)責(zé)制相關(guān)知識的認(rèn)識不足，大多數(shù)全科的帶教導(dǎo)師對心身醫(yī)學(xué)了解不足，導(dǎo)師負(fù)責(zé)制的概念不清，無法很好地勝任帶教任務(wù)。而全科規(guī)培學(xué)員更加不認(rèn)識心身醫(yī)學(xué)及導(dǎo)師負(fù)責(zé)制的觀念。所以，筆者研究設(shè)定在新一批規(guī)陪學(xué)員進(jìn)入臨床之前先進(jìn)行1個月的心身醫(yī)學(xué)及導(dǎo)師負(fù)責(zé)制相關(guān)知識的培訓(xùn)，同時全科帶教導(dǎo)師也進(jìn)行相應(yīng)的培訓(xùn)。具體培訓(xùn)內(nèi)容：(1)心身醫(yī)學(xué)理論知識的培訓(xùn)，包括：心身醫(yī)學(xué)的概念內(nèi)容、患者軀體疾病的心理問題、患者的各種臨床癥狀、醫(yī)患溝通技巧、心理疾病的干預(yù)與技術(shù)等。(2)心身醫(yī)學(xué)實踐技能的運用，有研究表明，過度關(guān)注患者疾病層面的軀體問題，而忽視其人文層面的精神與心理渴求，最終會影響患者對治療的依從性和治療效果[9]。全科醫(yī)師培養(yǎng)與院校教育存在了很大的區(qū)別，主要是不再有大量的課堂教學(xué)，而是以臨床實踐為主，進(jìn)行臨床實踐技能的培養(yǎng)[10，11]。在臨床實踐中，堅持理論與實踐相結(jié)合，在實踐中鞏固理論，在理論中鍛煉實踐。(3)導(dǎo)師負(fù)責(zé)制相關(guān)理論知識的培訓(xùn)，學(xué)習(xí)導(dǎo)師負(fù)責(zé)制的概念、相關(guān)實例講解、運用方法等相關(guān)知識培訓(xùn)。(4)模擬練習(xí)運用“心身醫(yī)學(xué)-導(dǎo)師負(fù)責(zé)制”新模式，通過大量的模擬演練，熟悉心身醫(yī)學(xué)及導(dǎo)師負(fù)責(zé)制在規(guī)培中的運用，發(fā)現(xiàn)問題和不足，及時糾正與分析。(5)對1個月的培訓(xùn)進(jìn)行評價與考核，使帶教導(dǎo)師以及全科規(guī)培學(xué)員初步認(rèn)識“心身醫(yī)學(xué)-導(dǎo)師負(fù)責(zé)制”的基本情況，在隨之進(jìn)入的臨床工作中加以實踐。通過相關(guān)知識的培訓(xùn)，帶教導(dǎo)師掌握了更全面的教學(xué)方法，使傳統(tǒng)的導(dǎo)師負(fù)責(zé)制帶教方法得以完善，能夠更好地帶教全科規(guī)培學(xué)員，培養(yǎng)出更加合格的全科醫(yī)師。

三、“心身醫(yī)學(xué)-導(dǎo)師負(fù)責(zé)制”新模式中導(dǎo)師與學(xué)員的安排

1.新模式下導(dǎo)師的作用：隨著我國全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度的建立與推進(jìn)，師資力量在全科學(xué)員培訓(xùn)中的作用日益受到重視[12，13]?！靶纳磲t(yī)學(xué)-導(dǎo)師負(fù)責(zé)制”新模式下，規(guī)定每1～2個學(xué)員分配1個導(dǎo)師，而導(dǎo)師的責(zé)任為全面教學(xué)和指導(dǎo)學(xué)員在陪期間的相關(guān)事宜，包括每月為學(xué)員開設(shè)全科基礎(chǔ)理論的學(xué)習(xí)、全科技能的學(xué)習(xí)、心身醫(yī)學(xué)等理論知識的學(xué)習(xí)，每月聽取學(xué)員的問題反饋，幫助學(xué)員解答所面臨問題，分析和統(tǒng)籌安排學(xué)員下一步的工作，督促學(xué)員定期閱覽相關(guān)文獻(xiàn)，組織和安排學(xué)員工作匯報，幫助學(xué)員修改病例質(zhì)量，糾正學(xué)員技能操作規(guī)范，對有科研傾向的學(xué)員及時指導(dǎo)論文書寫，定期安排學(xué)員書寫規(guī)培心得體會等內(nèi)容。

2.導(dǎo)師與學(xué)員相互配合：在規(guī)培的3年時間里，該導(dǎo)師所負(fù)責(zé)的學(xué)員通過最終結(jié)業(yè)考核，來評價帶教導(dǎo)師的能力，對未通過結(jié)業(yè)考核的學(xué)員所對應(yīng)的導(dǎo)師，給予相應(yīng)處罰，同時對于優(yōu)秀學(xué)員的導(dǎo)師，給予相應(yīng)的獎勵，來確保帶教導(dǎo)師的帶教積極性。導(dǎo)師與學(xué)員之間相互評價，一季度評價一次，若有相互不同意匹配的，可以調(diào)整，需要相互評價來完善匹配制度，做到雙方盡可能滿意，達(dá)到培訓(xùn)的最佳效果。

四、“心身醫(yī)學(xué)-導(dǎo)師負(fù)責(zé)制”新模式的具體實施辦法

1.入科教育的重要性：完善的、合理的入科教育極為重要，它奠定了學(xué)員在此科室規(guī)培期間所表現(xiàn)的程度，決定了在培學(xué)員的積極性、工作態(tài)度以及處理臨床問題的方法，普通的入科教育包括科室的基本制度、基本勞動紀(jì)律、科室的文化介紹、帶教老師的介紹、科室特殊規(guī)定、所在小組的規(guī)定、出科考核情況、學(xué)員在本科室所要做的事情、學(xué)員的注意事項等，同時在普通入科教育的基礎(chǔ)上，向?qū)W員介紹“心身醫(yī)學(xué)-導(dǎo)師負(fù)責(zé)制”新模式的運用，出科時會把學(xué)員在本科室規(guī)培期間的工作態(tài)度、工作成績等情況向其導(dǎo)師匯報，通過其導(dǎo)師反饋以及督促學(xué)員進(jìn)一步更好地進(jìn)行臨床培訓(xùn)。

2.利用新模式帶教規(guī)培學(xué)員對患者進(jìn)行臨床處理：在新模式帶教下，要求學(xué)員從新患者入院開始，初步的問診，除了要詢問患者此次入院的主訴、主要癥狀等情況以外，還應(yīng)注意患者的心理問題，是否存在焦慮、抑郁等情況，以及工作狀態(tài)情況，家庭問題，與疾病相關(guān)的個人感情問題和家族性疾病、遺傳性疾病等各種情況，全面地看待問題，同時要保證患者的隱私權(quán)、選擇權(quán)。對患者進(jìn)行體格檢查時，一定要征得患者同意，且與患者相互配合完成，而不是單方面的毫無關(guān)心感的任務(wù)式的完成。對患者進(jìn)行任何檢查或者選擇治療方案時，應(yīng)充分告知，聽取患者意見，使患者參與到診治的過程中，通過長時間的交流與溝通，增進(jìn)與患者的距離，使患者對醫(yī)師產(chǎn)生信任感、親和力。研究表明，醫(yī)師和患者建立的信任關(guān)系，被證明是治愈進(jìn)程中的重要因素，這主要運用了心身醫(yī)學(xué)的模式[14]。

3.做好患者出院后的隨訪工作：患者出院后，應(yīng)與患者保持聯(lián)系，通過定期隨訪，患者反映的問題，學(xué)員可以分析總結(jié)，加深對疾病的認(rèn)識，更好地診治此類患者，同時通過隨訪，更加增進(jìn)了患者對醫(yī)師的信任感，醫(yī)患關(guān)系變得和諧，醫(yī)師的口碑得以發(fā)揚，患者可以介紹其他患者，無形中為醫(yī)師增加病源，這其中也體現(xiàn)了心身醫(yī)學(xué)的觀念。

4.導(dǎo)師負(fù)責(zé)制的模式下學(xué)員的業(yè)務(wù)水平得以提高：導(dǎo)師會定期督促學(xué)員提高理論、實踐技能的學(xué)習(xí)，閱讀相關(guān)文獻(xiàn)，醫(yī)院和各個亞?？茣ㄆ谶M(jìn)行業(yè)務(wù)講座培訓(xùn)，以及技能操作培訓(xùn)，給學(xué)員提供學(xué)術(shù)交流的機(jī)會，參與各種形式的醫(yī)學(xué)會議或醫(yī)學(xué)論壇，了解全科領(lǐng)域的新動向，做到擴(kuò)大知識面，努力提高自身綜合能力，成為合格的全科醫(yī)師。

5.給予學(xué)員展現(xiàn)的機(jī)會：定期讓學(xué)員進(jìn)行小講課，講課內(nèi)容多樣化，可以為相關(guān)醫(yī)學(xué)，也可以是文學(xué)方面，主要是給學(xué)員展現(xiàn)的機(jī)會，訓(xùn)練學(xué)員臨場發(fā)揮能力，臨場應(yīng)變能力，學(xué)員口才的能力，以及學(xué)員邏輯思維能力，提倡雙語教學(xué)，導(dǎo)師督促和幫助學(xué)員閱讀英文文獻(xiàn)，以講課形式還原文獻(xiàn)內(nèi)容，使學(xué)員得以全面發(fā)展。

6.嚴(yán)格對學(xué)員進(jìn)行考核評價：尤其對其心身醫(yī)學(xué)的運用評價，通過目前國外已經(jīng)應(yīng)用的評價體系，主要包括對患者照護(hù)能力(通過患者以表格形式進(jìn)行反饋評價醫(yī)師)、掌握醫(yī)學(xué)知識的程度(通過理論考試形式、多媒體考試系統(tǒng)等)、以實踐為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)能力(通過帶教老師以及導(dǎo)師的評價)、人際交往能力(通過學(xué)員之間評價、帶教老師評價、患者評價)、職業(yè)道德(通過出勤情況、遵守勞動制度情況、為人處世情況等)和系統(tǒng)實踐能力(自身業(yè)務(wù)水平、實踐技能操作情況等)6個方面[15]。同時還包括醫(yī)院和每個規(guī)培科室進(jìn)行的各種出科考核、出科評價等，層層把關(guān)，做到全科學(xué)員達(dá)到出科的能力。

綜上所述，筆者初步提出了 “心身醫(yī)學(xué)-導(dǎo)師負(fù)責(zé)制”新模式的初步構(gòu)思，理論上可以改變學(xué)員在臨床學(xué)習(xí)和處理問題的過程中被動灌輸?shù)臓顩r，能夠充分帶動學(xué)員的積極性與主動性。目前筆者醫(yī)院新模式處于初步探索階段，基本提出了新模式的運用方法，與傳統(tǒng)教學(xué)模式的比較研究已經(jīng)在進(jìn)行中，結(jié)果尚未得出，但理論上會優(yōu)于傳統(tǒng)教學(xué)模式。同時新模式也存在一些不足，例如評價體系、導(dǎo)師與學(xué)員的處罰獎勵措施等均需進(jìn)一步完善，但隨著逐步推新模式，相信會給全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)帶來更大的效果，能夠培養(yǎng)出完全合格的全科醫(yī)師，促進(jìn)國家的全科醫(yī)療事業(yè)發(fā)展。