朱昱彥，楊倩文，何霞，2，邊原，2，袁夢瑩，吳競鮮，2，劉心霞，2，陳岷，2，童榮生，2

(1.電子科技大學醫(yī)學院，成都 610054；2.四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院/電子科技大學附屬醫(yī)院藥學部·個體化藥物治療四川省重點實驗室，成都 610072；3.成都中醫(yī)藥大學藥學院，成都 611137)

專業(yè)滑雪比賽要求運動員寒冷環(huán)境下進行高速滑雪和做出復雜的技巧性動作，因此常?？吹竭\動員因摔倒、碰撞等造成的運動損傷[1-3]。目前普遍認為損傷流行病學和病因學是損傷預防的重要認識環(huán)節(jié)[4]。1992年VAN MECHELEN等[5]構建“預防序列模型(the sequence of prevention model)”為損傷檢測和預防提供了一個統(tǒng)一框架，已經(jīng)成為國際滑雪聯(lián)合會(International Ski Federation，F(xiàn)IS)損傷風險管理的重要參考，F(xiàn)IS已經(jīng)發(fā)布一系列運動損傷報告，這些研究主要由Engebretsen，Ruedl，Soligard，Steffen等團隊完成[6-9]。但是這些報告僅局限于一個或幾個賽事和項目，缺乏總結冰雪運動運動員的損傷流行病學的研究。

除運動損傷，運動員安全合理用藥也會影響到賽事的質量[10]。筆者在本文總結與分析4屆冬奧會運動員運動損傷情況，對損傷發(fā)生率、部位、類型以及不同項目中損傷部位和損傷類型進行回顧性統(tǒng)計分析，并梳理運動損傷后常用藥物，為冰雪運動運動員、教練、醫(yī)務人員以及運動損傷流行病學研究者提供參考。

1 冬奧會運動員損傷統(tǒng)計分析

1.1材料與方法

1.1.1文獻檢索方法 以“Olympic Winter Games”和“injure，trauma”為檢索詞，在全領域檢索，檢索PubMed；以“冬奧會”“冬季奧林匹克運動會”和“損傷”“創(chuàng)傷”為檢索詞，檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫，包括主題詞檢索和自由詞檢索。檢索時間：從數(shù)據(jù)庫建立至2022年1月16日。

1.1.2納入與排除標準 (1)納入標準：①冬奧會運動損傷的報告，內容包含損傷的發(fā)生率、發(fā)生部位和類型；②研究對象為職業(yè)運動員；③語種限制為中文和英文，且全文可用。(2)排除標準：①重復發(fā)表的文獻；②僅包含某一運動項目或僅包含某一國家運動員。檢索策略、排除標準和文章選擇過程的流程見圖1。通過初步檢索，共檢索到22份相關研究，在閱讀文章并按照納入和排除標準進行篩選后，共有4篇研究納入，原文中的數(shù)據(jù)由2位研究者背靠背提取并核對一致。

圖1 文獻選取流程圖

1.1.3文獻篩選和資料提取 由2位研究人員按照納入與排除標準獨立進行文獻篩選和數(shù)據(jù)提取，并交叉核對，如遇分歧，則通過協(xié)商或請求第3名研究人員輔助解決。首先閱讀題名和摘要，排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，確定最終納入文獻。數(shù)據(jù)提取內容包括：①各運動項目中損傷的運動員性別和數(shù)量；②各運動項目中損傷的部位、類型。

1.1.4統(tǒng)計描述 研究中涉及的奧運會賽事、已注冊運動員以及報道的損傷病例數(shù)見表1。運用2019版Excel進行數(shù)據(jù)整理和作圖，合并同類數(shù)據(jù)后，按照冬奧會期間運動員損傷報道的總病例數(shù)除以對應群體的總數(shù)計算損傷的發(fā)生率，按照損傷不同部位或不同類型的病例報道數(shù)除以總病例報道數(shù)計算損傷不同部位或不同類型的百分比。

納入研究的數(shù)據(jù)來源為場館醫(yī)療站、定點醫(yī)院的醫(yī)務人員以及參賽國家的奧林匹克委員會(National Olympic Committee，NOC)醫(yī)療隊的報告[6-9]，發(fā)表于BritishJournalofSportsMedicine期刊上，影響因子均>10，合并后總參賽運動員數(shù)目為7451。

1.2結果

1.2.1運動項目、性別與損傷發(fā)生率 冰徑賽包含雪車、雪橇、鋼架雪車等項目，滑冰運動包含短道速滑、花樣滑冰、速度滑冰等項目。量化不同比賽項目中運動損傷的發(fā)生率對醫(yī)療保障工作的安排具有重要意義[4]。4屆冬奧會賽事中，單板滑雪障礙追逐賽損傷發(fā)生率(29.8%)最高，其次是自由式滑雪障礙追逐賽(19.1%)、自由式滑雪U型場地技巧賽(19.1%)、單板滑雪坡面障礙技巧(18.4%)、雪車(17.2%)以及高山滑雪(16.8%)。在性別方面，冰壺、短道速滑等項目中男性損傷發(fā)生率高于女性運動員，自由式滑雪障礙追逐和坡面障礙技巧項目、單板滑雪的障礙追逐賽項目中女性損傷發(fā)生率高于男性。DECOUTO等[11]認為這種差異可能與運動員訓練經(jīng)驗、心理原因(例如心理韌性、成就感等)以及身體疲勞度有關，具體數(shù)據(jù)見圖2。

表1 納入研究的基本特征

1.2.2損傷部位及類型 結果見圖3。運動員損傷常見的身體部位依次為膝蓋(15.2%)、頭面部(11.3%)和腰椎/后背(8.1%)。大多數(shù)研究報道最常見的膝蓋損傷是內側副韌帶損傷，其次是前交叉韌帶損傷[12]。此外，滑雪運動員因韌帶撕裂累及的主要是外側半月板，這與非滑雪者主要累及內側半月板有區(qū)別。但是在不同運動項目中損傷部位又有所不一樣。不同項目中損傷部位的百分比見圖4。在冰壺中除膝蓋(18.2%)和腰椎/后背(18.2%)外，手腕(18.2%)為最常見的損傷部位；在冰徑賽中頸部/脊椎(14.0%)和小腿(14.0%)是僅次于頭部(15.8%)的損傷部位。

不同損傷類型的百分比見圖5，常見的損傷類型為挫傷、血腫、淤青(29.5%)，拉傷(16.2%)和扭傷(14.6%)，這與冰雪運動中運動員需要在高速滑行中完成跳躍有關，起跳和著落的技術性失誤會導致摔倒、碰撞和非接觸性傷害[13-14]。不同項目中損傷類型的構成見圖6，比如冰壺最常見的損傷類型為肌腱炎(27.3%)，其次是肌肉痙攣、抽搐(18.2%)；在滑冰運動中撕裂傷/擦傷/皮膚損傷(16.2)是僅次于挫傷/血腫/淤青的損傷類型。

2 運動損傷急性期常用藥物及使用建議

由骨科和運動康復專家Gotlin主編，25位醫(yī)生和治療師參編的《運動損傷的預防、治療與恢復(2017年版)》[15]中寫道：運動損傷治療指南——“初始治療遵循的原則包括避免有害因素和PRICE原則：①保護(protect)；②休息(rest)；③冰敷(ice)；④壓迫(compression)；⑤抬高(elevation)。其主要目的是減少腫脹和促進愈合。在損傷48～72 h后，執(zhí)行MICE原則，以運動取代保護和休息。該指南建議當運動員沒有并發(fā)癥時，在受傷的前3 d進行無痛運動，以使疤痕組織內的膠原纖維得到活動，避免疼痛和僵硬?！比欢撝改衔刺岬竭\動損傷的具體用藥建議，所以本文基于運動損傷對常用藥物的使用建議進行歸納整理具有意義。

圖2 不同性別在不同項目運動損傷的發(fā)生率

圖3 損傷部位的百分比

圖4 不同項目中損傷部位的百分比

圖5 損傷類型的百分比

圖6 不同項目中損傷類型的百分比

基于冰雪運動損傷情況，應對運動損傷的急性處理期常用藥物有非甾體抗炎藥、抗菌藥物以及局麻藥等[16]。

2.1非甾體類抗炎藥(non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs) NSAIDs是治療急性運動損傷的常用藥物[17]，根據(jù)作用可分為解熱鎮(zhèn)痛藥和抗炎鎮(zhèn)痛藥，如阿司匹林、對乙酰氨基酚以及布洛芬、雙氯芬酸等。

NSAIDs具有良好的抗炎、抗風濕、鎮(zhèn)痛、退熱等作用，是緩解運動損傷引起的局部疼痛的常用藥物[18]。但在治療人體骨骼肌損傷方面仍存在爭議[19]。有研究報道NSAIDs可以通過環(huán)氧化酶途徑來影響肌肉蛋白的轉換[20]，例如大劑量的布洛芬會減弱青年(18～35歲)8周抵抗訓練中肌肉適應性肥大[21]。除此之外，在體外或動物模型中使用吡羅昔康、布洛芬等COX-1抑制劑和COX-2抑制劑治療膝關節(jié)內側副韌帶損傷的研究中觀察到矛盾的結果，在短期內，關節(jié)功能有時會得到改善；在中期，韌帶對張力的阻力出現(xiàn)增加、減少或不變的情況；長期觀察對愈合有害的潛在影響[22]。NSAIDs最為常見的不良反應為消化道反應，也應受到關注，如阿司匹林、對乙酰氨基酚、布洛芬和雙氯芬酸等的消化道不良反應在指南中均有說明。在國家風濕病數(shù)據(jù)中心、中國系統(tǒng)性紅斑狼瘡研究協(xié)作組制定的NSAIDs相關潰瘍診療的共識和推薦[23]中，對此提出預防和治療方法：①可聯(lián)合使用胃保護劑，如米索前列醇或質子泵抑制劑(proton pump inhibitors，PPIs)，其中PPIs是防治NSAIDs相關潰瘍的首選藥物；②可用COX-2選擇性抑制劑(如美洛昔康)代替?zhèn)鹘y(tǒng)的NSAIDs，其發(fā)生消化道潰瘍的風險相對較小。

目前，普遍共識是：NSAIDs適合大多數(shù)運動員在早期炎癥中使用[15]，使用時建議考慮損傷的具體類型、功能障礙、疼痛程度以及藥物的禁忌證，癥狀緩解后應盡快停止用藥，減少長期使用的負面影響[22]。NSAIDs可能對治療神經(jīng)和軟組織撞擊、關節(jié)炎和腱鞘炎最有效，對韌帶和關節(jié)扭傷、骨關節(jié)炎及其他關節(jié)退行性疾病的療效應根據(jù)臨床表現(xiàn)而定，在治療肌肉拉傷時建議謹慎使用，一般不適用于單獨的慢性肌腱病或骨折[24]。

2.2抗菌藥物 運動員常用的治療運動損傷的抗菌藥物可根據(jù)結構分為β- 內酰胺類、大環(huán)內酯類、喹諾酮類、硝咪唑類、硝基呋喃類、抗感染植物藥制劑等，共有17種藥物適用于運動員。

據(jù)報道，運動員口服抗菌藥物(anti-bacterial agents)的人數(shù)比例是普通人群的2倍，運動員使用抗菌藥物主要是為了更快重返賽場[25]。冰雪運動損傷中骨折相關的損傷約有4.3%，在北歐兩項中高達10.3%。針對不同的損傷部位和損傷類型，抗菌藥物的推薦方案不盡相同。

2.2.1開放性骨折的抗菌藥物使用建議 開放性骨折通常由高能量損傷所致，由于骨與深部軟組織的暴露，感染風險較高。所以開放性骨折的常規(guī)處理包括抗菌藥物的預防性使用?？咕幬锸褂玫淖⒁馐马椚缦?，①使用時機：抗菌藥物應盡早使用，使用前進行β-內酰胺類抗菌藥物皮試[26]。②抗菌藥物的選擇：預防性使用抗菌藥物時，推薦使用基于Gustilo-Anderson分型的抗菌藥物使用方案，第1代頭孢菌素類可作為基礎用藥(β-內酰胺過敏者選用克林霉素)，見表2。后期如明確感染，則根據(jù)藥敏結果及時調整用藥[27-29]。③抗菌藥物使用時間：推薦使用至創(chuàng)面閉合(無張力縫合、植皮、皮瓣等覆蓋)后48 h[30]。④局部抗菌藥物的使用：開放性骨折局部使用抗菌藥物，可在局部形成高濃度抗菌藥物環(huán)境，有效預防細菌生物膜的形成，常用的有骨水泥或硫酸鈣等。

2.2.2創(chuàng)傷性面部骨折患者抗菌藥物使用建議 冰雪運動中頭部損傷比例高達11.3%，僅次于膝蓋損傷(15.2%)，面部骨折也是冰雪運動中需要積極防備的一個較為嚴重的損傷，由于頭面部的重要性，抗菌藥物的合理使用尤為重要。外科感染協(xié)會(Surgical Infection Society，SIS)2020年出版的指南建議[31]：

①對于不可進行手術的上面部、中面部或下頜骨骨折的成年患者，不推薦使用預防性抗菌藥物，推薦級別2C。②對于可進行手術治療的非下頜骨骨折的成年患者，術前不建議使用抗菌藥物，推薦級別2C。③對于可進行手術治療的下頜面部骨折的成年患者，術前不推薦使用抗菌藥物，推薦級別2C。④對于非下頜面部骨折的成年手術患者，術后(>24 h)不建議使用抗菌藥物，推薦級別1B。⑤對于下頜面部骨折的成年手術患者，不建議在術后(>24 h)使用抗菌藥物，推薦級別1B。

抗菌藥物在使用過程中應關注其潛在的不良反應。例如氟喹諾酮類藥物能通過阻斷電壓門控鉀通道從而延長QT間期，QT間期延長是氟喹諾酮類藥物導致的最嚴重的不良反應之一，但幸運的是，其導致的尖端扭轉發(fā)生率較低[32]。其他會導致QT間期延長的抗菌藥物有大環(huán)內酯類抗菌藥物(如阿奇霉素、克拉霉素)[33]。醫(yī)生在給有可能導致長QT綜合征等尖端扭轉危險的運動員開抗菌藥物時需謹慎考慮。除此之外，大多數(shù)使用氟喹諾酮類藥物的運動員也有肌腱病變和肌腱斷裂的報道，盡管發(fā)生率較低，但對運動員來說此類損傷是非常嚴重且影響深遠[34]。最后，已知患有主動脈瘤/夾層或者疾病危險因素較高的運動員建議避免使用氟喹諾酮類，因為有研究報告氟喹諾酮類藥物可能會增加主動脈瘤/夾層的風險[35]。

表2 抗菌藥物的使用選擇

2.3局部麻醉藥(局麻藥) 局麻藥是通過傳導阻滯、中斷神經(jīng)活動來減輕運動員受傷所導致疼痛的藥物，通常注射于皮下、關節(jié)內、肌內[36]，以暫時緩解疼痛，使運動員迅速回到比賽現(xiàn)場。《運動員常用治療藥物使用指南(2020版)》[16]中收錄的局麻藥有利多卡因和羅哌卡因。指南中指出：利多卡因可用劑型為針劑，適應證為局部浸潤麻醉，副作用有過敏反應和中樞抑制；羅哌卡因可用劑型也為針劑，適應證為浸潤麻醉和局部封閉，副作用有血壓下降、心動過緩、肌肉震顫。

在一項長達6年調查足球運動員中局麻藥使用和并發(fā)癥情況的研究[37]中，將使用局麻藥治療運動損傷的建議分為常規(guī)情況(收益通常大于風險)和極端情況(風險高)，見表3。

與此同時，在使用過程中還需要關注局麻藥的全身毒性(local anesthetic systemic toxicity，LAST)，其通過抑制細胞膜上的電壓門控離子通道阻斷神經(jīng)傳導并且對中樞神經(jīng)系統(tǒng)離子通道產(chǎn)生毒性作用，從而導致癲癇發(fā)作、心臟驟停甚至死亡。LAST的臨床嚴重程度和發(fā)生風險取決于局麻藥的實施(包括局麻藥的種類和給藥途徑)、血漿濃度、患者的生理狀態(tài)和并發(fā)癥。

從使用局麻藥的利益來看，局麻藥可以有效緩解運動員的疼痛，但是建議只能在特定部位[37]，其他部位局麻藥可能不起作用，例如對彌漫性不適區(qū)域(如四頭肌)[38]。此外，對承重關節(jié)(如膝關節(jié)、踝關節(jié))不建議使用，因為疼痛和本體感覺的喪失對關節(jié)不利[38]。從局麻藥可能導致的風險來看，除表3所展示的潛在危險，還應重視LAST發(fā)生的風險。依據(jù)2017年美國區(qū)域麻醉和疼痛醫(yī)學協(xié)會發(fā)布的指南[39]，可通過避免直接血管內注射、減輕全身從軟組織攝取以及識別運動員LAST風險3個方面預防LAST的發(fā)生。

3 討論

冬奧會冰雪運動損傷中，單板滑雪障礙追逐賽損傷發(fā)生率最高；在冰壺、雪車、花樣滑冰、自由式滑雪和單板滑雪的障礙追逐賽中性別差異導致?lián)p傷發(fā)生率的差異較其他項目比更大；運動員常見的損傷部位有膝蓋、頭面部、腰椎/后背，常見的損傷類型有挫傷、血腫、淤青，拉傷和扭傷?；诙瑠W會中運動損傷情況梳理運動損傷常用藥物的用藥建議，發(fā)現(xiàn)目前對于冰雪運動及運動員運動損傷用藥的研究較少，并且對運動員用藥存有很多爭議。因此當前需要更多更高質量的研究來進一步探索冰雪運動的運動損傷流行病學、研究冰雪運動損傷機制、構建冰雪運動損傷預測模型，進一步降低運動員在比賽及訓練中的運動損傷，促進運動員發(fā)展?jié)摿腿〉猛黄啤?/p>

表3 在職業(yè)足球賽中使用局麻藥治療運動損傷的建議