范雙莉，王曉靜，范雙園，王玉強

1.濟源職業(yè)技術學院，河南 濟源 459000；2.濟源市人民醫(yī)院，河南 濟源 459000；3.鄭州大學第一附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450052

腎移植是終末期腎病的最佳替代治療方法[1]，但有資料顯示，約35%的腎移植受者在術后1年內仍有急性排斥反應，而急性排斥反應的發(fā)生會使移植物術后1年的存活率降低約20%[2]。腎移植可能發(fā)生不同程度的腎功能損害甚至完全衰竭等不良反應，其中常見的原因包括：急性排斥反應(AR)、急性腎小管壞死(ATN)、復發(fā)性腎病等[3]。因此，早期發(fā)現(xiàn)移植腎功能障礙對移植腎患者及時的臨床干預非常重要。病理活檢是確定診斷移植腎急慢性排異反應的“金標準”，是一種侵入性檢查，可能引起出血、感染，甚至腎移植功能完全喪失等并發(fā)癥[4]。體素內不相干運動(IVIM)可以將傳統(tǒng)DWI ADC中包含的水分子擴散信息與微循環(huán)灌注信息區(qū)分開來，從而準確地描述組織的微觀結構和功能的變化，對腎移植排斥敏感，可以提供獨立的參數(shù)來評估組織的真實擴散和微循環(huán)灌注[5,6]。近年來，IVIM逐漸應用于移植腎功能的評價中，本研究主要探討IVIM在移植腎排斥反應診斷中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用回顧性研究方法，選取2018年1月至2021年2月濟源市人民醫(yī)院就診的移植腎患者53例進行本次研究。納入標準：行異體腎移植術；腎移植術后2～4周內患者；有明確術前病理穿刺結果；IVIM檢查保存完整；患者及家屬知情同意。排除標準：發(fā)生出血、梗死、腎靜脈血栓等并發(fā)癥；病理穿刺前未行IVIM檢查?；颊吒鶕?jù)病理結果分組，24例發(fā)生急性排斥患者為排斥組，29例正常腎功能患者為非排斥組。排斥組中，包括慢性腎小球炎18例(細胞性排斥10例、體液性排斥8例)及其他混合性排斥6例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者臨床一般資料比較

1.2 檢查方法

使用的設備是德國西門子MAGNETOM Skyra 3.0T MR，腹部使用相控陣線圈。在掃描IVIM序列之前，獲取定位圖像，在冠狀位進行掃描，可以最大程度地顯示腎臟的結構。每位患者接受IVIM DWI序列掃描，參數(shù)為：TR1 600 ms，TE 95 ms，層厚1.8 cm，間距0.36 mm，F(xiàn)OV 320 mm×320 mm，矩陣160×160，NEX 2，共7個b值(分別為0、50、100、150、200、400、600 s/mm2)，2D T2WI序列掃描參數(shù)：TR 2000 ms，TE 102 ms，層厚4 mm，間距1.2 mm，F(xiàn)OV 400 mm×400 mm，矩陣384×384。

1.3 圖像分析

圖像傳輸?shù)胶筇幚砉ぷ髡?，使用GE的AW Volume Share 5的Functool軟件進行后處理。利用MR同層接受原理，將不同b值下采集的DWI圖像擬合到對應的ADC圖像上。使用單雙指數(shù)數(shù)學加權擬合模型軟件處理，得到相應的總表觀擴散系數(shù)(ADCT)、純擴散系數(shù)(ADCD)、假灌注擴散系數(shù)(ADCP)和灌注評分(FP)參數(shù)圖。由兩名具有3年以上腹部MRI檢查經驗的放射科醫(yī)師分別讀取結果，并參照移植腎T1WI圖像在rFOV DWI圖像上勾畫感興趣區(qū)(ROI)。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0軟件，組間比較使用t檢驗或F檢驗或χ2檢驗；預測價值采用受試者操作特征(ROC)曲線分析。檢驗水準：α=0.05。

2 結果

2.1 排斥組和非排斥組IVIM參數(shù)比較

排斥組腎皮質、腎髓質ADCT明顯低于非排斥組(P<0.05)；排斥組和非排斥組腎皮質、腎髓質ADCD、ADCP和FP比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 排斥組和非排斥組IVIM參數(shù)比較

2.2 排斥組不同分型患者IVIM參數(shù)比較

細胞性排斥、體液性排斥、混合性排斥患者IVIM參數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 排斥組不同分型患者IVIM參數(shù)比較

2.3 IVIM參數(shù)診斷排斥的價值

腎皮質、腎髓質ADCT診斷移植腎患者發(fā)生急性排斥反應的ROC曲線下面積分別為0.793和0.889，P<0.05。具體參數(shù)見表4。

表4 IVIM參數(shù)診斷排斥的ROC曲線參數(shù)

3 討論

及早發(fā)現(xiàn)排斥反應，并積極采取有效措施盡可能逆轉排斥反應，可以減少對移植腎急性排斥患者的長期存活率的影響[7]。臨床新免疫抑制劑的使用使得典型的急性排斥癥狀減少，患者癥狀隱匿，可能表現(xiàn)出腎功能減退、尿量減少、尿檢異常等。彩色多普勒超聲顯示腎血流量減少和血管阻力增加、腫脹等癥狀時需要進行腎活檢[8]。本研究主要探討IVIM在早期腎移植排斥反應中的診斷和預測作用。以往的研究表明[9-11]，IVIM DWI可以通過組織不同水化和代謝狀態(tài)下ADC值的變化來間接反映組織的微觀結構，IVIM特別適用于評估具有活躍水分子擴散和血液微循環(huán)灌注的組織。腎臟水分子擴散活躍，血液灌注豐富，當發(fā)生移植腎的急性排斥反應時，會出現(xiàn)腎小動脈內皮細胞的炎癥伴有內皮細胞和內膜增生，以及血管壁炎癥后透壁壞死，這些變化導致水分子的分散和灌注微環(huán)境的變化，這是IVIM檢查的基礎[12]。

理論上，IVIM DWI通過多個擴散相關參數(shù)(ADCT、ADCD、ADCP、FP)特異性區(qū)分組織中水分子擴散與微灌注的能力可能有助于了解移植腎纖維化過程中的病理生理變化[13]。本研究結果顯示排斥組腎皮質、腎髓質ADCT明顯低于非排斥組(P<0.05)，ADCT是評估移植腎纖維化最重要的參數(shù)，當移植腎功能發(fā)生排異時，皮質腎單位中的腎小球和腎小管結構受到不同程度的破壞，使皮質血液灌注和水分子擴散減少，從而導致皮質ADCT值降低。IVIM DWI分析可以獲得水分子擴散信息，以及反映微循環(huán)的相關參數(shù)ADCP和FP。理論上，纖維化組織替代腎血管和腎小管會降低相應結構中微循環(huán)偽擴散速率，進而降低ADCP和FP[14-16]。但本研究中排斥組腎皮質、腎髓質ADCP和FP比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，相應的擴散參數(shù)變化不明顯，這可能表明在腎移植纖維化過程中，相對于腎臟微觀結構的變化，IVIM檢測血液灌注信息可能較為困難。

當移植腎功能發(fā)生急性排斥反應時，皮質腎單位內的腎小球和腎小管會發(fā)生不同程度的損傷，甚至壞死。一方面皮質血液灌注減少，另一方面水分子擴散減少。本研究結果顯示，排斥組細胞性排斥、體液性排斥、混合性排斥患者IVIM參數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，這說明腎移植后移植腎皮質中水分子擴散的各向異性在移植時仍受到一定程度的影響。發(fā)生腎排斥時腎小管及腎髓質周圍間質水腫、變性、炎性細胞浸潤等出現(xiàn)病理變化，導致腎小管的方向性改變，同時皮質和髓質之間微循環(huán)血流分布異常等因素也會造成水分子擴散的各向異性無顯著差異，IVIM參數(shù)差異不大。研究顯示[17,18]，結合IVIM的評價指標變化可以有效地對不同程度移植腎排斥反應進行鑒別診斷。本研究中腎皮質、腎髓質ADCT診斷移植腎患者發(fā)生急性排斥反應的ROC曲線下面積分別為0.793和0.889，說明IVIM可較好地分析不同功能移植腎的水分子擴散特征，診斷價值較高。

本研究在已有研究[19,20]的基礎上探索了IVIM-MRI技術對腎移植術后早期排斥反應的輔助診斷和預測作用，為腎排斥反應發(fā)生機制的研究提供了有力的工具。ADCT具有非侵入性評估移植腎纖維化的潛力，可作為移植腎活檢的重要補充。但本研究缺少長期的隨訪結果，后來移植腎功能的結局，以及水分子的擴散和血液灌注的變化尚不清楚，有待后續(xù)進一步深入研究。

綜上所述，IVIM掃描參數(shù)總體表觀擴散系數(shù)在診斷移植腎排斥反應中有較好的應用價值。