侯代榮，蘇慶海，李麗軍

南寧市第八人民醫(yī)院，廣西 南寧 530003

產(chǎn)前診斷指的是進(jìn)行胎兒宮內(nèi)診斷，主要是在胎兒出生前預(yù)測(cè)發(fā)現(xiàn)是否存在遺傳性疾病或者先天畸形，臨床常見的遺傳性疾病為染色體異常，孕中期通過針對(duì)胎兒身體系統(tǒng)發(fā)育情況篩查排除嚴(yán)重的結(jié)構(gòu)畸形，傳統(tǒng)的診斷方法通過采取有創(chuàng)穿刺進(jìn)行診斷，是染色體病變產(chǎn)前診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但是屬于有創(chuàng)興檢查，給產(chǎn)婦帶來嚴(yán)重的影響[1]。無創(chuàng)超聲檢查優(yōu)勢(shì)顯著，具有可重復(fù)性、無輻射性，做到早發(fā)現(xiàn)、早預(yù)防，但是靈敏性不佳，無創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)(non-invasive prenatal testing，NIPT)采取高通量基因測(cè)序分子遺傳方法對(duì)胎兒游離DNA片段進(jìn)行分析，了解染色體異常的情況，目前臨床對(duì)于采用產(chǎn)前超聲聯(lián)合無創(chuàng)產(chǎn)前檢測(cè)技術(shù)綜合評(píng)價(jià)染色體異常的報(bào)道較為少見[2]。本研究分析了孕中期產(chǎn)前超聲聯(lián)合NIPT對(duì)染色體異常胎兒篩查的作用，以期為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用回顧性研究方法，選取我院產(chǎn)科2018年4月至2021年6月實(shí)施產(chǎn)前超聲篩查的6000例孕中期孕婦影像學(xué)資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：研究對(duì)象的年齡范圍22～39歲；孕周14～27周；產(chǎn)前超聲檢查及診斷參考《中國(guó)胎兒產(chǎn)前超聲檢查規(guī)范》[3]、《產(chǎn)前超聲診斷學(xué)》[4]中的標(biāo)準(zhǔn)；所有研究對(duì)象均在我院建立產(chǎn)前登記并至引產(chǎn)或分娩結(jié)束；獲得研究對(duì)象的知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：甲狀腺功能疾病患者；惡性腫瘤患者；精神疾病患者；未經(jīng)羊水穿刺或產(chǎn)后基因檢查證實(shí)；具有唐氏綜合征家族史；既往具有死胎妊娠史。

6000例接受產(chǎn)前超聲篩查的孕婦，年齡22～39歲，平均年齡(28.5±4.9)歲；孕次1～3次，平均孕次(1.67±0.74)次；產(chǎn)次0～2次，平均產(chǎn)次(0.94±0.30)次；孕前體質(zhì)量指數(shù)(BMI)19.8～24.7 kg/m2，平均孕前BMI(22.5±1.8)kg/m2；孕周14～27周，平均孕周(19.8±2.2)周。

1.2 超聲篩查及診斷

儀器：美國(guó)GE公司Voluson E8彩色多普勒超聲診斷儀，三維容積探頭型號(hào)：RAB4-8-D，頻率：4～8 MHz，二維凸陣探頭：C1-5-D，頻率：2.0～5.5 MHz，對(duì)胎兒頸后透明層、顱腦、心臟、上下肢、前腹壁等部位進(jìn)行檢查，根據(jù)超聲圖像由2名具有5年以上經(jīng)驗(yàn)超聲影像醫(yī)師進(jìn)行獨(dú)立閱片判斷，存在不一致情況商議后確定。

1.3 NIPT檢查標(biāo)準(zhǔn)

測(cè)定原理：根據(jù)邊合成邊測(cè)序化學(xué)原理采取可逆末端終止方法開展DNA片段大規(guī)模并行測(cè)序，按照血漿分離、血漿DNA提取、熒光定量PCR、NIPT文庫(kù)構(gòu)建、NextSeq CN500-NCS1.3 V3上機(jī)文庫(kù)變性稀釋、NextSeq 500高通量測(cè)序步驟進(jìn)行檢測(cè)，序列比對(duì)軟件采用BWA map同人類基因組參考序列圖譜比對(duì)，無創(chuàng)產(chǎn)前篩查計(jì)算按軟件BGPD v2.0.1對(duì)比對(duì)的結(jié)果進(jìn)行每條染色體序列個(gè)數(shù)統(tǒng)計(jì)。結(jié)果判斷：當(dāng)待測(cè)樣本13號(hào)染色體、18號(hào)染色體或21號(hào)染色體Z值超過3時(shí)提示該樣本、該染色體三體型；當(dāng)Z值在-3和3之間提示為二倍體。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 超聲軟指標(biāo)篩查結(jié)果

6000例接受超聲篩查的孕中期孕婦中，共計(jì)檢出軟指標(biāo)異常112例。詳見表1。

表1 超聲軟指標(biāo)異常篩查結(jié)果

2.2 超聲結(jié)構(gòu)指標(biāo)異常篩查結(jié)果

6000例接受超聲篩查的孕中期孕婦中，共計(jì)檢出結(jié)構(gòu)指標(biāo)異常93例。詳見表2。

表2 超聲結(jié)構(gòu)指標(biāo)異常篩查結(jié)果

2.3 NIPT篩查結(jié)果

6000例接受NIPT篩查的孕中期孕婦中，共計(jì)檢出高風(fēng)險(xiǎn)孕婦47例(檢出率0.78%)，其中21三體綜合征33例(0.55%)、18三體綜合征14例(0.23%)。

2.4 超聲軟指標(biāo)和結(jié)構(gòu)指標(biāo)、NIPT檢查診斷胎兒染色體異常的價(jià)值

以羊水穿刺或引產(chǎn)后基因檢測(cè)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，分別繪制超聲軟指標(biāo)、超聲結(jié)構(gòu)指標(biāo)、NIPT檢查診斷胎兒染色體異常的四格表見表3；三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用診斷胎兒染色體異常的四格表見表4；各項(xiàng)指標(biāo)參數(shù)診斷胎兒染色體異常的診斷學(xué)指標(biāo)見表5。由表5可知，三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合診斷胎兒染色體異常的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為86.44%、99.95%、94.44%、99.87%。

表3 超聲軟指標(biāo)、結(jié)構(gòu)指標(biāo)、NIPT檢查診斷胎兒染色體異常的四格表

表4 超聲軟指標(biāo)、結(jié)構(gòu)指標(biāo)、NIPT聯(lián)合應(yīng)用診斷胎兒染色體異常的四格表

表5 超聲軟指標(biāo)、結(jié)構(gòu)指標(biāo)、NIPT單獨(dú)應(yīng)用及聯(lián)合應(yīng)用診斷胎兒染色體異常的價(jià)值

2.5 影像學(xué)資料

患者產(chǎn)前篩查發(fā)現(xiàn)胎兒頸項(xiàng)皮膚皺褶增厚，經(jīng)基因檢測(cè)發(fā)現(xiàn)胎兒染色體核型異常：21三體綜合征。見圖1。

3 討論

出生缺陷指的是嬰兒在離開母體后發(fā)生形態(tài)、功能、生化與精神等方面異常，是造成嬰幼兒死亡和成人采集主要因素，對(duì)國(guó)人素質(zhì)與健康水平產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[3]。染色體異常是常見的嬰兒出生缺陷原因之一，染色體數(shù)目上的增多或減少、結(jié)構(gòu)上的異常、遺傳物質(zhì)的重復(fù)或缺失，會(huì)造成嚴(yán)重的精神發(fā)育遲緩甚至畸形[4]。目前產(chǎn)前篩查通過在孕婦懷孕期間對(duì)潛在染色體異常進(jìn)行鑒別，而產(chǎn)前診斷則是經(jīng)過產(chǎn)前篩查將潛在染色體異常胎兒妊娠的高危孕婦，通過有創(chuàng)穿刺獲取、分離胎兒細(xì)胞確診是否存在染色體異常[5,6]。侵入性產(chǎn)前診斷臨床應(yīng)用最廣泛，采取絨毛活檢等方法獲取胎兒標(biāo)本，利用顯微鏡對(duì)染色體數(shù)目和形態(tài)開展分類診斷[7]。侵入性診斷方法在取樣的過程中可能導(dǎo)致胎膜早破、羊膜腔感染發(fā)生，而且對(duì)孕婦身體存在一定的損傷，因此部分孕產(chǎn)婦無法接受；血清學(xué)檢查則目前尚未發(fā)現(xiàn)特異性指標(biāo)，因此臨床應(yīng)用率較低[8,9]。

無創(chuàng)產(chǎn)前檢查近年來應(yīng)用廣泛，游離胎兒DNA具有特殊性，可以在孕7周采集外周靜脈血，這一階段胎兒游離胎兒DNA在母體外周靜脈血含量高，因此通過對(duì)游離胎兒DNA進(jìn)行分析可以作為產(chǎn)前篩查的手段[10]。本研究中通過NIPT篩查發(fā)現(xiàn)6000例孕中期孕婦中高風(fēng)險(xiǎn)孕婦47例，主要為21三體綜合征和18三體綜合征。有學(xué)者在孕中期對(duì)胎兒染色體疾病篩查，NIPT技術(shù)篩查胎兒非整倍體染色體中對(duì)18三體綜合征靈敏度與假陽(yáng)性率為96.3%和0.13%；對(duì)13三體綜合征靈敏度與假陽(yáng)性率是90.3%和0.23%，同本研究結(jié)果基本一致[11]。

超聲檢查是臨床常用的安全性高、具有可重復(fù)性檢查優(yōu)勢(shì)的診斷方法，超聲檢查能夠?qū)μ褐w、神經(jīng)管缺陷等異常進(jìn)行分辨，為胎兒染色體異常診斷提供一定的依據(jù)[12]。本研究通過超聲軟指標(biāo)分析發(fā)現(xiàn)6000例孕中期孕婦軟指標(biāo)異常112例，以頸項(xiàng)皮膚皺褶增厚、心內(nèi)強(qiáng)回聲光點(diǎn)、腦室擴(kuò)張、腎盂輕度擴(kuò)張為主。超聲軟指標(biāo)可以對(duì)常見的21三體、18三體和13三體提供一定依據(jù)，主要的特征包括側(cè)腦室增寬、股骨或肱骨短、鼻骨發(fā)育不良、腸管回聲增強(qiáng)、脈絡(luò)叢囊腫、單臍動(dòng)脈和心內(nèi)灶狀強(qiáng)回聲為主，同本研究結(jié)果一致[13]。本研究中超聲結(jié)構(gòu)指標(biāo)異常93例，以心臟畸形、胎兒水腫、中樞神經(jīng)系統(tǒng)異常、泌尿系統(tǒng)異常為主。研究顯示超聲結(jié)構(gòu)異常在染色體異常胎兒中較為常見，尤其是染色體非整倍體，因此產(chǎn)前超聲一旦顯示胎兒結(jié)構(gòu)異常，建議臨床開展侵入性產(chǎn)前診斷[14,15]。本研究通過對(duì)診斷價(jià)值分析發(fā)現(xiàn)，三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合應(yīng)用診斷胎兒染色體異常的靈敏度、特異度、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為86.44%、99.95%、94.44%、99.87%，均優(yōu)于單項(xiàng)指標(biāo)檢測(cè)。

本研究分析了超聲軟指標(biāo)、結(jié)構(gòu)指標(biāo)以及NIPT篩查對(duì)于發(fā)現(xiàn)孕中期孕婦胎兒染色體異常情況，同時(shí)證實(shí)了三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)價(jià)值較高，對(duì)于降低侵入性產(chǎn)前診斷穿刺、減輕對(duì)產(chǎn)婦傷害具有積極的意義。提示臨床對(duì)于血清學(xué)篩查高風(fēng)險(xiǎn)且合并超聲軟指標(biāo)異常女性，可首先NIPT檢測(cè)，結(jié)果如提示高風(fēng)險(xiǎn)則應(yīng)進(jìn)行產(chǎn)前診斷檢查。但是本研究中發(fā)現(xiàn)孕婦選擇產(chǎn)前篩查及診斷技術(shù)受產(chǎn)婦、家庭以及自身情況了解程度等多種因素影響，而且在選擇研究對(duì)象方面可能存在偏倚，也缺乏胎兒出生后數(shù)據(jù)，還需要在今后的研究中完善臨床資料、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間及繼續(xù)擴(kuò)大樣本量。

綜上述所，孕中期婦女產(chǎn)前采用超聲或在NIPT篩查胎兒染色體異常，其靈敏度均不高，但均具有較高的特異度，兩種方法結(jié)合使用可有效地提高篩檢的靈敏度，對(duì)于早發(fā)現(xiàn)具有重要價(jià)值，從而提高生育質(zhì)量。