王 妍

（廣西梧州市紅十字會醫(yī)院產(chǎn)科，廣西 梧州 540000）

孕產(chǎn)婦在胎兒娩出后24 h內(nèi)導(dǎo)致其產(chǎn)后出血量在500ml以上時在臨床稱為產(chǎn)后出血，其為產(chǎn)科最危急的并發(fā)癥。因孕產(chǎn)婦產(chǎn)后在很短時間內(nèi)出血量多，進(jìn)而造成其發(fā)生出血性休克、繼發(fā)性貧血等[1]。在產(chǎn)科并發(fā)癥中導(dǎo)致孕產(chǎn)婦產(chǎn)后死亡率最高的原因是產(chǎn)后出血，所以對于產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的防治就顯得至關(guān)重要了。本文旨在闡述孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的相關(guān)因素與治療措施，具體綜述如下。

1 產(chǎn)后出血的危險因素

相關(guān)研究指出，子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道裂傷、胎盤因素、凝血功能障礙等危險原因均可造成產(chǎn)婦產(chǎn)后出現(xiàn)一定程度的產(chǎn)后出血量，其中導(dǎo)致產(chǎn)后出血最多的危險因素是子宮收縮乏力。

1.1 子宮收縮乏力

子宮收縮是肌球蛋白輕鏈激酶為Ca2+-鈣調(diào)蛋白（CaM）的信息轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑，催產(chǎn)素、前列腺素等對子宮收縮有調(diào)節(jié)的功效。而且子宮平滑肌細(xì)胞內(nèi)有很多間隙結(jié)合，導(dǎo)致平滑肌細(xì)胞的人體電活動與機(jī)械活動同時進(jìn)行，如果發(fā)生催產(chǎn)素受體缺失、欠缺前列腺素前體或結(jié)合受阻、細(xì)胞外Ca2+濃度下降，再或許是子宮平滑肌細(xì)胞間隙結(jié)合欠缺過程中均會造成子宮收縮乏力，從而導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后出血。近幾年來，相關(guān)研究表示，孕產(chǎn)婦的自身因素、心理和精神緊張等均會導(dǎo)致出現(xiàn)子宮收縮乏力增多的情況，從而造成其產(chǎn)后出血[2]。

1.2 胎盤因素

根據(jù)胎盤剝離的狀況，產(chǎn)后出血的胎盤原因：（1）胎盤剝離不完整。子宮收縮過程中胎盤另一部分未剝離可對其造成影響，從而使剝離面血竇敞開，導(dǎo)致產(chǎn)后出血發(fā)生。（2）胎盤滯留。胎盤已全部從子宮壁剝離，但未及時分泌且在子宮內(nèi)滯留，從而使子宮收縮受到影響。（3）胎盤嵌頓。由于未恰當(dāng)使用縮宮劑，從而使宮頸內(nèi)口的內(nèi)部孔子宮平滑肌發(fā)生收縮痙攣，出現(xiàn)痙攣性狹窄環(huán)，以致剝離的整體胎盤滯留在子宮內(nèi)出現(xiàn)嵌頓，進(jìn)而嚴(yán)重影響子宮收縮，導(dǎo)致產(chǎn)后大量出血。（4）胎盤粘連。一部分胎盤出現(xiàn)粘連后，因胎盤剝離面血竇敞開和胎盤滯留從而使子宮收縮受到影響，致使產(chǎn)后大量出血。（5）胎盤部分殘留。一部分胎盤殘留于產(chǎn)婦子宮內(nèi)導(dǎo)致子宮收縮受到影響，進(jìn)而出現(xiàn)產(chǎn)后出血。相關(guān)研究顯示，孕產(chǎn)婦因部分胎盤殘留于子宮內(nèi)造成產(chǎn)后出血的病人在其比例中占3.13%。

1.3 軟產(chǎn)道裂傷

造成孕產(chǎn)婦的會陰、陰道和宮頸裂傷等并發(fā)癥的發(fā)生包括子宮收縮力較強(qiáng)、分娩過程發(fā)展快速、胎兒偏大、接產(chǎn)時未對會陰進(jìn)行保護(hù)、未恰當(dāng)對陰道助產(chǎn)等相關(guān)因素，情況嚴(yán)重時還會損傷陰道穹窿、盆壁及子宮下段等。相關(guān)研究證實(shí)，在孕產(chǎn)婦產(chǎn)后出血病人中，產(chǎn)后出血的危險因素軟產(chǎn)道裂傷者占其比例為3.7%。軟產(chǎn)道裂傷導(dǎo)致產(chǎn)后出血的大部分危險因素為胎兒偏大、產(chǎn)程快速、會陰切口太小及未合理保護(hù)會陰等所致。

1.4 凝血功能障礙

各種凝血功能障礙，包括妊娠合并特發(fā)性血小板減少性紫癜、再障等均可導(dǎo)致產(chǎn)后出血。分娩期并發(fā)癥如胎盤早剝、胎死宮內(nèi)及羊水栓塞等均會導(dǎo)致彌散性血管內(nèi)凝血，從而使產(chǎn)婦產(chǎn)后出血量多，致使增高產(chǎn)后出血的情況。

2 產(chǎn)后出血的判斷

依照產(chǎn)后出血的定義，準(zhǔn)確評估胎兒出生后24h內(nèi)的出血量，能夠?qū)Ξa(chǎn)后出血進(jìn)行早期判斷[3]。評價產(chǎn)后出血的方法有5種。（1）稱重法：采用電子秤稱重敷料、布類等。首先稱使用前的敷料、聚血紙、衛(wèi)生墊等的重量，然后再稱使用后的重量，使用前后的重量相減再除以1.05然后換算成毫升數(shù)，即為出血量。（2）容積法：采用不銹鋼彎盤（500 mL、400 mL、300 mL）及有刻度的積血器測量。（3）面積法：根據(jù)浸濕兩層敷料的面積來計算出血量（mL）。（4）休克指數(shù)法：休克指數(shù)=常用脈率/收縮壓。休克指數(shù)為0.5，提示患者血容量正常；休克指數(shù)為1.0，提示患者輕度休克，出血量低于全身血容量的20%；休克指數(shù)＞1.0-1.5，提示患者出血量占全身血容量的20%～30%之間；休克指數(shù)＞1.5-2.0，提示患者出血量占全身血容量的30%～50%之間；休克指數(shù)≥2.0，患者嚴(yán)重休克，提示出血量高于全身血容量的50%。（5）血細(xì)胞比容測定法：將產(chǎn)婦產(chǎn)后血細(xì)胞進(jìn)行比容測定，如果正常值降低≥10%，定義為產(chǎn)后出血的臨界值。不過，由于臨床檢測時間、補(bǔ)液量會影響血細(xì)胞比容測定，所以對產(chǎn)后出血的準(zhǔn)確度尚有待更深入的探討。

當(dāng)前，容積法與面積法是臨床判斷產(chǎn)婦產(chǎn)后出血最常用的兩種方法[4]。2017年，美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會（ACOG）發(fā)布的《產(chǎn)后出血指南》中指出，產(chǎn)婦分娩引起出血并伴有低血容量癥狀及體征，都可被判斷為產(chǎn)后出血。因此，臨床關(guān)于產(chǎn)后出血的判斷，不但要根據(jù)產(chǎn)婦分娩引起的出血量，而且還應(yīng)注重產(chǎn)婦分娩時的血流動力學(xué)變化。

3 產(chǎn)后出血的治療

3.1 藥物治療

最先以藥物治療產(chǎn)后出血癥，通常使用的藥物為：（1）催產(chǎn)素。催產(chǎn)素為一種肽類激素，通常在血液中徘徊，能根據(jù)增多子宮平滑肌細(xì)胞膜可敞開的鈉離子多個途徑后從而影響極化宮肌細(xì)胞，進(jìn)而使子宮肌層動作發(fā)放電位，以致子宮肌細(xì)胞靜止興奮、介導(dǎo)和妥協(xié)性收縮，最后進(jìn)一步完成剝離胎盤和減少第三產(chǎn)程等作用。（2）垂體后葉素。其由豬、牛腦垂體后葉中攝取的水溶性成分，內(nèi)含催產(chǎn)素與抗利尿素，該藥對平滑肌收縮的影響較大，注射一部分在平滑肌組織，則能夠激起強(qiáng)烈的子宮收縮。（3）欣母佩。宮體直接注射或深部肌肉注射治療難治性產(chǎn)后出血。欣母佩具有較好的止血作用，而因價格較高，使孕產(chǎn)婦與家屬難以接受。

3.2 手術(shù)治療

通常在臨床采取手術(shù)治療措施為（1）血管結(jié)扎術(shù)。產(chǎn)婦在妊娠過程中子宮供血大部分來自子宮動脈。相關(guān)研究指出，難治性產(chǎn)后出血能夠?qū)Ξa(chǎn)婦盆腔實(shí)施分段血管結(jié)扎術(shù)，結(jié)果顯示，對胎盤早剝、子宮收縮乏力的產(chǎn)婦實(shí)施單側(cè)或雙側(cè)子宮動脈結(jié)扎術(shù)能夠很好的抑制產(chǎn)后出血，同時雙側(cè)子宮動脈上、下行支結(jié)扎術(shù)還可治療前置胎盤和植入性胎盤導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，而且聯(lián)合局部組織”8”形縫合術(shù)與B-Lynch（子宮）外科縫扎術(shù)能取得良好的止血作用[5]。（2）子宮切除術(shù)。產(chǎn)后出血采用以上各種治療措施無效或效果不理想的孕產(chǎn)婦，可斟酌對其實(shí)施子宮切除術(shù)。

4 小結(jié)

綜上所述，關(guān)于產(chǎn)婦產(chǎn)后出血的有關(guān)危險原因除子宮收縮乏力、軟產(chǎn)道損害、胎盤因素、凝血功能障礙等，很多其他原因也會導(dǎo)致產(chǎn)婦產(chǎn)后出血，臨床應(yīng)給予高度重視。如果對產(chǎn)婦進(jìn)行藥物治療或其他治療措施效果不顯著或無效時才可斟酌子宮切除術(shù)，致使取得良好的止血作用。