趙喜越，陳磊，邱莉莉，胡一，莊桂泉，王夢佳，王良榮

1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 麻醉科，浙江 溫州 325015；2.溫州醫(yī)科大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院（信息與工程學(xué)院），浙江 溫州 325035

留置導(dǎo)尿管常導(dǎo)致男性患者導(dǎo)尿管源性膀胱不適（catheter-related bladder discomfort, CRBD）， 表現(xiàn)為尿急、恥骨陰莖區(qū)域的脹痛不適等膀胱過度活躍癥[1-2]。臨床上圍術(shù)期CRBD發(fā)生率為47%～90%，常誘發(fā)患者四肢亂動、躁動甚至拔除導(dǎo)尿管等行為反應(yīng)，亦增加術(shù)后傷口開裂、出血，循環(huán)不穩(wěn)定，心律失常等并發(fā)癥的發(fā)生[3]，有效地治療CRBD在臨床上很有必要。超聲引導(dǎo)下腹橫筋膜阻滯（transversus abdominis plane block, TAPB）是一種較新的區(qū)域麻醉技術(shù)，操作簡單、并發(fā)癥少，被應(yīng)用于多種腹部手術(shù)的麻醉與鎮(zhèn)痛[4]。本研究觀察單側(cè)髂腹股溝TAPB減輕男性患者重度CRBD的效果，為臨床推廣應(yīng)用提供依據(jù)。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2019年10月至2020年5月期間全身麻醉術(shù)后在麻醉復(fù)蘇室（post anesthesia care unit, PACU）發(fā)生重度CRBD的男性患者62例，采用隨機數(shù)字表法分為試驗組（T組）和對照組（C組），每組31例。評估CRBD嚴重程度的研究人員對分組情況不知情。

納入標準：全麻擇期手術(shù)需留置導(dǎo)尿管男性患者；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesia, ASA）分級為I-III級；行非泌尿外科手術(shù)；CRBD評級為重度（III級）。排除標準：膀胱流出道梗阻；激惹膀胱（小便頻率＞3次/晚或8次/24 h）；終末期腎臟疾病尿量＜500 mL/24 h；病理性肥胖；中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)；慢性疼痛；腦梗死以及精神性疾病。退出實驗標準：患者中途不合作要求退出；出現(xiàn)穿刺針誤入腹腔；臟器損傷或局麻藥中毒反應(yīng)，出現(xiàn)以上任何一項，均中止研究。

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，并在中國臨床試驗注冊中心注冊（注冊號：ChiCTR1900022869），所有入組患者均簽署知情同意書。

1.2 術(shù)后干預(yù) 患者手術(shù)結(jié)束停麻醉藥，自主呼吸恢復(fù)后予以拔除氣管導(dǎo)管，送入PACU繼續(xù)觀察。在PACU由麻醉護士評估患者生命體征和CRBD程度，將評估結(jié)果告知評估麻醉醫(yī)師，麻醉醫(yī)師再次評估確認為重度CRBD后告知分組麻醉醫(yī)師，根據(jù)隨機分組結(jié)果予以干預(yù)。

T組患者在超聲引導(dǎo)下于一側(cè)髂腹股溝腹橫肌平面注入0.375%羅哌卡因10 mL，C組患者予舒芬太尼0.15 μg/kg靜注。評估麻醉醫(yī)師評估患者處理后0.5、1、2、6 h的CRBD評級，達中度（II級）或重度 （III級）者，予以靜脈注射曲馬多注射液1 mg/kg作為補救措施。

1.3 觀察指標 記錄患者年齡、體質(zhì)量、身高、ASA分級、手術(shù)類型、手術(shù)時間、麻醉時間，及術(shù)中舒芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚用量；記錄入PACU后治療前、治療后0.5 h、治療后1 h、治療后2 h和治療后6 h的CRBD評分、Ramsay鎮(zhèn)靜評分、平均動脈壓（mean arterial pressure, MAP）、心率（heart rate, HR）、脈搏血氧飽和度（pulse oxygen saturation, SpO2）、呼吸抑制和惡心嘔吐發(fā)生情況及補救措施。

1.4 評估標準

1.4.1 CRBD的嚴重程度：0級為完全無不適；I級為輕微不適，但能忍受；II級為中度不適，有尿急尿痛、下腹憋脹感，難以忍受；III級為嚴重不適，極度不能忍受，有明顯的下腹憋脹，尿急、尿痛、急需拔出尿管，并伴有煩躁不安、心率增快、血壓增高等[5]。CRBD評級達II級或III級，則采取治療或補救措施。

1.4.2 amsay鎮(zhèn)靜評分：1分為清醒，患者焦慮、不安或煩躁；2分為清醒，患者合作、定向力良好或安靜；3分為清醒，患者僅對命令有反應(yīng)；4分為睡眠，患者對輕叩眉間或強聲刺激反應(yīng)敏捷；5分為睡眠，患者對輕叩眉間或者強聲刺激反應(yīng)遲鈍；6分為睡眠，患者對輕叩眉間或者強聲刺激無任何反應(yīng)。Ramsay評分≥4分被認為鎮(zhèn)靜過度。

1.4.3 呼吸抑制定義：患者SpO2＜90%或呼吸頻率＜10 次/min。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行分析。計量資料用±s表示，計數(shù)資料以數(shù)字或百分率表示。組間計量資料比較采用獨立樣本t檢驗，兩組患者不同時間點生命體征比較和CRBD評級比較均采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 兩組患者年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）、ASA分級、手術(shù)類型、手術(shù)時間、麻醉時間、術(shù)中舒芬太尼、瑞芬太尼、丙泊酚用量等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（每組n=31，±s）

指標 C組 T組 t/χ2 P年齡（歲） 63.1±11.4 65.9±12.0 0.683 0.337 BMI（kg/m2） 22.7± 2.7 23.9± 2.8 0.814 0.092 ASA分級I/II/III（例） 9/16/6 12/11/8 1.640 0.440手術(shù)類型（例） 1.815 0.612 腹腔鏡胃切除術(shù) 6 5 腹腔鏡結(jié)腸切除術(shù) 7 9 胸腔鏡肺葉切除術(shù) 10 6 髖關(guān)節(jié)置換術(shù) 8 11手術(shù)時間（min） 182.4±25.5 187.2±22.2 0.736 0.465麻醉時間（min） 218.8±29.1 220.2±23.9 0.556 0.876術(shù)中舒芬太尼用量（μg） 33.4± 4.8 32.5± 5.6 0.587 0.559術(shù)中瑞芬太尼用量（μg） 1 697.6±408.4 1 641.4±444.6 0.510 0.615術(shù)中丙泊酚用量（mg） 1 457.1±400.3 1 310.9±279.2 1.523 0.133

2.2 兩組患者不同時間點CRBD評級比較 采用重復(fù)測量方差分析，組內(nèi)比較，time×group結(jié)果顯示P＜0.001，表明分組和時間點有交互作用，time結(jié)果顯示P＜0.001，表明各組治療前后比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。組間比較結(jié)果顯示，F(xiàn)（1，60）=49.875，P＜ 0.001，表明T組和C組CRBD評級比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，T組行單側(cè)髂腹股溝TAPB后中重度CRBD發(fā)生率顯著低于C組。見圖1。

2.3 兩組患者各時點MAP、HR和SpO2比較 采用重復(fù)測量方差分析，MAP組內(nèi)比較，time×group結(jié)果顯示P=0.084，提示分組和各時間點無交互作用，time結(jié)果顯示P＜0.001，認為不同時點MAP變化有統(tǒng)計學(xué)意義，在治療后0.5 h MAP開始下降；HR組內(nèi)比較，time×group結(jié)果顯示P=0.156，提示分組和各時點無交互作用，time結(jié)果顯示P=0.01，認為不同時間點MAP變化有統(tǒng)計學(xué)意義，HR在治療后 0.5 h時點下降；SpO2組內(nèi)比較，time×group結(jié)果顯示P=0.08，提示分組和各時點無交互作用，time結(jié)果顯示P=0.006，表明各時點SpO2變化有統(tǒng)計學(xué)意義，C組SpO2在治療后1 h SpO2最低。組間比較結(jié) 果顯示，F(xiàn)（1，60）=4.393，P=0.04，C組的SpO2低于T組。MAP和HR組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見圖2。

圖2 兩組患者各時點MAP、HR和SpO2比較

2.4 兩組需要補救措施的患者數(shù)比較 C組需靜脈注射曲馬多作為補救措施的患者有23例，T組3例，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=26.496，P＜0.05）。

2.5 兩組患者治療后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組患者6 h內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；與C組比較，T組呼吸抑制和鎮(zhèn)靜過度發(fā)生例數(shù)明顯減少（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[每組n=31，例（%）]

3 討論

外科手術(shù)患者常需留置尿管，在全麻術(shù)畢PACU觀察期間常發(fā)生中重度CRBD，主要以尿急、恥骨陰莖區(qū)域脹痛不適等為臨床表現(xiàn)，常導(dǎo)致患者躁動不安，甚至做出拔除導(dǎo)尿管等行為，嚴重者可導(dǎo)致患者創(chuàng)口開裂出血、循環(huán)紊亂、心律失常等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生[3]，為患者在PACU安全蘇醒帶來極大的挑戰(zhàn)。因此，尋找一種有效地緩解患者CRBD的方法或者藥物，有著重要的臨床意義。

目前認為CRBD的發(fā)生由膀胱平滑肌上M受體介導(dǎo)的膀胱不自主收縮引起的。KIM等[6]研究發(fā)現(xiàn)，給予經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)后患者10 μg/kg的格隆溴銨可顯著減少CRBD的不適，降低CRBD發(fā)生率。其他抗膽堿藥物如索利那辛、托特羅定、東莨菪堿和阿托品等，也有降低CRBD發(fā)生率的作用，但抗膽堿藥物的使用也增加了口干、視物模糊、面部潮紅等不良反應(yīng)的發(fā)生率[7]。除抗膽堿藥物外，右美托咪定、鎮(zhèn)痛藥物、抗癲癇藥物等也能減輕CRBD程度。有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)中給予右美托咪定可降低TURB患者術(shù)后CRBD的發(fā)生率和嚴重程度，并減少術(shù)中地氟醚和術(shù)后阿片類藥物需求量，但存在低血壓、心動過緩、口干、惡心等不良反應(yīng)[8]。雖然各類藥物的使用能不同程度地降低CRBD的發(fā)生率和嚴重程度，但因其同時也導(dǎo)致許多不良反應(yīng)，在臨床上難以使患者滿意。

舒芬太尼為阿片類μ受體激動劑，是一種強效的阿片類鎮(zhèn)痛藥，目前已被臨床廣泛應(yīng)用。據(jù)文獻報道，舒芬太尼可呈劑量依賴性地抑制膀胱逼尿肌收縮和減少排尿沖動，減輕患者的CRBD癥狀[9-10]。因此本研究選取舒芬太尼作為對照組用藥。

隨著近年來神經(jīng)阻滯的開展，以盆腔神經(jīng)分支陰部神經(jīng)及陰莖背側(cè)神經(jīng)阻滯用于治療和緩解CRBD已取得一定成效[11-12]。LI等[13]使用濃度為0.33%的羅哌卡因用以阻滯患者雙側(cè)陰莖背側(cè)神經(jīng)，阻滯完全后再行全身麻醉手術(shù)，可降低患者術(shù)后CRBD的發(fā)生率及嚴重程度。但是其受限于患者隱私部位的暴露、特殊體位的擺放以及重度CRBD狀態(tài)下患者的難以配合，同時阻滯術(shù)后患者也存在勃起困難等風險，因此難以在臨床普遍開展。

TAPB于2001年由RAFI[14]首次通過Petit三角形作為基于地標的技術(shù)引入。TAPB近年來得到廣泛應(yīng)用，并且由于超聲引導(dǎo)在技術(shù)上變得更容易、安全。在泌尿外科領(lǐng)域，TAPB已被用作一種多模式鎮(zhèn)痛策略，以改善術(shù)后疼痛并減少阿片類藥物的消耗[15]。 研究發(fā)現(xiàn)TAPB也可以減輕腹腔鏡手術(shù)后的疼痛[16]。然而，尚未見文獻支持使用TAPB作為治療CRBD的補救技術(shù)。

膀胱接收來自S2～S4脊神經(jīng)的盆神經(jīng)和來自T11～L1和L2脊神經(jīng)的腹下神經(jīng)，因此，阻斷這些神經(jīng)理論上可以緩解CRBD。TAPB對各種腹部手術(shù)有效，但其鎮(zhèn)痛作用僅限于腹壁[17]，對內(nèi)臟疼痛效果較差[18]。然而，我們目前的研究發(fā)現(xiàn)，使用0.375%羅哌卡因行單側(cè)髂腹股溝TAPB在降低CRBD的嚴重程度方面比靜脈注射舒芬太尼具有更好的效果。單側(cè)髂腹股溝TAPB可能通過直接阻斷髂腹股溝、髂腹下神經(jīng)或局部麻醉劑通過腹橫筋膜滲透到橫筋膜中而起作用，后者擴散到更寬的腹膜后間隙阻斷神經(jīng)傳導(dǎo)[19]。本研究結(jié)果表明，TAPB減輕了CRBD的嚴重程度，但部分患者仍主訴有輕度CRBD，這可能提示單側(cè)的TAPB是不完全的，也可能存在該阻滯不能覆蓋陰莖頭的陰莖背神經(jīng)。

另外，據(jù)相關(guān)文獻證實，曲馬多可激活μ-阿片受體并抑制M1和M3毒蕈堿受體[20]，可降低CRBD的發(fā)生率和嚴重程度[21-22]，本研究選擇靜脈注射曲馬多作為患者治療后仍處于中重度CRBD的補救措施。我們發(fā)現(xiàn)，接受TAPB治療后需曲馬多作為補救措施的患者數(shù)明顯減少，鎮(zhèn)靜過度和呼吸抑制的發(fā)生率也明顯降低，這表明TAPB治療CRBD是安全有效的方法。

本研究存在的不足：發(fā)現(xiàn)了TAPB能治療重度CRBD，但仍缺乏理論基礎(chǔ)，下一步希望有機會從冰鮮尸體解剖試驗中有所發(fā)現(xiàn)；由于給藥途徑完全不同，無法實現(xiàn)雙盲；CRBD主要發(fā)生在男性患者中，因此未納入患有CRBD的女性患者；盡管本試驗采取了臨床上通用的CRBD評價標準，但仍存在一定主觀性，受評估者因素和患者主觀情緒影響較大，可以進一步設(shè)計試驗，從多角度評估CRBD程度。

綜上，與靜脈注射舒芬太尼相比，使用0.375%羅哌卡因行單側(cè)髂腹股溝TAPB可降低男性患者全身麻醉術(shù)后CRBD的嚴重程度，并減少鎮(zhèn)痛藥的使用及不良反應(yīng)的發(fā)生，可以作為一種補救性手段緩解重度CRBD。