劉靖，孫洪，吳嬛，李秀娟

(武漢市第一醫(yī)院老年病科，武漢 430022)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是一種與氣道和肺組織暴露于有害顆?；驓怏w所引起的氣道慢性炎癥反應相關的、多種炎性因子參與的氣道炎癥疾病，以持續(xù)的呼吸道癥狀和氣流受限為特征[1]。COPD患病率隨年齡增長而增高，老年COPD患者年齡大，多存在基礎疾病，常合并有營養(yǎng)不良、失眠、免疫功能下降等，發(fā)生衰弱的風險更高；隨著病程的發(fā)展，對患者生活質量和社會經(jīng)濟負擔產(chǎn)生嚴重的負面影響[2]。目前對于COPD患者的治療已不僅局限和滿足于急性加重時的成功救治，而追求通過穩(wěn)定期的積極治療來控制癥狀，減輕病情，達到延緩患者肺功能的下降，減少致殘的發(fā)生，增強患者生活自理能力，提高患者生活質量的治療目標。近年來，中醫(yī)藥治療COPD取得一定的療效，筆者在本研究采用加味皺肺丸輔助治療老年COPD穩(wěn)定期患者，同時對患者的中醫(yī)癥狀評分、肺功能、癥狀評估、血清炎癥細胞因子等進行監(jiān)測，探討對老年COPD穩(wěn)定期患者采用中西醫(yī)治療的療效與優(yōu)勢。

1 資料與方法

1.1臨床資料 納入標準：①符合西醫(yī)和中醫(yī)關于COPD的診斷標準[1，3]，且癥狀穩(wěn)定>2周；②中醫(yī)辨證分型符合COPD穩(wěn)定期：肺脾氣虛型、肺腎氣虛型、痰瘀互結型；③年齡>60歲，COPD病程半年以上；④依從性較高，能夠按照規(guī)定完成相關檢查及治療。排除標準：①出現(xiàn)COPD急性加重者；②非COPD所造成的肺功能損害；③近期口服或靜脈使用糖皮質激素者；④有傳染病、中毒、感染及精神病及患有嚴重心、腦、肝、腎等疾病者；⑤不配合治療，不按規(guī)定用藥，無法判斷療效或資料不全等影響療效者。根據(jù)納入和排除標準，選取2018年6月—2019年12月我院就診符合標準的老年COPD穩(wěn)定期患者124例，采用隨機數(shù)字表法分為治療組和對照組各62例。治療組男45例，女17例，年齡(71.9±10.9)歲。對照組男44例，女18例，年齡(72.3±10.6)歲。入選患者在年齡和性別上差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究所做試驗獲本院倫理委員會批準，取得入組患者及其近親屬同意，并簽署知情同意書。

1.2治療方法 囑兩組患者治療期間避免受涼，戒煙，并避免被動吸煙，避免吸入刺激性氣體。對照組患者采用吸氧、祛痰、平喘、呼吸訓練等常規(guī)治療方法，藥物治療使用噻托溴銨粉吸入劑(勃林格殷格翰，進口藥品注冊證號：H20140933；規(guī)格：18 μg)1吸，每日一次；鹽酸氨溴索片(勃林格殷格翰，批準文號：國藥準字H20030360，規(guī)格：30 mg)，每次30 mg，tid，療程12周。治療組在對照組基礎上，每天口服加味皺肺丸(主要成分五靈脂、柏子仁、胡桃仁、黨參、地龍、山藥等，煉蜜為丸，由本院藥劑室制備，各成分藥材由湖北天濟藥業(yè)有限公司提供；執(zhí)行標準《中華人民共和國藥典》(2015版)，每次6 g，bid，療程12周。

1.3觀察指標

1.3.1肺功能檢測 采用意大利COSMED Quark PFT 1 肺功能檢測儀，檢測患者用力肺活量(forced vital capacity，F(xiàn)VC)、第1秒用力呼氣量(forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1)、第1秒呼氣率(FEV1/FVC)、峰值呼氣流速(peak expiratory flow，PEF)、每分鐘最大通氣量(maximal voluntary ventilation，MVV)。

1.3.2癥狀及生活質量評估 癥狀評估采用改良版英國醫(yī)學研究委員會呼吸問卷評分(modified British Medical Research Council，mMRC)及COPD患者自我評估測試(COPD assessment test，CAT)問卷進行評估，評級或評分越高表示癥狀越重。

1.3.36 min步行試驗 根據(jù)2002年美國胸科協(xié)會(AST)制定6 min步行試驗指南標準要求患者在病區(qū)走廊上進行6 min往返步行，并統(tǒng)計距離。

1.3.4呼出氣一氧化氮(fractional exhaled nitric oxide，F(xiàn)eNO)檢測 FeNO 檢測采用無錫尚沃醫(yī)療電子股份有限公司的納庫侖一氧化氮測定儀，根據(jù)美國胸科學會(ATS)/歐洲呼吸學會(ERS)推薦的標準規(guī)程進行操作。

1.3.5血清炎性細胞因子檢測 抽取患者治療前與治療后外周靜脈血，采用電化學發(fā)光(ECL)檢測各組血清樣本中炎性細胞因子白細胞介素(IL)-6、IL-8、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)含量，試劑盒購自西門子醫(yī)療器械有限公司。

1.3.6不良反應 觀察記錄兩組患者治療后的藥品不良反應情況。

1.4療效判定標準 根據(jù)《中醫(yī)病證診斷療效標準》[4]，參照慢性支氣管炎的評分標準。計算患者治療前及治療后咳嗽、咯痰、喘息、氣短、自汗、神疲等中醫(yī)癥狀的量化積分總和。評分按照輕到重計為0～4分，每項評分越高則癥狀越重。評分由專人負責，治療前與治療后各由一位臨床中醫(yī)師進行評分。參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]評估兩組患者的治療效果，顯效：中醫(yī)癥狀積分下降>70%臨床癥狀及體征較前明顯改善；有效：中醫(yī)癥狀積分下降 30%～70%；臨床癥狀及體征較前有所好轉；無效：中醫(yī)癥狀積分下降<30%，臨床癥狀及體征較前無明顯好轉。

2 結果

2.1臨床療效對比 兩組療效比較見表1所示。與治療前比較，治療組顯效例數(shù)多于對照組，治療組的總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 兩組臨床療效比較

2.2中醫(yī)癥狀評分的比較 結果見表2。兩組患者治療前咳嗽、咯痰、喘息、氣短、自汗、神疲的中醫(yī)癥狀評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后中醫(yī)癥狀評分較前明顯下降，且治療組評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.3肺功能比較 結果見表3。兩組患者治療后MVV占預測值百分比(MVV%pred)、FEV占預測值百分比(FEV1%pred)、FEV1/FVC、PEF均較治療前升高，與對照組相比治療組升高更明顯，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4癥狀評估、6 min步行試驗的比較 結果見表4。與本組治療前比較，兩組患者治療后CAT評分、 mMRC評分均下降，6 min步行距離較治療前有明顯加大，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；且治療組治療后改善優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.5TNF-α、IL-6、IL-8及FeNO比較 結果見表5。兩組患者血清炎癥細胞因子TNF-α、IL-6、IL-8、FeNO治療后均較治療前下降，組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；治療組治療后TNF-α、IL-6、IL-8水平明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。治療組與對照組治療后FeNO測值差異無統(tǒng)計學意義。

2.6不良反應比較 結果見表6。治療組總不良反應率發(fā)生為25.8%；對照組總不良反應發(fā)生率為29.0%，不良反應口干與便秘較多，但程度為輕，考慮與使用噻托溴銨相關。兩組患者不良反應癥狀輕微，部分患者繼續(xù)治療或結束治療后癥狀可消失，均未出現(xiàn)嚴重不良反應。

3 討論

根據(jù)COPD的臨床表現(xiàn)和病程演變，當屬于中醫(yī)學“喘病”、“肺脹”范疇。年老患者肺脾腎皆不足，體虛不能衛(wèi)外是六淫反復乘襲的基礎，感邪后正不勝邪而病益重，反復罹病而正更虛，如是循環(huán)不已，促使肺脹形成。肺與心脈相通，肺氣輔佐心臟運行血脈，肺虛治節(jié)失職，則血行澀滯，循環(huán)不利，血瘀肺脈，肺氣更加壅塞，造成氣虛血滯，血滯氣郁，由肺及心的惡性后果。老年COPD穩(wěn)定期的患者，特別是反復發(fā)病的患者，以肺脾腎虛為基礎，同時多半兼有血瘀，在治療上應補氣活血、補肺固腎。王榮寶等[6]用補肺納腎法治療哮喘-COPD重疊綜合征患者，可有效改善患者肺功能指標、減輕癥狀，提高患者生活質量。補肺固腎湯治療COPD，能提高患者機體免疫力，并能改善患者心理狀態(tài)，臨床療效顯著[7]。

加味皺肺丸由五靈脂、柏子仁、黨參、山藥、胡桃仁、地龍六味中藥蜜煉為丸。五靈脂味咸、甘，性溫，歸肝經(jīng)，主活血化瘀；柏子仁味甘，性平，主養(yǎng)陰血，兩藥相伍，共奏活血化瘀養(yǎng)血之功，養(yǎng)血不傷血；黨參味甘，性平，歸脾、肺經(jīng)，主補肺脾之氣；山藥味甘，性平，主平補三焦；胡桃仁味甘、澀，性溫，主補肺腎之氣。三藥合用，共奏補肺脾腎氣之功。輔以地龍，味咸，性寒，歸肝脾膀胱經(jīng)，取其平喘之功。方中六藥合用補肺益腎、止咳平喘，佐活血化瘀養(yǎng)血之功效。現(xiàn)代藥理學的研究表明：五靈脂具有調(diào)節(jié)細胞免疫功能和抗炎的作用，其乙酸乙酯提取物能顯著降低炎癥組織的前列腺素E含量[8]。柏子仁可以養(yǎng)心安神，潤腸通便，能有效延長睡眠和改善記憶，恢復患者體力[9]。黨參的活性成分黨參多糖、皂苷、黃酮等具有增強免疫力、抗氧化、抑菌等作用[10]。黨參多糖可促進肺泡細胞的吞噬作用，減輕炎癥反應，有效改善患者的肺通氣功能[11]。山藥具有免疫調(diào)節(jié)、抗氧化及降脂的作用，能夠改善患者的脾胃功能，增加小腸吸收能力，提高免疫力[12]。桃仁中苦杏仁苷可以發(fā)揮止咳平喘的作用[13]，降低血清炎性因子的表達[14]。地龍有良好的止咳平喘作用，能有效緩解支氣管痙攣，改善哮喘患者的急性癥狀，提高肺功能[15]；地龍中活性蛋白能夠增強巨噬細胞的吞噬功能，提高機體的免疫力[16]。一項為期1年的隨訪觀察顯示，加味皺肺丸可以調(diào)節(jié)COPD患者的免疫功能，減少急性發(fā)作次數(shù)，從而改善患者的生活質量[17]。

IL-6、IL-8及TNF-α是 COPD患者氣道炎癥的重要細胞因子。氣道炎癥發(fā)生后可引起炎性細胞活化，釋放 IL-6、IL-8和TNF-α等各種炎性遞質，這些遞質可進一步破壞肺的組織結構并促進中性粒細胞的炎癥反應[18]。有研究顯示 COPD患者中IL-6、IL-8及TNF-α水平均高于正常人群，而且COPD急性加重期時其水平均顯著高于穩(wěn)定期[19]。而本研究亦發(fā)現(xiàn)肺功能FEV1%pred測值低的患者，IL-6、IL-8和TNF-α水平更高，提示IL-6、IL-8和TNF-α與COPD患者的氣道阻塞程度和嚴重程度有一定的相關性，一定程度上反映氣道的炎癥水平，對于判斷COPD患者的病情及預后有重要的意義，這與相關研究相一致[20]。

表2 兩組中醫(yī)癥狀評分的比較

表3 兩組治療前后肺功能比較

表4 兩組癥狀評估和6 min步行試驗比較

表5 兩組治療前后TNF-α、IL-6、IL-8及FeNO比較

表6 兩組患者治療后主要不良反應比較

在本研究中治療組的中醫(yī)臨床療效及咳嗽、咯痰、喘息、氣短、自汗、神疲的中醫(yī)癥狀評分優(yōu)于對照組，提示加味皺肺丸在改善COPD患者中醫(yī)癥狀方面存在一定的優(yōu)勢。治療組在肺功能、癥狀評估、6 min步行試驗方面優(yōu)于對照組，說明加味皺肺丸能夠改善患者肺功能，提高臨床療效，改善臨床癥狀與體征，提高生活質量。兩組患者治療后IL-6、IL-8及TNF-α測值明顯低于治療前，且治療組下降程度大于對照組。說明加味皺肺丸與西醫(yī)常規(guī)治療聯(lián)用能進一步減輕老年COPD患者的氣道炎癥水平，控制臨床癥狀，提高患者的治療效果，而不會增加藥物的不良反應，提示該方可作為老年COPD穩(wěn)定期患者一種安全有效的輔助治療方法。

本文也有一些局限性，為觀察藥物療效，更安全、更周到地做出決策，本研究采用非盲法開放試驗，即受試對象和研究者均知道治療組和對照組分組情況，以及所給予干預措施，缺點在于易產(chǎn)生測量偏倚；樣本量偏小，研究指標如中醫(yī)癥狀評分有主觀評判因素，可能對實驗結果產(chǎn)生影響。后續(xù)將擴大樣本量，行縝密的實驗設計進一步研究。