王興梅，李雪瓊

(云南省玉溪衛(wèi)生學(xué)校，云南 玉溪 653100)

會(huì)陰縫合是產(chǎn)房中最常用的技術(shù)操作，在臨床帶教中，是婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)研究生、實(shí)習(xí)助產(chǎn)士必須掌握的技術(shù)操作[1]。傳統(tǒng)的會(huì)陰切開縫合教學(xué)中多利用普通薄海綿、紗布、塑膠縫合模型、豬肉、牛舌等練習(xí)，無(wú)法吸引學(xué)生的注意力，學(xué)生缺乏興趣，不清楚會(huì)陰解剖層次，縫合技術(shù)不夠熟練，實(shí)習(xí)時(shí)教師帶教困難，學(xué)生獨(dú)立操作的機(jī)會(huì)較少，存在安全隱患。本研究運(yùn)用較厚的高回彈海綿塊制作出產(chǎn)后會(huì)陰、肛門模型，并指導(dǎo)學(xué)生在高回彈海綿塊教具模型上練習(xí)會(huì)陰縫合技術(shù)，簡(jiǎn)單、易行、操作性強(qiáng)，取得了較好的教學(xué)效果。

1 研究對(duì)象與器材準(zhǔn)備

1.1 研究對(duì)象

1.1.1 學(xué)生

選取2019級(jí)高職助產(chǎn)專業(yè)兩個(gè)班90名學(xué)生，均為女生，年齡17～19歲，入學(xué)成績(jī)相當(dāng)。

1.1.2 指導(dǎo)教師

兩個(gè)班均由具有10年以上產(chǎn)房工作經(jīng)驗(yàn)的高年資助產(chǎn)士帶教，進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)操作指導(dǎo)，最后對(duì)學(xué)生的操作技術(shù)進(jìn)行考核及客觀評(píng)定。

1.2 器材準(zhǔn)備

1.2.1 海綿塊模型

由家具市場(chǎng)免費(fèi)提供廢棄的高回彈海綿2塊，長(zhǎng)2 m，寬1.5 m，厚25 cm，利用手術(shù)刀切割為25 cm×25 cm×25 cm的立方塊狀，經(jīng)清潔消毒后處理備用。

1.2.2 縫合包

無(wú)菌會(huì)陰切開包一個(gè)，內(nèi)有剪刀1把、20 ml注射器1個(gè)、長(zhǎng)穿刺針頭1個(gè)、彎血管鉗4把、巾鉗4把、持針器1把、有齒皮膚鑷子1把、治療巾4張、紗布10塊、1號(hào)絲線1團(tuán)、1/2 7×28圓針2枚、1/2 7×17三角針2枚、0號(hào)腸線1根或2/0可吸收縫線1根、利多卡因5 ml等。

2 研究方法

2.1 分組方法

將每個(gè)班級(jí)45名學(xué)生隨機(jī)2人為一組，分為22組，其中一組為3人，均采用高回彈海綿塊教具模型進(jìn)行練習(xí)。

2.2 教學(xué)過(guò)程

第一次實(shí)驗(yàn)課：指導(dǎo)教師認(rèn)真帶領(lǐng)學(xué)生復(fù)習(xí)會(huì)陰、陰道、陰部神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)，學(xué)習(xí)陰部神經(jīng)阻滯麻醉、局部麻醉的方法、步驟，打好理論基礎(chǔ)。

第二次實(shí)驗(yàn)課：指導(dǎo)教師為學(xué)生講解外科打結(jié)技術(shù)。結(jié)合助產(chǎn)專業(yè)學(xué)生的專業(yè)特點(diǎn)，教學(xué)過(guò)程中示教了單手打結(jié)法、雙手打結(jié)法及器械打結(jié)法，并且要求學(xué)生先運(yùn)用鞋帶練習(xí)，能夠正確打出外科結(jié)后，再用4號(hào)縫合線及持針器練習(xí)打結(jié)，最后讓學(xué)生帶上外科手套認(rèn)真體會(huì)臨床實(shí)踐中的打結(jié)技術(shù)。通過(guò)反復(fù)強(qiáng)化的模擬操作訓(xùn)練，使學(xué)生扎實(shí)掌握外科縫合打結(jié)基本技能。

第三、四、五次實(shí)驗(yàn)課：指導(dǎo)教師講解縫合的步驟，即進(jìn)針、拔針、出針、夾針。結(jié)合助產(chǎn)專業(yè)的特點(diǎn)，講解應(yīng)用較多的單純間斷縫合術(shù)、單純連續(xù)縫合術(shù)、垂直褥式外翻縫合術(shù)、皮內(nèi)縫合術(shù)等。學(xué)生在海綿塊的四面制作傷口，練習(xí)以上幾種縫合方法，指導(dǎo)教師抽查考核學(xué)生的縫合技術(shù)，夯實(shí)學(xué)生的基本縫合技能。

第六、七次實(shí)驗(yàn)課：指導(dǎo)教師講解會(huì)陰側(cè)斜切開術(shù)的手術(shù)步驟及手術(shù)切開的組織層次，同時(shí)對(duì)比分析理解會(huì)陰裂傷的分類。帶領(lǐng)學(xué)生在海綿塊模型上制作并練習(xí)會(huì)陰左側(cè)斜切開縫合術(shù)。將海綿塊前后左右四個(gè)面在自制的女性產(chǎn)后陰道口模型片、肛門口模型片的指引下用手術(shù)刀切割出外口前后徑10 cm、橫徑7 cm、陰道前壁8 cm、陰道后壁9 cm的模擬陰道；外口直徑2 cm，深5 cm的模擬肛門，陰道和肛門之間間隔4 cm。指導(dǎo)教師首先示教會(huì)陰切開技術(shù)及麻醉方法，然后讓學(xué)生用20 ml注射器在海綿塊模型上練習(xí)會(huì)陰神經(jīng)阻滯麻醉，模擬麻醉有效后左手食指、中指伸入陰道壁，右手持會(huì)陰側(cè)切剪刀在會(huì)陰后聯(lián)合正中偏左0.5 cm處向左下方剪開，與正中線呈45°，模擬在宮縮時(shí)剪開皮膚和粘膜，一般剪開大約3～4 cm。進(jìn)一步對(duì)切口用熒光筆染色，陰道粘膜層切口用粉紅色，肌肉層用淺藍(lán)色，皮膚層用深紅色，按照粘膜層、肌肉層、皮膚層的順序進(jìn)行縫合，粘膜層使用單純連續(xù)縫合法，肌肉層使用單純間斷縫合法，皮膚層使用垂直褥式外翻縫合法或皮內(nèi)縫合法。待其中一面用盡后，選擇另外一面進(jìn)行操作，教學(xué)過(guò)程中學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣較高，認(rèn)真操作練習(xí)。

第八次實(shí)驗(yàn)課：進(jìn)行縫合技術(shù)考核，按小組進(jìn)行，每組兩個(gè)學(xué)生互相合作，交替考核內(nèi)容?？己酥校瑢?duì)于熟悉操作流程、動(dòng)作規(guī)范的學(xué)生給予表?yè)P(yáng)和肯定，對(duì)于存在操作問(wèn)題的學(xué)生及時(shí)給予指導(dǎo)并要求其強(qiáng)化練習(xí)。通過(guò)改進(jìn)教學(xué)實(shí)驗(yàn)材料，采用高回彈海綿塊教具模型，使實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)教學(xué)的直觀性增強(qiáng)，教具經(jīng)染色后解剖層次清晰，學(xué)生容易理解，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高了教學(xué)效果。

3 評(píng)價(jià)方法

3.1 操作步驟考核

將會(huì)陰側(cè)切縫合操作分為局部麻醉、會(huì)陰側(cè)斜切開、會(huì)陰縫合三個(gè)方面。學(xué)生在自己制作準(zhǔn)備好的高回彈海綿塊模型上進(jìn)行練習(xí)，指導(dǎo)教師巡視各組的練習(xí)情況，反復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練，并進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)，一塊高回彈海綿可滿足多名學(xué)生進(jìn)行練習(xí)和考試。考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用本校助產(chǎn)技術(shù)實(shí)踐能力考核基本操作評(píng)分表，總分100分，具體內(nèi)容為：A.操作前準(zhǔn)備：包括洗手、戴帽子、戴口罩(共5分)，戴無(wú)菌手套(5分)。B.縫合：包括器材的選擇(5分)、持針器的使用姿勢(shì)(5分)、鑷子的使用姿勢(shì)(5分)、進(jìn)針?lè)较?5分)、出針?lè)较?5分)、縫合深度(5分)、邊距(5分)、針距(5分)、切口對(duì)合情況(5分)、縫合熟練程度(10分)。C.打結(jié)：包括繞線方向(3分)、拉線方向(3分)、壓線方向(3分)、手法正確(5分)、是否熟練(6分)。D.剪線：包括持剪方式(3分)、剪線方法(5分)、留線長(zhǎng)度(5分)。E.時(shí)間要求：15min以內(nèi)(2分)，每超過(guò)30 s扣0.5分，扣完為止。學(xué)生的考核成績(jī)?nèi)绫?所示。

表1 學(xué)生考核成績(jī)Tab.1 Student examination results

3.2 問(wèn)卷星調(diào)查

請(qǐng)學(xué)生運(yùn)用問(wèn)卷星對(duì)本次使用高回彈海綿塊模型完成會(huì)陰切開縫合教學(xué)的滿意度及對(duì)產(chǎn)房實(shí)習(xí)的信心做出評(píng)價(jià)，共回收90份調(diào)查表，調(diào)查結(jié)果如表2、表3所示。

表2 學(xué)生對(duì)高回彈海綿塊模型滿意度Tab.2 Student satisfaction on high rebound sponge model

表3 學(xué)生對(duì)產(chǎn)房實(shí)習(xí)的信心Tab.3 Student’s confidence of internship in delivery room

4 高回彈海綿塊教具模型在會(huì)陰縫合技術(shù)帶教中的優(yōu)勢(shì)

4.1 實(shí)驗(yàn)教學(xué)材料實(shí)用性強(qiáng)，可重復(fù)操作

陰道助產(chǎn)術(shù)是幫助能夠陰道分娩，但有一定困難的產(chǎn)婦完成陰道分娩的臨床常用手術(shù)。其目的是減少產(chǎn)婦和胎兒的損傷，促進(jìn)母嬰安全。陰道助產(chǎn)術(shù)包括會(huì)陰切開縫合術(shù)、胎頭吸引術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)、臀位助產(chǎn)術(shù)、人工剝離胎盤術(shù)等[2]。傳統(tǒng)的會(huì)陰切開縫合術(shù)教學(xué)中曾使用過(guò)普通薄海綿、紗布練習(xí)縫合，立體感不強(qiáng)、不逼真，海綿易破碎，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不高，塑膠縫合模型極易破裂，豬肉質(zhì)感普通，縫合生硬，易使針斷裂，牛舌質(zhì)感好、逼真，但造價(jià)高、氣味難聞、不易保存。高回彈海綿塊自制會(huì)陰切開縫合模型形象逼真、制作簡(jiǎn)單，上下兩個(gè)面可以練習(xí)普通的縫合技術(shù)，另外四個(gè)面均可以制作出陰道、肛門，練習(xí)麻醉、斜側(cè)切開以及縫合技術(shù)，操作性強(qiáng)，染色后解剖層次清晰，質(zhì)感較好，切開的海綿層有彈性，不易破裂，每個(gè)面均可以重復(fù)多次使用，還可以將配好的紅色液體注入海綿中模擬出血，學(xué)生在家也可以自己制作練習(xí)、反復(fù)使用，一個(gè)模型具有多種使用途徑。應(yīng)用高回彈海綿塊教具模型，學(xué)生具有真實(shí)感和緊迫感，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)力，增強(qiáng)了學(xué)習(xí)主動(dòng)性和參與熱情，加深了對(duì)理論知識(shí)的理解及實(shí)踐技能的運(yùn)用。

4.2 教學(xué)質(zhì)量顯著提高，教學(xué)成本大幅下降

與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，高回彈海綿塊模型的使用使學(xué)生在會(huì)陰切開縫合技術(shù)考核中通過(guò)率大幅度增加，優(yōu)秀占比增加，教學(xué)質(zhì)量明顯提高。通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查，學(xué)生對(duì)此模型滿意度較高，對(duì)產(chǎn)房實(shí)習(xí)的自信心明顯提高，學(xué)習(xí)興趣大幅度提高。在此模型上，學(xué)生既能練習(xí)縫合的基本操作，又能掌握會(huì)陰斜側(cè)切開縫合的技術(shù)要領(lǐng)，動(dòng)手能力及臨床操作技能顯著提高，為學(xué)生進(jìn)入醫(yī)院實(shí)習(xí)打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

5 結(jié)語(yǔ)

高回彈海綿塊教具模型因重量輕，制作教具時(shí)可以在模型周圍添加固定的底座，使教具穩(wěn)固，造價(jià)較目前運(yùn)用于教學(xué)的其他會(huì)陰切開訓(xùn)練模型便宜。在此教具的基礎(chǔ)上，可進(jìn)一步探索陰道壁復(fù)雜裂傷縫合、宮頸裂傷縫合以及婦科子宮及宮頸手術(shù)術(shù)前陰道準(zhǔn)備、陰道后穹隆穿刺術(shù)、婦科慢性宮頸炎不同類型及分度的直觀教學(xué)等方面的研究。通過(guò)一種教具，可以滿足多種教學(xué)要求，值得向臨床推廣和應(yīng)用，建議臨床實(shí)習(xí)醫(yī)師、實(shí)習(xí)助產(chǎn)士、剛參加工作的婦產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士及婦產(chǎn)科護(hù)士可以使用該模型進(jìn)行練習(xí)。