王興梅，李雪瓊

(云南省玉溪衛(wèi)生學(xué)校，云南 玉溪 653100)

會陰縫合是產(chǎn)房中最常用的技術(shù)操作，在臨床帶教中，是婦產(chǎn)科實習(xí)研究生、實習(xí)助產(chǎn)士必須掌握的技術(shù)操作[1]。傳統(tǒng)的會陰切開縫合教學(xué)中多利用普通薄海綿、紗布、塑膠縫合模型、豬肉、牛舌等練習(xí)，無法吸引學(xué)生的注意力，學(xué)生缺乏興趣，不清楚會陰解剖層次，縫合技術(shù)不夠熟練，實習(xí)時教師帶教困難，學(xué)生獨立操作的機會較少，存在安全隱患。本研究運用較厚的高回彈海綿塊制作出產(chǎn)后會陰、肛門模型，并指導(dǎo)學(xué)生在高回彈海綿塊教具模型上練習(xí)會陰縫合技術(shù)，簡單、易行、操作性強，取得了較好的教學(xué)效果。

1 研究對象與器材準(zhǔn)備

1.1 研究對象

1.1.1 學(xué)生

選取2019級高職助產(chǎn)專業(yè)兩個班90名學(xué)生，均為女生，年齡17～19歲，入學(xué)成績相當(dāng)。

1.1.2 指導(dǎo)教師

兩個班均由具有10年以上產(chǎn)房工作經(jīng)驗的高年資助產(chǎn)士帶教，進(jìn)行現(xiàn)場操作指導(dǎo)，最后對學(xué)生的操作技術(shù)進(jìn)行考核及客觀評定。

1.2 器材準(zhǔn)備

1.2.1 海綿塊模型

由家具市場免費提供廢棄的高回彈海綿2塊，長2 m，寬1.5 m，厚25 cm，利用手術(shù)刀切割為25 cm×25 cm×25 cm的立方塊狀，經(jīng)清潔消毒后處理備用。

1.2.2 縫合包

無菌會陰切開包一個，內(nèi)有剪刀1把、20 ml注射器1個、長穿刺針頭1個、彎血管鉗4把、巾鉗4把、持針器1把、有齒皮膚鑷子1把、治療巾4張、紗布10塊、1號絲線1團、1/2 7×28圓針2枚、1/2 7×17三角針2枚、0號腸線1根或2/0可吸收縫線1根、利多卡因5 ml等。

2 研究方法

2.1 分組方法

將每個班級45名學(xué)生隨機2人為一組，分為22組，其中一組為3人，均采用高回彈海綿塊教具模型進(jìn)行練習(xí)。

2.2 教學(xué)過程

第一次實驗課：指導(dǎo)教師認(rèn)真帶領(lǐng)學(xué)生復(fù)習(xí)會陰、陰道、陰部神經(jīng)的解剖結(jié)構(gòu)，學(xué)習(xí)陰部神經(jīng)阻滯麻醉、局部麻醉的方法、步驟，打好理論基礎(chǔ)。

第二次實驗課：指導(dǎo)教師為學(xué)生講解外科打結(jié)技術(shù)。結(jié)合助產(chǎn)專業(yè)學(xué)生的專業(yè)特點，教學(xué)過程中示教了單手打結(jié)法、雙手打結(jié)法及器械打結(jié)法，并且要求學(xué)生先運用鞋帶練習(xí)，能夠正確打出外科結(jié)后，再用4號縫合線及持針器練習(xí)打結(jié)，最后讓學(xué)生帶上外科手套認(rèn)真體會臨床實踐中的打結(jié)技術(shù)。通過反復(fù)強化的模擬操作訓(xùn)練，使學(xué)生扎實掌握外科縫合打結(jié)基本技能。

第三、四、五次實驗課：指導(dǎo)教師講解縫合的步驟，即進(jìn)針、拔針、出針、夾針。結(jié)合助產(chǎn)專業(yè)的特點，講解應(yīng)用較多的單純間斷縫合術(shù)、單純連續(xù)縫合術(shù)、垂直褥式外翻縫合術(shù)、皮內(nèi)縫合術(shù)等。學(xué)生在海綿塊的四面制作傷口，練習(xí)以上幾種縫合方法，指導(dǎo)教師抽查考核學(xué)生的縫合技術(shù)，夯實學(xué)生的基本縫合技能。

第六、七次實驗課：指導(dǎo)教師講解會陰側(cè)斜切開術(shù)的手術(shù)步驟及手術(shù)切開的組織層次，同時對比分析理解會陰裂傷的分類。帶領(lǐng)學(xué)生在海綿塊模型上制作并練習(xí)會陰左側(cè)斜切開縫合術(shù)。將海綿塊前后左右四個面在自制的女性產(chǎn)后陰道口模型片、肛門口模型片的指引下用手術(shù)刀切割出外口前后徑10 cm、橫徑7 cm、陰道前壁8 cm、陰道后壁9 cm的模擬陰道；外口直徑2 cm，深5 cm的模擬肛門，陰道和肛門之間間隔4 cm。指導(dǎo)教師首先示教會陰切開技術(shù)及麻醉方法，然后讓學(xué)生用20 ml注射器在海綿塊模型上練習(xí)會陰神經(jīng)阻滯麻醉，模擬麻醉有效后左手食指、中指伸入陰道壁，右手持會陰側(cè)切剪刀在會陰后聯(lián)合正中偏左0.5 cm處向左下方剪開，與正中線呈45°，模擬在宮縮時剪開皮膚和粘膜，一般剪開大約3～4 cm。進(jìn)一步對切口用熒光筆染色，陰道粘膜層切口用粉紅色，肌肉層用淺藍(lán)色，皮膚層用深紅色，按照粘膜層、肌肉層、皮膚層的順序進(jìn)行縫合，粘膜層使用單純連續(xù)縫合法，肌肉層使用單純間斷縫合法，皮膚層使用垂直褥式外翻縫合法或皮內(nèi)縫合法。待其中一面用盡后，選擇另外一面進(jìn)行操作，教學(xué)過程中學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣較高，認(rèn)真操作練習(xí)。

第八次實驗課：進(jìn)行縫合技術(shù)考核，按小組進(jìn)行，每組兩個學(xué)生互相合作，交替考核內(nèi)容?？己酥?，對于熟悉操作流程、動作規(guī)范的學(xué)生給予表揚和肯定，對于存在操作問題的學(xué)生及時給予指導(dǎo)并要求其強化練習(xí)。通過改進(jìn)教學(xué)實驗材料，采用高回彈海綿塊教具模型，使實驗實訓(xùn)教學(xué)的直觀性增強，教具經(jīng)染色后解剖層次清晰，學(xué)生容易理解，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高了教學(xué)效果。

3 評價方法

3.1 操作步驟考核

將會陰側(cè)切縫合操作分為局部麻醉、會陰側(cè)斜切開、會陰縫合三個方面。學(xué)生在自己制作準(zhǔn)備好的高回彈海綿塊模型上進(jìn)行練習(xí)，指導(dǎo)教師巡視各組的練習(xí)情況，反復(fù)指導(dǎo)訓(xùn)練，并進(jìn)行現(xiàn)場評價，一塊高回彈海綿可滿足多名學(xué)生進(jìn)行練習(xí)和考試?？己嗽u分標(biāo)準(zhǔn)采用本校助產(chǎn)技術(shù)實踐能力考核基本操作評分表，總分100分，具體內(nèi)容為：A.操作前準(zhǔn)備：包括洗手、戴帽子、戴口罩(共5分)，戴無菌手套(5分)。B.縫合：包括器材的選擇(5分)、持針器的使用姿勢(5分)、鑷子的使用姿勢(5分)、進(jìn)針方向(5分)、出針方向(5分)、縫合深度(5分)、邊距(5分)、針距(5分)、切口對合情況(5分)、縫合熟練程度(10分)。C.打結(jié)：包括繞線方向(3分)、拉線方向(3分)、壓線方向(3分)、手法正確(5分)、是否熟練(6分)。D.剪線：包括持剪方式(3分)、剪線方法(5分)、留線長度(5分)。E.時間要求：15min以內(nèi)(2分)，每超過30 s扣0.5分，扣完為止。學(xué)生的考核成績?nèi)绫?所示。

表1 學(xué)生考核成績Tab.1 Student examination results

3.2 問卷星調(diào)查

請學(xué)生運用問卷星對本次使用高回彈海綿塊模型完成會陰切開縫合教學(xué)的滿意度及對產(chǎn)房實習(xí)的信心做出評價，共回收90份調(diào)查表，調(diào)查結(jié)果如表2、表3所示。

表2 學(xué)生對高回彈海綿塊模型滿意度Tab.2 Student satisfaction on high rebound sponge model

表3 學(xué)生對產(chǎn)房實習(xí)的信心Tab.3 Student’s confidence of internship in delivery room

4 高回彈海綿塊教具模型在會陰縫合技術(shù)帶教中的優(yōu)勢

4.1 實驗教學(xué)材料實用性強，可重復(fù)操作

陰道助產(chǎn)術(shù)是幫助能夠陰道分娩，但有一定困難的產(chǎn)婦完成陰道分娩的臨床常用手術(shù)。其目的是減少產(chǎn)婦和胎兒的損傷，促進(jìn)母嬰安全。陰道助產(chǎn)術(shù)包括會陰切開縫合術(shù)、胎頭吸引術(shù)、產(chǎn)鉗術(shù)、臀位助產(chǎn)術(shù)、人工剝離胎盤術(shù)等[2]。傳統(tǒng)的會陰切開縫合術(shù)教學(xué)中曾使用過普通薄海綿、紗布練習(xí)縫合，立體感不強、不逼真，海綿易破碎，學(xué)生學(xué)習(xí)興趣不高，塑膠縫合模型極易破裂，豬肉質(zhì)感普通，縫合生硬，易使針斷裂，牛舌質(zhì)感好、逼真，但造價高、氣味難聞、不易保存。高回彈海綿塊自制會陰切開縫合模型形象逼真、制作簡單，上下兩個面可以練習(xí)普通的縫合技術(shù)，另外四個面均可以制作出陰道、肛門，練習(xí)麻醉、斜側(cè)切開以及縫合技術(shù)，操作性強，染色后解剖層次清晰，質(zhì)感較好，切開的海綿層有彈性，不易破裂，每個面均可以重復(fù)多次使用，還可以將配好的紅色液體注入海綿中模擬出血，學(xué)生在家也可以自己制作練習(xí)、反復(fù)使用，一個模型具有多種使用途徑。應(yīng)用高回彈海綿塊教具模型，學(xué)生具有真實感和緊迫感，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)動力，增強了學(xué)習(xí)主動性和參與熱情，加深了對理論知識的理解及實踐技能的運用。

4.2 教學(xué)質(zhì)量顯著提高，教學(xué)成本大幅下降

與傳統(tǒng)教學(xué)方法相比，高回彈海綿塊模型的使用使學(xué)生在會陰切開縫合技術(shù)考核中通過率大幅度增加，優(yōu)秀占比增加，教學(xué)質(zhì)量明顯提高。通過問卷調(diào)查，學(xué)生對此模型滿意度較高，對產(chǎn)房實習(xí)的自信心明顯提高，學(xué)習(xí)興趣大幅度提高。在此模型上，學(xué)生既能練習(xí)縫合的基本操作，又能掌握會陰斜側(cè)切開縫合的技術(shù)要領(lǐng)，動手能力及臨床操作技能顯著提高，為學(xué)生進(jìn)入醫(yī)院實習(xí)打下堅實基礎(chǔ)。

5 結(jié)語

高回彈海綿塊教具模型因重量輕，制作教具時可以在模型周圍添加固定的底座，使教具穩(wěn)固，造價較目前運用于教學(xué)的其他會陰切開訓(xùn)練模型便宜。在此教具的基礎(chǔ)上，可進(jìn)一步探索陰道壁復(fù)雜裂傷縫合、宮頸裂傷縫合以及婦科子宮及宮頸手術(shù)術(shù)前陰道準(zhǔn)備、陰道后穹隆穿刺術(shù)、婦科慢性宮頸炎不同類型及分度的直觀教學(xué)等方面的研究。通過一種教具，可以滿足多種教學(xué)要求，值得向臨床推廣和應(yīng)用，建議臨床實習(xí)醫(yī)師、實習(xí)助產(chǎn)士、剛參加工作的婦產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士及婦產(chǎn)科護(hù)士可以使用該模型進(jìn)行練習(xí)。