張耀庭 楊俊瑤 姚曉文 張運(yùn)萍

“口渴”是糖尿病常見癥狀，因血糖超過(guò)腎糖閾產(chǎn)生滲透性利尿，引發(fā)飲水中樞興奮激起患者渴覺[1,2]；通常經(jīng)過(guò)降低血糖同時(shí)補(bǔ)充體液可快速緩解患者口渴癥狀。但臨床診療中經(jīng)常遇到血糖控制達(dá)標(biāo)、血糖譜平穩(wěn)的糖尿病患者，排查了尿崩癥、甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、醛固酮增多癥等疾病，口渴癥狀仍明顯?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)糖尿病對(duì)唾液分泌和唾液腺具有影響；López-Pintor等[3]對(duì)PubMed/MEDLINE、Scopus及Cochrane數(shù)據(jù)庫(kù)中1970—2016年所有數(shù)據(jù)檢索分析并作系統(tǒng)回顧后發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者唾液的量及唾液流率明顯低于非糖尿病患者的相應(yīng)指標(biāo)；而糖尿病患者人群中的口干癥發(fā)病率(12.5%～53.5%)也遠(yuǎn)高于非糖尿病人群的發(fā)病率(0～30%)。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究表明，糖尿病動(dòng)物模型中唾液腺的形態(tài)功能已經(jīng)發(fā)生明顯改變?nèi)缤僖悍置诩眲p少、腺體腺泡萎縮、腺體纖維化等[4]。

目前，針對(duì)上述糖尿病口干癥并無(wú)特效現(xiàn)代藥物，中醫(yī)對(duì)消渴病口渴治療多從津液不足、熱邪熾盛、水濕為患、瘀血阻滯等病因出發(fā)，通過(guò)辨證處方治療臨床報(bào)道療效尚可。但現(xiàn)代中醫(yī)各家學(xué)說(shuō)紛紜，如熊曼琪主張多以脾虛為主、氣陰兩虛兼有血瘀為主證[5]，林明欣等[6]認(rèn)為臨床上陽(yáng)氣不足的糖尿病患者不在少數(shù)，應(yīng)立足陽(yáng)主陰從；仝小林[7]主張運(yùn)用黃連類方治療以辛開苦降調(diào)整脾胃。對(duì)于從事一線臨床的中醫(yī)師來(lái)說(shuō)，上述學(xué)說(shuō)多樣，單憑個(gè)人水平難以掌握并靈活運(yùn)用，如何以簡(jiǎn)馭繁，實(shí)非易事。林家坤教授作為全國(guó)名老中醫(yī)藥專家，長(zhǎng)期研究《傷寒雜病論》并提出“仲景治陽(yáng)三十六法”學(xué)說(shuō)，其中“軟陽(yáng)法”以文蛤散為主方治療糖尿病口渴癥臨床療效突出[8]。為傳承、研究名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)，本研究先期開展文蛤散協(xié)定方治療2型糖尿病患者口渴癥臨床療效評(píng)價(jià)，為進(jìn)一步深入研究奠基，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2019年7月—2021年1月院內(nèi)分泌專科門診及住院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病患者64例。采取平行對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的糖尿病口渴患者按拋擲硬幣法隨機(jī)分入治療組及對(duì)照組各32例(本項(xiàng)目已通過(guò)倫理委員會(huì)審核，患者簽署知情同意書)。治療組患者年齡(45.47±8.73)歲；糖尿病病程(12.62±5.60)年。對(duì)照組患者年齡(45.38±8.82)歲；糖尿病病程(12.70±5.55)年。2組患者基線年齡及病程差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：參考中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)《中國(guó) 2 型糖尿病防治指南》(2017年版)[9]?？崭寡?FPG)≥7.0 mmol/L；或葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖(2 h PG)≥11.1 mmol/L；或典型糖尿病癥狀(多飲、多尿、多食、體質(zhì)量下降)加上隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L。中醫(yī)證型參照《糖尿病中醫(yī)防治指南》[10]進(jìn)行辨證分型。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者,年齡20～75歲；血糖控制平穩(wěn)(空腹血糖4.4～7.0 mmol/L,餐后2 h血糖6.2～10.0 mmol/L，糖化血紅蛋白≤6.5%)仍感口渴者。②心肺功能及肝腎功能正常，無(wú)其他特殊嚴(yán)重疾病者。③患者知情且自愿接受本研究項(xiàng)目，依從性好者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①患有能引起口渴的尿崩癥、原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥、原發(fā)性醛固酮增多癥、精神性多飲等疾病者。②伴有其他如心衰、呼衰等嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病的患者。③觀察對(duì)象依從性較差，不能按照規(guī)定治療方案進(jìn)行治療者。④平時(shí)服用中藥制劑易于胃腸敏感出現(xiàn)腹瀉等不適癥狀患者。

1.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)①不符合納入標(biāo)準(zhǔn)而被誤納入的病例和雖符合納入標(biāo)準(zhǔn)而未按試驗(yàn)方案規(guī)定治療的病例，予以剔除。②納入病例發(fā)生嚴(yán)重不良事件，出現(xiàn)并發(fā)癥等不宜繼續(xù)接受試驗(yàn)，自行退出的病例，作為脫落處理。

1.6 方法基礎(chǔ)治療：治療組和對(duì)照組按照原降糖方案及藥物劑量維持治療，飲食及運(yùn)動(dòng)療法不變。治療組：在基礎(chǔ)治療上加服“文蛤散”協(xié)定處方加工成的中藥濃縮片劑。文蛤散組成：文蛤、葛根、爵床、青錢柳、白茅根、桑葉等。由醫(yī)院制劑室使用山東煙臺(tái)慧寶設(shè)備制造的中藥多功能提取罐、壓制機(jī)加工成中藥濃縮片劑，0.3 g/片。服用方法：每日3次，每次1.5 g，溫水沖服。8周為一個(gè)療程，治療期間不加服其他中藥藥物。對(duì)照組：在基礎(chǔ)治療上口服安慰劑。

1.7 觀察指標(biāo)療效評(píng)價(jià)指標(biāo)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]中的癥狀分級(jí)量化表進(jìn)行評(píng)價(jià)：以口渴癥狀積分為評(píng)價(jià)指標(biāo)?？诳拾Y狀積分：由患者自己根據(jù)24 h的口渴癥狀對(duì)照計(jì)分表進(jìn)行判斷及記錄，工作人員隔日與患者核實(shí)，收集計(jì)算患者治療前后各連續(xù)3 d的平均口渴積分作為評(píng)價(jià)指標(biāo)，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)見表1。其他指標(biāo)檢查：血糖、糖化血紅蛋白、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、尿常規(guī)等。療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]擬定：痊愈：口渴癥狀完全消失(口渴癥狀計(jì)分為0分)；顯效：口渴癥狀明顯減輕(口渴癥狀分值1～4分)；有效：口渴癥狀略減輕(口渴癥狀分值5～6分)；無(wú)效：治療前后口渴癥狀無(wú)改善或加重(口渴癥狀分值≥7分)?？傆行?(痊愈+顯效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

表1 口渴日間計(jì)分與夜間計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法統(tǒng)計(jì)分析采用SPSSAU進(jìn)行分析。各組計(jì)數(shù)資料采用t檢驗(yàn)；總有效率的比較、等級(jí)資料采用Ridit檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病例脫落治療結(jié)束后，治療組完成32例病例觀察，無(wú)脫落病例；對(duì)照組完成29例病例觀察，3例脫落。

2.2 療效情況2組患者經(jīng)8周干預(yù)治療后口渴癥狀積分顯示：治療組總有效率93.8%，對(duì)照組總有效率27.6%。見表2。對(duì)2組患者按其療效分為4個(gè)水平(痊愈、顯效、有效、無(wú)效)，使用SPSSAU進(jìn)行Ridit分析2組療效的差異性，2組間療效差異呈現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Z=5.329,P=0.000)，治療組(文蛤散)的平均Ridit值(0.678)明顯高于對(duì)照組(安慰劑)的平均Ridit值(0.283)，治療組改善糖尿病口渴癥療效明顯。見圖1、表3。

表2 2組患者療效比較 (例，%)

表3 2組患者療效比較

圖1 Ridit值箱線圖

2.3 治療前后生化指標(biāo)2組患者經(jīng)8周干預(yù)治療后其總膽固醇、三酰甘油差異未見明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而治療組糖化血紅蛋白、低密度脂蛋白膽固醇較對(duì)照組差異出現(xiàn)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示糖化血紅蛋白和低密度脂蛋白膽固醇均有明顯降低。見表4。

表4 2組患者治療前后HbA1c LDL-C比較 (例，

2.4 證型分布參照《糖尿病中醫(yī)防治指南》[10]將2組患者辨證分為痰(濕)熱互結(jié)、熱盛傷津、氣陰兩虛3種證型，從分布圖可看出2組證型分布基本相同，以痰(濕)熱互結(jié)證為主，氣陰兩虛證次之。見圖2。

圖2 證型分布條形圖

3 討論

《金匱要略》云:“渴欲飲水不止者，文蛤散主之”“吐后，渴欲飲水而貪飲者，文蛤湯主之。兼主微風(fēng)，脈緊，頭痛”。上述經(jīng)典條文敘述了古代醫(yī)家張仲景治口渴方法之一，然而通過(guò)近代醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)檢索，針對(duì)消渴病口渴癥的治療并無(wú)采用上法進(jìn)行臨床療效系統(tǒng)評(píng)價(jià)的報(bào)道。林家坤教授在講述“軟陽(yáng)法”中提及以文蛤散為主方能有效緩解糖尿病患者的口渴癥，且能改善血糖、血脂代謝，與此次臨床療效觀察結(jié)果一致[8]。文中闡釋了糖尿病患者因膏粱厚味，飲食不節(jié)，膏粱厚味在體內(nèi)長(zhǎng)年積存要靠陽(yáng)氣推動(dòng)運(yùn)化，而陽(yáng)氣長(zhǎng)年累月處于繃急張緊狀態(tài)，日久陽(yáng)氣憔悴功能退化，代謝性疾病甚至心腦血管意外就產(chǎn)生了。文蛤散中文蛤味咸、性微寒，咸能軟堅(jiān)，陽(yáng)氣處于繃緊張急不能舒緩狀態(tài)，實(shí)際上也是一種“堅(jiān)”的表現(xiàn)，給予文蛤散治療能軟陽(yáng)氣之堅(jiān)，使繃緊張急的陽(yáng)氣回復(fù)到正常的舒緩狀態(tài)；此外在文蛤散組方中，葛根、青錢柳等現(xiàn)代藥理研究均顯示具有降糖調(diào)脂作用[13,14]。林家坤教授以文蛤散之“軟陽(yáng)”來(lái)治療糖尿病久病陽(yáng)氣之“堅(jiān)”造成的口渴癥，是對(duì)張仲景主陽(yáng)學(xué)術(shù)思想的生動(dòng)詮釋，值得中醫(yī)學(xué)子傳承、思考。