陳岷，張遠，邊原，鐘磊，陳璐，涂碎萍，李獲

(1.電子科技大學附屬醫(yī)院·四川省人民醫(yī)院藥學部，個體化藥物治療四川省重點實驗室，成都 610072；2.成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院藥學部，成都 611130)

結直腸癌(colorectal cancer，CRC)是常見的惡性腫瘤之一[1]。在2019年全國腫瘤登記中心頒布的2015年中國惡性腫瘤流行情況的數(shù)據(jù)中，我國CRC發(fā)病38.81萬例，位居第3位，死亡為18.704萬例，位居第5位[2]，并且呈逐年增加的趨勢[3]。早期CRC確診率較低，而確診的中晚期CRC患者多已失去手術治療機會，臨床上常采用全身化療[4]。氟尿嘧啶(flurouracil，5-FU)廣泛用于CRC等實體腫瘤的治療[5]。NCCN臨床實踐指南結腸癌(2021.V1)[6]與中國臨床腫瘤學會結直腸癌診療指南2020版[7]均推薦5-FU為治療CRC的一線化療藥物[8-9]。不同患者5-FU療效與毒性反應存在較大差異，甚至有少部分患者出現(xiàn)致死性骨髓抑制等毒性反應[10-11]。5-FU臨床一般以體表面積計算患者用藥劑量，本身無抗腫瘤作用[12-13]，靜脈持續(xù)泵入體內后，約80%以上藥物經肝臟DPD酶分解代謝為無活性的產物，僅約20%通過尿苷單磷酸合成酶(uridine monophosphate synthetase，UMPS)磷酸化為一磷酸氟尿嘧啶(FUMP)，進一步轉化成三磷酸氟尿嘧啶(FUTP)或三磷酸氟尿嘧啶脫氧核苷(FdUTP)等活性代謝產物，作用RNA和DNA的合成。UMPS基因多態(tài)性與5-FU敏感性密切相關。國內關于兩者的相關性研究筆者尚未見到，因此從藥物反應遺傳學角度上分析中國人群CRC患者的UMPS基因多態(tài)性與化療療效和毒性之間的關系，進而加強患者藥學監(jiān)護和指導臨床用藥具有重要意義。

1 資料與方法

1.1研究對象 2017年3月試驗計劃經四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院倫理委員會審批通過，編號：倫審(研)2017年第117號。納入2017年3月—2018年3月在四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院腫瘤科接受mFOLFOX6方案治療、符合納入排除標準的患者70例，入組患者詳細了解本研究內容且皆自愿簽署知情同意書。收集化療前、化療后檢測肝腎功能﹑血常規(guī)，以評價毒性反應及耐受性，3～4周期MRI、CT、B超等影像學檢查資料，以評價患者療效。記錄患者性別、年齡、組織類型等基礎信息。于6：00—7：00采集患者5-FU泵注24～36 h后的外周EDTA抗凝靜脈血4 mL。

1.2納入及排除標準 納入標準：①經病理證實為結直腸癌；②美國東部腫瘤協(xié)作組(ECOG)評分 ≤ 2分，預計生存期 ≥ 3個月；③輔助化療停止時間≥6個月或未進行過化療；④接受mFolfox6方案的化療；⑤肝腎功能﹑血常規(guī)均達到化療標準；⑥年齡30～75歲；⑦至少有1個可測量的實體腫瘤。排除標準：①精神疾病；②具有嚴重肝腎疾?。虎墼袐D；④合并其他抗腫瘤治療；⑤不耐受化療的患者。

1.3化療方案 mFolfox6方案化療：第1 天靜脈滴注奧沙利鉑85 mg·(m2)-1(>2 h)，靜脈滴注亞葉酸鈣400 mg·(m2)-1(>2 h)；滴注結束后，靜脈推注5-FU 400 mg·(m2)-1，隨后持續(xù)靜脈泵注5-FU 1200 mg·(m2)-1·d-1× 2 d[46～48 h內總輸注量2400 mg·(m2)-1]，2周為1個周期，患者在化療3或4個周期后評價療效。

1.4試驗測定和臨床觀察指標 ①化療治療前后的基礎信息、肝腎功、血常規(guī)、MRI和CT等檢查報告；②化療后的完全緩解(complete response，CR)、部分緩解率(partial response，PR)、疾病穩(wěn)定(stable disease，SD)、客觀有效率(response rate，RR)、疾病進展率(progressive disease，PD)和疾病控制率(disease control rate，DCR)；③化療后的骨髓抑制、惡心嘔吐、腹瀉、過敏、手足綜合征等毒性反應程度和發(fā)生率。

1.5基因測定方法 DPYD基因分型采用Sanger測序法分析，引物序列rs1801019-F：CAGGGAGGCAAGG-ACAAGTT和rs1801019-R：AGCATCTGCTAGCTGCAA-CA。PCR擴增體系共30 μL，包括DNA模版1 μL、正反引物2 μL、PCR擴增緩沖液(含Mg2+、dNTP、Taq酶)15 μL，以及12 μL dH2O。PCR 反應條件：98 ℃預變性3 min，98 ℃擴增10 s，55 ℃退火保持15 s，72 ℃再延伸10 s，共擴增30個循環(huán)。實驗由成都擎科梓熙生物技術有限公司完成。

1.6療效評價標準 患者在接受mFolfox6化療前均接受影像學檢查，評估病情，3或4個周期后重新評估，影像學檢查均采用RECIST療效評價標準[14]。以(CR+PR)計算患者疾病治療RR，以(CR+PR+SD)計算患者DCR。

1.7毒性評價標準 對于患者化療過程中出現(xiàn)的毒性反應采用NCI-CTC4.0毒性評價標準[15]進行處理。

1.8統(tǒng)計學方法 采用SAS 9.2版軟件進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，患者基礎信息與療效、毒性反應分析采用方差分析和χ2檢驗或Fisher確切概率，檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1UMPS基因測序結果 結果見圖1和圖2。峰型圖以4種顏色代表A(綠色)、T(紅色)、G(黑色)、C(藍色)4種堿基。峰高低代表信號強弱，峰寬窄表示分離效果，雙峰代表雜合。圖1中高亮部分為單峰，表示是純合子，圖2中高亮部分為雙峰，表示是雜合子。

2.2UMPS基因SNP的檢測結果 70例晚期CRC患者，有5例血液樣本提取DNA不合格，因此未納入后續(xù)分析。最終檢測到UMPS基因的rs1801019位點CC 0例(0%)，GC 20例(30.80%)，GG 45例(69.20%)，G基因頻率為84.6%，C基因頻率為15.4%。

2.3UMPS基因的遺傳平衡檢驗 對CRC患者的UMPS基因型頻率進行遺傳平衡檢驗，以檢驗研究患者的基因型是否具有群體代表性。由表1可知，以100個健康人為對照組，檢測UMPS基因rs1801019位點的符合Hardy-Weinberg遺傳平衡，結果GG66例(66.0%)，GC30例(30.0%)，CC4例(4.0%)。

2.4UMPS基因多態(tài)性與臨床特征相關性 UMPS基因的rs1801019位點的SNP(Gvs.C)分布與性別、年齡、手術、TNM病理分期、原發(fā)病灶部位、轉移、組織病理學類型分類以及腫瘤標志物CEA、CA19-9均無明顯相關性(P>0.05)。具體結果見表1。

2.5UMPS基因多態(tài)性與毒性反應相關性 結果見表2。

2.6UMPS多態(tài)性與療效反應相關性 UMPS基因的rs1801019位點野生型患者疾病控制率高于突變型患者，而疾病進展率低于突變型患者，但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，結果見表3。

2.7UMPS基因多態(tài)性與PR、SD、PD之間相關性分析 選取用藥第4個周期，腫瘤分期為4期的患者，共11例，設因變量為PD為0，SD為1，PR為2，納入自變量為年齡，性別，基因型進行無序多分類邏輯回歸進行關聯(lián)分析，結果未見相關性，見表4。

3 討論

由于腫瘤個體化治療日益成熟，預測化療引起的療效和嚴重不良反應成為腫瘤患者選擇最佳治療方案時的重要關注點。多項研究已經在涉及氟嘧啶藥效學的基因中發(fā)現(xiàn)SNPs，NCCN指南甚至建議對一些DPYD基因進行基因分型，以評估毒性風險[16]。

5-FU本身無抗腫瘤活性，需經體內的磷酸化酶轉化成為其活性代謝產物。UMPS是5-FU活化過程中最重要的磷酸化酶，可將5-FU通過磷酸化轉化為5-FU的活性代謝產物，通過抑制RNA和DNA合成產生抗腫瘤作用。在治療過程中，UMPS的突變或異常表達可能導致5-FU耐藥。因而UMPS酶基因多態(tài)性與5-FU敏感性密切相關[15]。從藥物反應遺傳學角度上分析CRC患者UMPS的基因多態(tài)性與化療療效和毒性之間的關系，具有深刻的意義。

圖1 UMPS rs1801019位點GG純合型測序圖譜(正向測序)

圖2 UMPS rs1801019位點GC雜合型測序圖譜(正向測序)

表1 CRC患者UMPS rs1801019位點多態(tài)性與臨床病理關系

表2 UMPS基因RS1801019位點基因多態(tài)性與毒性反應關系

表3 CRC患者UMPS rs1801019位點基因多態(tài)性與療效反應關系

表4 CRC患者UMPS rs1801019基因多態(tài)性與PR、SD、PD之間的相關性分析

UMPS rs1801019位點在亞洲人群中突變率高，約為22%(https：//www.snpedia.com/index.php/Rs1801019)，以前較少報道過此位點基因多態(tài)性與5-FU療效和毒性風險之間的聯(lián)系，且結果并不一致。研究發(fā)現(xiàn)，UMPS的表達水平與5-FU的敏感性具有相關性，通過降低UMPS的表達，5-FU的敏感性明顯下降[18]。但目前筆者未見中國人群該基因多態(tài)性的研究，因此本研究主要針對中國人群的UMPS rs1801019位點基因多態(tài)性與5-FU療效和誘導毒性風險之間的聯(lián)系進行研究。

本研究顯示，中國人群UMPS基因的rs1801019位點多態(tài)性與性別、年齡、手術、TNM病理分期、原發(fā)病灶部位、轉移、組織病理學類型分類以及腫瘤標志物CEA、CA19-9等臨床基礎數(shù)據(jù)均無明顯相關性(P>0.05)。rs1801019位點野生型患者疾病控制率高于突變型患者，而疾病進展率低于突變型患者，但皆差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。rs1801019位點野生型和突變型患者骨髓抑制、惡心嘔吐和腹瀉發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明在中國人群中rs1801019無法單一用于5-FU為基礎治療的療效和不良反應的指導。強烈建議監(jiān)測其他代謝酶基因多態(tài)性來共同預測5-FU的療效和毒性。但陰性結果原因可能與本研究的樣本量有關，還需擴大樣本量，進一步研究其真正的因果變異。