林小平，苗德成，李亞偉

南京中醫(yī)藥大學附屬連云港醫(yī)院骨傷科，江蘇 連云港 222000

骨性關(guān)節(jié)炎是一種與年齡、肥胖、勞損、先天性關(guān)節(jié)異常及創(chuàng)傷等有關(guān)的退行性疾病，患者臨床癥狀包括緩慢發(fā)展性關(guān)節(jié)痛、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)腫脹等，部分嚴重者可能出現(xiàn)肌肉萎縮及關(guān)節(jié)畸形等癥狀[1,2]。單髁置換術(shù)是本病的常規(guī)治療方案，具有創(chuàng)傷小、患者痛苦小、住院時間短、康復快等優(yōu)勢[3]。但近些年的研究發(fā)現(xiàn)[4]，單髁置換術(shù)對患者膝關(guān)節(jié)韌帶、骸股骨關(guān)節(jié)及間室關(guān)節(jié)軟骨完整性具有一定要求，這導致該手術(shù)的適應(yīng)證狹窄。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是建立在人工髖關(guān)節(jié)上的一種膝關(guān)節(jié)疾病治療術(shù)式，相較單髁置換術(shù)，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)具有廣泛的適應(yīng)證[5]，在發(fā)達國家已得到廣泛應(yīng)用，可有效根除膝關(guān)節(jié)疼痛，改善患者生活質(zhì)量。兩者手術(shù)適應(yīng)證較為相似，目前兩者治療膝關(guān)節(jié)單間室骨性關(guān)節(jié)炎的對照研究國內(nèi)外報道較少，特別是關(guān)于單髁置換術(shù)與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的臨床療效對比。本研究選取膝單間室骨性關(guān)節(jié)炎患者進行研究，旨在比較兩種術(shù)式在膝單間室骨性關(guān)節(jié)炎治療中的應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年3月至2019年3月在我院治療的膝單間室骨性關(guān)節(jié)炎患者103例。納入標準：診斷符合美國風濕病協(xié)會(ACR)[6]制定的標準；病變主要局限于膝內(nèi)側(cè)間室，外側(cè)間室未累及；關(guān)節(jié)內(nèi)翻與屈曲攣縮不超過15°；膝關(guān)節(jié)各韌帶結(jié)構(gòu)功能完整；患者及家屬知情同意。排除標準：體質(zhì)量指數(shù)≥30 kg/m2；合并有肝腎功能障礙、凝血功能異常、惡性腫瘤、急慢性感染等其他疾病者。根據(jù)手術(shù)方式分為對照組(n=53)和觀察組(n=50)，對照組給予單髁置換術(shù)，觀察組給予膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，兩組患者性別、年齡和體質(zhì)量指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本次研究獲得醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 方法

1.2.1治療方法

對照組給予單髁置換術(shù)。囑患者仰臥，局麻后將患肢置于托架上，于髕內(nèi)側(cè)作4～5 cm切口，進入關(guān)節(jié)腔，觀察患者關(guān)節(jié)、韌帶、軟骨，并設(shè)計手術(shù)方案，隨后適度調(diào)整患者內(nèi)側(cè)副韌帶，參照牛津單踝專用模具進行截骨，根據(jù)患者伸直間隙進行細節(jié)調(diào)整，隨后選擇恰當假體，植入后選用骨水泥進行固定，同時選用聚乙烯進行襯墊，放置引流管，加壓包扎。術(shù)后2 d對患者進行皮下肝素注射，術(shù)后2～3 d拔除引流管，并囑咐患者進行鍛煉，2 d后根據(jù)患者恢復情況下床嘗試自行活動。

觀察組給予膝關(guān)節(jié)置換術(shù)?；颊呷⊙雠P位后硬膜外麻醉，于膝關(guān)節(jié)正中行3 cm切口，內(nèi)側(cè)入膝關(guān)節(jié)后將髕下脂肪墊、滑膜、內(nèi)外側(cè)半月板及前后交叉韌帶徹底清除，鑿除股骨遠端和脛骨近端骨贅；股骨關(guān)節(jié)面切除后依靠髓內(nèi)定位系統(tǒng)待將截骨面向后傾斜5°，手術(shù)中根據(jù)患者實際情況對髕骨是否置換進行評估，避免損傷患者神經(jīng)和血管；創(chuàng)口下引流管引流并關(guān)閉創(chuàng)口。

1.2.2實驗室檢測

收集兩組患者外周靜脈血各3 mL，選用廣州吉迪儀器有限公司生產(chǎn)的JIDI-4D-WS自動平衡實驗室離心機進行5000 r/min，6 cm半徑離心10 min，取上清選用ELISA法檢測患者血清白細胞介素-6(IL-6)和C反應(yīng)蛋白(CRP)表達水平，試劑盒由深圳晶美生物工程有限公司提供，具體操作參照對應(yīng)說明書。

1.2.3觀察指標

記錄兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間及并發(fā)癥情況。根據(jù)膝關(guān)節(jié)美國特種外科醫(yī)院(HSS)評分、膝關(guān)節(jié)活動度(ROM)評分等對兩組患者膝關(guān)節(jié)進行評價和分析。

1.3 統(tǒng)計學處理

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)指標比較

觀察組手術(shù)時間、住院時間明顯長于對照組，術(shù)中出血量高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術(shù)指標比較

2.2 兩組影像學指標比較

觀察組和對照組股骨前髁偏距變化值、股骨假體屈曲角、脛骨后傾角和脛骨角比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者影像學指標比較

2.3 兩組手術(shù)前后血清炎癥因子比較

觀察組和對照組術(shù)后血清IL-6和CRP較術(shù)前升高(P<0.05)；觀察組術(shù)后24 h時血清IL-6和CRP明顯高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組手術(shù)前后血清炎癥因子比較

2.4 兩組手術(shù)前后HSS評分、ROM比較

觀察組和對照組術(shù)后6個月HSS評分和ROM評分均較術(shù)前提高(P<0.05)；組間比較，術(shù)后6個月ROM評分和HSS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組手術(shù)前后HSS評分、ROM比較

2.5 兩組并發(fā)癥比較

觀察組發(fā)生感染1例，下肢深靜脈血栓形成1例，并發(fā)癥發(fā)生率為4.00%，對照組發(fā)生感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率為1.89%。兩組并發(fā)癥發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.003，P=0.959>0.05)。

3 討論

膝骨性關(guān)節(jié)炎手術(shù)包括單髁置換術(shù)、全膝置換術(shù)等。單髁置換術(shù)有創(chuàng)傷小、對無病變間室結(jié)構(gòu)及功能無影響等優(yōu)勢[7]，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在矯正關(guān)節(jié)畸形、恢復關(guān)節(jié)功能、緩解關(guān)節(jié)疼痛上具有顯著療效。但膝關(guān)節(jié)置換術(shù)創(chuàng)傷更大，患者關(guān)節(jié)間室結(jié)構(gòu)也會有一定程度的破壞，可能延遲患者住院時間，增加相關(guān)醫(yī)療支出[8]。目前對于兩者之間的研究較少，尤其是兩者臨床療效對比。

本組研究中，觀察組手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間均明顯長于對照組，提示了單髁置換術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢。該手術(shù)應(yīng)用時不需要暴露全膝關(guān)節(jié)，對切口要求較低，且手術(shù)創(chuàng)傷小，保護了正常側(cè)韌帶和骨質(zhì)，最大程度降低了關(guān)節(jié)腔創(chuàng)傷，因此創(chuàng)傷明顯減少。

IL-6高表達與患者組織損傷程度有關(guān)[9]。CRP可激活補體系統(tǒng)，增強吞噬細胞功能。本組研究中，觀察組術(shù)后24 h時血清IL-6和CRP表達水平均明顯高于對照組，表明膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后炎癥狀態(tài)較單髁置換術(shù)患者更嚴重，分析其原因可能與膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)中損傷更嚴重有關(guān)。

隨后的研究發(fā)現(xiàn)，觀察組和對照組術(shù)后6個月ROM評分和HSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義，表明兩組患者術(shù)后關(guān)節(jié)功能均可有效恢復，兩種手術(shù)均可有效改善患者關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)，恢復膝關(guān)節(jié)功能有關(guān)。但也有研究認為[10]，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對骨性關(guān)節(jié)炎患者正常間室損傷明顯，術(shù)中的前后交叉韌帶切除操作及較高的除骨量將導致患者膝關(guān)節(jié)生物力學微結(jié)構(gòu)損傷，最終可能導致患者ROM評分及HSS評分下降，這與本組研究結(jié)果存在一定差異，或可能與樣本差異有關(guān)。

感染是人工關(guān)節(jié)置換的嚴重并發(fā)癥之一，同時也是患者手術(shù)失敗的主要原因。為此，單髁置換術(shù)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)施術(shù)前臨床均需嚴格備皮，同時進行預防性抗生素給藥，并嚴格按照無菌標準進行手術(shù)[11]。下肢深靜脈血栓也是人工關(guān)節(jié)置換的并發(fā)癥之一，可引發(fā)肺梗死等嚴重后果[12]。本研究兩組手術(shù)均嚴格無菌操作，且均于術(shù)后給予患者肝素抗凝治療，觀察組和對照組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義。

單髁置換術(shù)具有明顯的MIS微創(chuàng)特征，但適應(yīng)證狹小，僅適用于膝內(nèi)/外翻畸形<15°，單脛骨髁或平臺性骨折患者，或單間室創(chuàng)傷性或骨性關(guān)節(jié)炎患者中[13]。而膝關(guān)節(jié)置換術(shù)幾乎適用于任何膝關(guān)節(jié)疾病中，因此臨床可根據(jù)患者疾病狀態(tài)合理選擇單髁置換術(shù)或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)，令患者獲得最佳療效的同時降低術(shù)中損傷，加快術(shù)后功能恢復。

綜上所述，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)在膝單間室骨性關(guān)節(jié)炎治療中有較好的效果，但其存在創(chuàng)傷大、出血量多等缺點，臨床需根據(jù)患者具體狀況合理應(yīng)用。