孫玲玲,胡 蓉,胡晶晶
1.江蘇醫(yī)藥職業(yè)學(xué)院護(hù)理學(xué)院,江蘇 鹽城 224005;2.江蘇省人民醫(yī)院老年科,江蘇 南京 210000;3.江蘇省人民醫(yī)院婦產(chǎn)科,江蘇 南京 210000
出生缺陷是引起圍生兒死亡的主要危險因素,也是影響出生人口素質(zhì)的主要因素,減少出生缺陷對提高新生人口質(zhì)量具有重要意義[1,2]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)(central nervous system,CNS)發(fā)育畸形是常見的出生缺陷類型[3]。目前,影像學(xué)技術(shù)是臨床篩查和診斷CNS發(fā)育畸形的主要方法,最常用的是超聲技術(shù),具有方便快捷、無輻射、可重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)勢[4]。但臨床實踐中,孕婦肥胖、胎兒體位不佳等多種因素均會影響超聲檢查的結(jié)果,造成誤診、漏診[5]。磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)具有多方位成像、圖像清晰、無創(chuàng)傷、無輻射等優(yōu)點,在胎兒發(fā)育缺陷診斷方面具有較高的應(yīng)用價值,能進(jìn)一步完善和糾正超聲診斷的不足[6]。此外,近年來母體血清標(biāo)志物在胎兒發(fā)育異常方面的作用越來越受臨床重視,可輔助臨床診斷[7]。甲胎蛋白(alpha feto protein,AFP)、游離β-人絨毛膜促性腺激素(free β-human chorionic gonadotropin,F(xiàn)ree-β-hCG)、妊娠相關(guān)血漿蛋白A(pregnancy-associated plasma protein-A,PAPP-A)、游離雌三醇(unconjugated E3,uE3)均為與胎兒發(fā)育有關(guān)的母體血清標(biāo)志物,在反映胎兒發(fā)育狀況方面具有一定價值?;诖耍狙芯繃L試探討快速MRI聯(lián)合母體血清AFP、Free-β-hCG、PAPP-A、uE3檢測在孕中期胎兒CNS發(fā)育畸形診斷中的應(yīng)用價值。
選取2020年3月至2021年3月江蘇省人民醫(yī)院112例孕中期疑似CNS發(fā)育畸形孕婦及胎兒作為研究對象進(jìn)行本次研究。納入標(biāo)準(zhǔn):自然受孕;單胎妊娠;孕婦無神經(jīng)系統(tǒng)疾病,可正常溝通交流;無傳染性疾?。粺oMRI檢查禁忌;孕婦及家屬知曉本研究,已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):習(xí)慣性流產(chǎn)者;臟器功能不全、心腦血管疾病患者;血液系統(tǒng)疾病患者;惡性腫瘤患者;自身免疫性疾病、嚴(yán)重感染性疾病患者;妊娠高血壓、妊娠糖尿病或其他妊娠期并發(fā)癥孕婦。其中初產(chǎn)婦58例,經(jīng)產(chǎn)婦54例;年齡21~34歲,平均年齡(28.67±2.65)歲;孕周14~20周,平均孕周(15.90±0.94)周;體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19.8~25.7 kg/m2,平均BMI(22.86±1.41)kg/m2。
快速MRI檢查:所有孕婦均于入院當(dāng)天采用飛利浦Achieva 1.5T MRI系統(tǒng)進(jìn)行檢查,相控陣體部線圈,孕婦仰臥,囑咐孕婦保持呼吸平穩(wěn),在孕婦盆腔冠狀面定位像的基礎(chǔ)上,再行胎兒顱腦脊髓及胸腹部軸面、冠狀面、矢狀面掃描,采用單次激發(fā)快速自旋回波序列,掃描整個子宮,參數(shù)設(shè)置:TE 90 ms,TR選擇最短重復(fù)時間,視野360 mm×360 mm,間距0.5 mm,層厚4 mm,矩陣256×256,激勵2~3次。檢查結(jié)果均由2名經(jīng)驗豐富(5年以上工作經(jīng)驗)影像學(xué)醫(yī)師共同分析、診斷,給出統(tǒng)一診斷結(jié)果。
母體血清標(biāo)志物檢測:采集所有孕婦入院當(dāng)天外周靜脈血5 mL,離心處理(轉(zhuǎn)速3500 r/min,半徑5 cm,時間5 min)后取血清,采用電化學(xué)發(fā)光分析法測定AFP、Free-β-hCG、PAPP-A、uE3水平,儀器為日本Sysmex HISCL-500型全自動電化學(xué)發(fā)光分析儀,試劑盒購自博奧賽斯(天津)生物科技有限公司。
隨訪:(1)繼續(xù)妊娠:隨訪至妊娠結(jié)束,于本院進(jìn)行分娩者,通過查詢相關(guān)病歷追蹤妊娠結(jié)局,外院終止妊娠及分娩者,通過電話、微信或家庭訪視,追蹤妊娠結(jié)局。(2)終止妊娠:征得家屬同意后進(jìn)行引產(chǎn)胎兒檢查。
(1)隨訪至妊娠結(jié)束,以隨訪結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”,統(tǒng)計胎兒CNS發(fā)育畸形發(fā)生情況。(2)快速MRI診斷結(jié)果。(3)發(fā)生與未發(fā)生胎兒CNS發(fā)育畸形孕婦孕中期血清AFP、Free-β-hCG、PAPP-A、uE3水平,并分析各指標(biāo)與胎兒CNS發(fā)育畸形的關(guān)聯(lián)性、快速MRI聯(lián)合母體血清標(biāo)志物診斷孕中期胎兒CNS發(fā)育畸形的價值。
112例受試者經(jīng)隨訪確診為胎兒CNS發(fā)育畸形21例,其中19例引產(chǎn),2例死產(chǎn),均經(jīng)尸檢結(jié)果證實,包括先天性腦積水7例、無腦畸形5例、腦膜腦膨出2例、腦穿通畸形1例、脊柱裂2例、前腦無裂畸形1例、脈絡(luò)從囊腫1例、蛛網(wǎng)膜囊腫2例,胎兒CNS發(fā)育畸形發(fā)生率為18.75%(21/112)。
112例受檢者經(jīng)快速MRI診斷,顯示19例胎兒CNS畸形(表1),其中先天性腦積水7例,快速MRI均表現(xiàn)為雙側(cè)腦室擴(kuò)張;無腦畸形4例、快速MRI表現(xiàn)為顱蓋骨、腦組織缺失,僅見顱底組織,矢狀面、冠狀面掃描見雙眼眶位于頭顱最高處,且無前額;腦膜腦膨出2例,快速MRI可見枕部一混雜信號包塊,內(nèi)有呈高信號的腦脊液和呈等信號的腦組織,并經(jīng)局部顱骨的缺損與顱內(nèi)相連;腦穿通畸形1例,快速MRI可見單個形態(tài)不規(guī)則囊腔,與側(cè)腦室、蛛網(wǎng)膜下腔相通;脊柱裂2例,快速MRI可見椎弓斷裂、缺失及裂痕形成,椎管敞開,未見脊髓;前腦無裂畸形1例,快速MRI僅顯示單個擴(kuò)張的原始側(cè)腦室,無正常側(cè)腦室、大腦鐮及透明隔,丘腦融合、縮小,靠近顱底部;蛛網(wǎng)膜囊腫2例,囊腫位于大腦鐮旁,快速MRI可見孤立的巨大囊性包塊。
表1 快速MRI診斷結(jié)果
胎兒CNS畸形母體孕中期血清AFP、Free-β-hCG水平明顯高于未畸形母體,PAPP-A、uE3水平明顯低于未畸形母體,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。
表2 胎兒CNS畸形與否母體血清標(biāo)志物水平比較
以孕中期胎兒CNS畸形與否為因變量(未畸形=0,畸形=1),將母體血清AFP、Free-β-hCG、PAPP-A、uE3水平作為自變量,納入Logistic回歸分析,結(jié)果顯示,母體血清AFP、Free-β-hCG、PAPP-A、uE3水平均為孕中期胎兒CNS畸形的獨立影響因素(P<0.05)。見表3。
以孕中期胎兒CNS畸形為陽性樣本,未畸形為陰性樣本,繪制快速MRI及聯(lián)合母體血清AFP、Free-β-hCG、PAPP-A、uE3水平診斷孕中期胎兒CNS發(fā)育畸形的ROC曲線,數(shù)據(jù)見表4,結(jié)果顯示,各指標(biāo)聯(lián)合診斷的曲線下面積(AUC)最大,為0.961。
表4 快速MRI聯(lián)合母體血清標(biāo)志物對孕中期胎兒CNS發(fā)育畸形的診斷價值
CNS發(fā)育畸形是導(dǎo)致胎兒死亡、嚴(yán)重影響胎兒出生后生命質(zhì)量的主要原因,且胎兒生長發(fā)育過程中的任一環(huán)節(jié)發(fā)生異常均易造成胎兒CNS發(fā)育畸形[8]。本研究結(jié)果中,112例孕中期疑似CNS發(fā)育畸形孕婦的胎兒CNS發(fā)育畸形發(fā)生率為18.75%,與國內(nèi)安俊芹[9]報道的22.00%相近,均處于較高水平。因此,對疑似胎兒CNS發(fā)育畸形的孕中期孕婦進(jìn)一步進(jìn)行相關(guān)檢查至關(guān)重要。
目前,胎兒CNS發(fā)育畸形的早期診斷主要依賴于超聲技術(shù),但胎兒CNS發(fā)育畸形復(fù)雜多樣,常規(guī)超聲診斷易受多方面因素影響,且超聲空間和組織分辨率都不高,對于微小腦實質(zhì)病灶的鑒別較困難[10]。近年來MRI技術(shù)發(fā)展迅速,其對組織和空間分辨率均高于常規(guī)超聲,能更清晰地觀察胎兒腦組織的發(fā)育情況,對CNS解剖結(jié)構(gòu)也能清晰顯示,且掃描視野大,可進(jìn)行多方位精準(zhǔn)掃描[11]。相關(guān)研究表明,胎兒在母體的羊膜腔內(nèi)處于活動狀態(tài),行MRI檢查時最大限度減少運動偽影成為了檢查成敗的關(guān)鍵,而快速MRI采用單次激發(fā)快速自旋回波序列加并行采集技術(shù),可最大限度減少運動偽影,從而提高診斷效果[12]。萬貝貝等[13]報道指出,快速MRI能夠較為精準(zhǔn)地診斷出胎兒胼胝體缺失。但快速MRI在胎兒CNS發(fā)育畸形診斷方面的研究較少。本研究結(jié)果顯示,快速MRI能良好檢出孕中期胎兒CNS發(fā)育畸形,診斷AUC高達(dá)0.923,敏感度、特異度分別為85.71%、98.90%,且能準(zhǔn)確鑒別畸形類型,在胎兒CNS發(fā)育畸形的早期診斷方面具有良好價值。張連香等[6]研究顯示,MRI診斷胎兒CNS畸形的AUC僅為0.783,診斷敏感度、特異度分別為84.51%、78.68%。均低于本研究結(jié)果,這可能與檢測孕周、儀器等不同有關(guān)。
近年來,國內(nèi)多項研究指出孕中期血清學(xué)指標(biāo)檢查是一種方便快捷的篩查方法,可較準(zhǔn)確檢出胎兒發(fā)育異常[14,15]。本研究中對比分析了發(fā)生與未發(fā)生胎兒CNS發(fā)育畸形孕婦孕中期血清AFP、Free-β-hCG、PAPP-A、uE3水平,結(jié)果顯示,胎兒CNS畸形母體孕中期血清AFP、Free-β-hCG水平明顯高于未畸形母體,PAPP-A、uE3水平低于未畸形母體,說明上述指標(biāo)的異常變化可能與胎兒CNS畸形的發(fā)生有關(guān)。AFP主要由胎兒肝臟合成,當(dāng)胎兒發(fā)生CNS畸形時,AFP通過開放的神經(jīng)管進(jìn)入母體,導(dǎo)致其在母體中含量升高[16]。Free-β-hCG是一種糖蛋白,在患有唐氏綜合征的胎兒母體中其水平可達(dá)同期正常孕婦水平2倍以上[17]。PAPP-A是滋養(yǎng)層產(chǎn)生的妊娠相關(guān)蛋白,在促進(jìn)受精卵著床、發(fā)育過程中發(fā)揮著極為重要的作用,且能維持胎盤及胎兒生長發(fā)育過程[18]。uE3是胎盤合成的一種雌激素,其水平隨著孕周增加逐漸升高,能間接反映胎兒的生長發(fā)育情況[19]。本研究進(jìn)一步通過多因素分析發(fā)現(xiàn)孕中期母體血清AFP、Free-β-hCG是胎兒CNS畸形發(fā)生的危險因素,PAPP-A、uE3是保護(hù)性因素,進(jìn)一步說明上述指標(biāo)變化與胎兒CNS畸形的發(fā)生有關(guān),且本研究ROC結(jié)果顯示各指標(biāo)在胎兒CNS畸形診斷方面具有一定價值。有研究[20]顯示,超聲聯(lián)合母體血清標(biāo)志物檢測在孕中期胎兒CNS發(fā)育畸形診斷方面的敏感度、特異度均高于單純超聲、母體血清標(biāo)志物診斷,本研究采用快速MRI聯(lián)合母體血清標(biāo)志物檢測診斷孕中期胎兒CNS發(fā)育畸形,結(jié)果發(fā)現(xiàn),快速MRI聯(lián)合母體血清AFP、Free-β-hCG、PAPP-A、uE3水平診斷孕中期胎兒CNS發(fā)育畸形的AUC高達(dá)0.961,大于各指標(biāo)單獨診斷,說明快速MRI聯(lián)合母體血清標(biāo)志物可進(jìn)一步提高孕中期胎兒CNS發(fā)育畸形診斷的靈敏度和特異度,從而減少誤診、漏診,對胎兒CNS發(fā)育畸形的早期檢出和指導(dǎo)相關(guān)干預(yù)措施的制定具有重要臨床價值。
綜上可知,快速MRI,母體血清AFP、Free-β-hCG、PAPP-A、uE3在孕中期胎兒CNS發(fā)育畸形診斷方面均具有一定價值,特別是各指標(biāo)聯(lián)合診斷有助于提高診斷效能,減少誤診、漏診,有助于指導(dǎo)是否終止妊娠,對提高出生人口質(zhì)量、減輕孕婦家庭及社會負(fù)擔(dān)具有重要價值。但本研究仍存在樣本量較少的不足,研究結(jié)果可能存在一定誤差,仍需通過大樣本研究進(jìn)一步驗證。