戴威，舒丹妮，戴元榮，施盛喬，劉寶華

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 溫州 325027，1.神經(jīng)康復(fù)科；2.呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科

阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome, OSAS）是一種臨床常見的睡眠呼吸障礙，患病率為5%～15%，在60～65歲發(fā)病率隨年齡的增長(zhǎng)而增加[1]。OSAS若長(zhǎng)期未得到治療，可造成心腦血管、內(nèi)分泌、精神認(rèn)知等多系統(tǒng)損害[2]。目前治療方法有限，持續(xù)氣道正壓通氣依從性差，手術(shù)治療適應(yīng)證局限，其他如口腔矯治器療效不確切，且影響因素眾多[3]。有研究顯 示，OSAS患者的吸氣肌功能出現(xiàn)障礙[4-5]。呼吸肌訓(xùn)練是呼吸疾病患者重要肺康復(fù)方法，能夠有效提高呼吸肌力，提高呼吸效率，減少肌肉耗氧，以維持個(gè)體的生活能力和社會(huì)參與能力[6]。因此，本研究對(duì)OSAS患者進(jìn)行呼吸肌訓(xùn)練，旨在探討呼吸肌訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)治療對(duì)OSAS患者夜間睡眠呼吸暫停、日間癥狀、肺功能等的影響。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選取2019年1月至2020年12月間在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院就診的OSAS患者40例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各20例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～80歲；②符合2018年《成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學(xué)科診療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③中重度患者拒絕或者無法耐受持續(xù)氣道正壓通氣治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①參與研究前6個(gè)月內(nèi)使用持續(xù)氣道正壓通氣治療、牙科器械或其他OSAS相關(guān)療法；②合并有其他呼吸系統(tǒng)疾?。ò甭詺獾兰膊　⒎尾扛腥?、肺部腫瘤、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺疾病、肺結(jié)核等）；③合并重要臟器疾病者（包括急性冠脈綜合征、嚴(yán)重的肝腎衰竭、心臟衰竭等）；④存在精神障礙、不愿意或語(yǔ)言障礙而無法充分理解并配合檢查的患者；⑤不能依從期限內(nèi)呼吸肌訓(xùn)練的患者；⑥孕婦及哺乳期患者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核通過，患者均簽署了知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 觀察指標(biāo)：收集患者一般臨床資料，包括性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）等。依據(jù)《2018年成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學(xué)科診療指南》分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)呼吸紊亂指數(shù)（apnea disorder index, AHI）將患者分為輕度（5～15）、中度（＞30）及重度（16～30）。在治療前后分別行肺功能檢測(cè)、Epworth嗜睡量表（the Epworth sleeping scale, ESS）、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)（Pittsburgh sleep quality index, PSQI）及多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(cè)（polysomnography, PSG），將結(jié)果做對(duì)比評(píng)估，并將治療前后各項(xiàng)數(shù)據(jù)差值的絕對(duì)值作為該項(xiàng)數(shù)據(jù)的改善值。肺功能檢測(cè)：囑患者取舒適坐位或輔助坐位，測(cè)定并記錄患者的潮氣量（tidal volume, VT）、深吸氣量（inspiratory capacit, IC）、肺活量（vital capacity, VC）、每分鐘靜息通氣量（resting ventilation per minute, VE）、最大通氣量（maximum ventilatory volume, MVV）、最大呼氣中段量（maximum mid expiratory volume, MMEF）、最大吸氣壓（maximum inspiratory pressure, MIP）及最大呼氣壓（maximum expiratory pressure, MEP）。嗜睡評(píng)分：使用ESS量表中文版[7]進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表是一種良好的自我評(píng)估方式，以白天嗜睡為主要內(nèi)容，可以反映主觀嗜睡程度，得分越高代表測(cè)試者嗜睡越重。睡眠質(zhì)量評(píng)分：使用PSQI量表[8]進(jìn)行評(píng)價(jià)，是對(duì)1個(gè)月內(nèi)測(cè)試者的睡眠質(zhì)量的綜合評(píng)價(jià)，包括睡眠行為和睡眠習(xí)慣等項(xiàng)目，得分越高代表睡眠質(zhì)量越差。PSG睡眠監(jiān)測(cè)：確認(rèn)檢查前24 h內(nèi)未服用煙、酒、茶、咖啡、安眠藥等，配戴美國(guó)泰科Sandman多導(dǎo)睡眠呼吸監(jiān)測(cè)系統(tǒng)有效監(jiān)測(cè)7 h以上，記錄并分析AHI和最低血氧飽和度（lowest oxygen saturation, LSaO2）。

1.2.2 訓(xùn)練方法：兩組患者均根據(jù)指南推薦給予相應(yīng)的常規(guī)治療，主要包括飲食控制、一般的運(yùn)動(dòng)鍛煉、鼓勵(lì)減重，戒煙、戒酒，側(cè)身睡眠、抬高床頭等；觀察組在此基礎(chǔ)上增加為期6周的呼吸肌訓(xùn)練，訓(xùn)練內(nèi)容具體如下。①對(duì)抗阻力吸氣訓(xùn)練：在每周的第1天用肺功能儀（X1，廈門賽客醫(yī)療器械有限公司）測(cè)定MIP，以阻力強(qiáng)度為MIP的30%進(jìn)行對(duì)抗阻力吸氣訓(xùn)練；每次吸氣訓(xùn)練在最大限度地呼氣后，再將咬嘴放在嘴里，然后持續(xù)用力地最大限度將氣吸入，即完成1次吸氣訓(xùn)練，進(jìn)行2～3次呼吸調(diào)整后，重復(fù)上述吸氣訓(xùn)練動(dòng)作，每組30次，每天訓(xùn)練3組；每天訓(xùn)練數(shù)據(jù)通過檢測(cè)儀的物聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)反饋，以及時(shí)糾正和督促患者訓(xùn)練。②對(duì)抗阻力呼氣訓(xùn) 練：在每周的第1天用肺功能儀測(cè)定MEP，阻力的強(qiáng)度設(shè)置為MEP的30%，進(jìn)行對(duì)抗阻力呼氣訓(xùn)練。在最大限度地吸氣后，含住咬嘴，然后持續(xù)用力、最大限度地將氣呼出，即完成1次呼氣訓(xùn)練，進(jìn)行2～3次呼吸調(diào)整后，重復(fù)上述呼氣訓(xùn)練動(dòng)作，訓(xùn)練強(qiáng)度為每天3組，每組30次；每天訓(xùn)練數(shù)據(jù)通過檢測(cè)儀的物聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)反饋，以及時(shí)糾正和督促患者訓(xùn)練。③抗阻腹式呼吸訓(xùn)練[9]：囑患者取舒適體位，患者或經(jīng)培訓(xùn)的家庭成員將兩手置于患者腹部，在吸氣時(shí)于腹部施加壓力且觀測(cè)到手被勻速推開，或仰臥位在腹部施加重物，在呼吸時(shí)觀測(cè)到重物勻速起伏，每組30次，每天訓(xùn)練3組。④縮唇呼吸訓(xùn)練[10]：囑患者吸氣后縮口唇做吹口哨樣緩慢勻速呼氣，呼氣流量以能輕輕吹動(dòng)面前20 cm的白紙與水平成45°角為宜，呼氣時(shí)間持續(xù)4～5 s為宜；每組30次，每天訓(xùn)練3組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS23.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，兩組比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率表示，2組間比較采用χ2檢驗(yàn)；以AHI改善值為因變量，MIP、IC、MMEF、MEP、MVV的改善值為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般情況及睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果 兩組間性別、年齡、BMI、病情程度、AHI及LSaO2差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般情況及睡眠監(jiān)測(cè)結(jié)果比較（每組n=20）

2.2 兩組患者治療前后肺容量比較 治療前兩組患者的VT、IC、VC水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。與對(duì)照組比，經(jīng)過6周治療后觀察組的VT、IC、VC均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者肺容量比較（每組n=20，±s）

表2 兩組患者肺容量比較（每組n=20，±s）

VT（mL）IC（L）VC（L）t P治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 371.10±56.01 422.00±54.61 -15.235 ＜0.001 2.05±0.422.49±0.51 -10.354 ＜0.001 2.68±0.62 3.33±0.56 -10.266＜0.001對(duì)照組 371.90±55.86 373.35±54.81 -1.238 0.231 2.05±0.412.03±0.41 1.612 0.123 2.75±0.52 2.75±0.49 -0.099 0.922 t 0.045 -2.812 -0.020 -3.194 0.358 -3.518 P 0.964 0.008 0.984 0.003 0.722 0.001組別t P t P

2.3 兩組患者治療前后肺通氣比較 治療前，兩組患者的VE和MVV、MMEF水平差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療后，觀察組的MVV、MMEF均較對(duì)照組升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者肺通氣參數(shù)比較（每組n=20，±s）

表3 兩組患者肺通氣參數(shù)比較（每組n=20，±s）

VE（L）MVV（L/min）MMEF（L/s）組別t P治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后t P t P觀察組 7.49±1.22 7.65±1.16 -6.733 ＜0.001 69.66±7.43 84.49±5.18 -13.554 ＜0.001 2.89±0.31 3.18±0.43 -8.885 ＜0.001對(duì)照組 7.46±1.15 7.48±1.13 -1.122 0.276 69.57±7.22 69.82±7.63 -0.956 0.351 2.85±0.32 2.89±0.31 -2.776 0.012 t-0.084 -0.497 -0.039 -7.116 0.001 -2.498 P 0.934 0.635 0.969 ＜0.001 0.999 0.017

2.4 兩組患者治療前后MIP及MEP比較 治療前，兩組患者的MIP、MEP差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)6周治療后，觀察組的MIP、MEP較對(duì)照組升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者M(jìn)IP及MEP比較（每組n=20，±s，cmH2O）

表4 兩組患者M(jìn)IP及MEP比較（每組n=20，±s，cmH2O）

MEP MIP組別t P治療前 治療后 治療前 治療后t P觀察組 38.03±7.28 53.39±13.68 -8.884 ＜0.001 29.77±6.78 41.26±9.82 -12.501 ＜0.001對(duì)照組 37.30±6.39 37.53±6.90 -1.073 0.297 30.00±6.41 29.89±6.68 0.021 0.542 t-3.770 -4.630 0.113 -4.286 P 0.738 ＜0.001 0.911 ＜0.001

2.5 兩組患者治療前后睡眠呼吸暫停相關(guān)指標(biāo)及睡眠評(píng)分比較 治療前，兩組患者的AHI、LSaO2、PSQI評(píng)分、ESS評(píng)分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。經(jīng)6周治療，觀察組的LSaO2較對(duì)照組升高，AHI、PSQI評(píng)分、ESS水平下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表5和表6。

表5 兩組患者AHI、LSaO2比較（每組n=20，±s）

表5 兩組患者AHI、LSaO2比較（每組n=20，±s）

LSaO2（%）AHI（次/h）t P治療前 治療后 治療前 治療后觀察組 75.15±6.86 87.70±3.44 -11.952 ＜0.001 27.64±13.13 14.42±6.52 6.928 ＜0.001對(duì)照組 75.83±7.38 76.33±7.55 -2.236 0.038 27.61±13.82 27.62±13.20 -0.041 0.967 t 0.302 -6.129 -0.007 4.010 P 0.765 ＜0.001 0.994 ＜0.001組別t P

表6 兩組患者ESS、PSQI比較（每組n=20，±s，分）

表6 兩組患者ESS、PSQI比較（每組n=20，±s，分）

ESS PSQI組別t P治療前 治療后 治療前 治療后t P觀察組 12.10±2.88 6.15±1.76 15.370 ＜0.001 12.10±2.57 6.10±1.74 23.875 ＜0.001對(duì)照組 11.25±2.07 11.15±2.10 0.462 0.649 11.40±2.06 11.75±2.12 -1.584 0.130 t-1.071 8.264 -0.949 9.193 P 0.291 ＜0.001 0.349 ＜0.001

2.6 兩組患者治療前后BMI比較 兩組患者治療前后BMI差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組與對(duì)照組相比BMI差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表7。

表7 兩組患者BMI比較（每組n=20，±s，kg/m2）

表7 兩組患者BMI比較（每組n=20，±s，kg/m2）

組別 BMI t P治療前 治療后觀察組 25.72±1.89 25.49±1.77 1.959 0.065對(duì)照組 25.67±2.49 25.88±2.79 -1.338 0.197 t 0.075 -0.525 P 0.941 0.603

2.7 多元線性回歸分析 以AHI改善值為因變量，MIP、IC、MMEF、MEP、MVV的改善值為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果提示MIP改善值、IC改善值和MMEF改善值為AHI改善值的保護(hù)因素（P＜0.05），MEP改善值和MVV改善值為AHI改善值的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）；其回歸方程公式為：AHI改善值= 0.998×MIP改善值+0.011×MMEF改善值+0.022× IC改善值-0.652×MEP改善值-0.001×MVV改善值+8.915。MIP改善值的偏回歸系數(shù)為0.998，MIP改善值每增加1個(gè)單位，AHI改善值增加0.998個(gè)單位；MMEF改善值的偏回歸系數(shù)為0.011，MMEF改善值每增加1個(gè)單位，AHI改善值增加0.011個(gè)單位；IC改善值的偏回歸系數(shù)為0.022，IC改善值每增加1個(gè)單位，AHI改善值增加0.022個(gè)單位；MEP改善值的偏回歸系數(shù)為-0.652，MEP改善值每增加1個(gè)單位，AHI改善值減少0.652個(gè)單位；MVV改善值的偏回歸系數(shù)為-0.001，MVV改善值每增加1個(gè)單位，AHI改善值減少0.001個(gè)單位。

3 討論

本研究納入了輕、中、重度OSAS患者，經(jīng)過6周呼吸肌訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)治療，觀察組的AHI、LSaO2、PSQI評(píng)分、ESS評(píng)分均較治療前有改善，且相比于僅接受一般常規(guī)治療的對(duì)照組也有顯著的改善，而對(duì)照組的AHI、ESS評(píng)分、PSQI評(píng)分較治療前差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，僅最低血氧飽和度較治療前升高，這表明聯(lián)合呼吸肌訓(xùn)練能有效改善患者的夜間睡眠呼吸暫停低通氣以及睡眠質(zhì)量、日間嗜睡等癥狀，而非單純飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉等常規(guī)治療所起到的改善癥狀效果。分析顯示，兩組患者的BMI前后均無明顯變化，提示這種臨床療效與減重?zé)o關(guān)。這需考慮到本研究納入病例老年人較多，平均年齡高，患者的依從性較低，且相較于呼吸肌訓(xùn)練，減重的要求更加嚴(yán)格和復(fù)雜，進(jìn)一步降低研究對(duì)象減重的積極性，而研究中的呼吸肌訓(xùn)練具備物聯(lián)網(wǎng)系統(tǒng)，可起到及時(shí)監(jiān)督反饋機(jī)制，因此呼吸肌訓(xùn)練的依從性較減重的依從性明顯較高。

本研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)過6周治療，相較于對(duì)照組，觀察組的MIP及MEP、VT、IC、VC、MVV、MMEF均有所改善，而對(duì)照組的肺功能改善不明顯，這表明相對(duì)于常規(guī)治療，呼吸肌訓(xùn)練聯(lián)合常規(guī)治療能有效地改善患者的呼吸肌肌力、肺通氣等肺功能。多元回歸分析顯示：AHI改善值=0.998×MIP改善值+0.011×MMEF改善值+0.022×IC改善值-0.652×MEP改善值- 0.001×MVV改善值+8.915。MIP是最能反映吸氣肌肌力的肺功能指標(biāo)，MMEF是判斷氣流受限，尤其是評(píng)價(jià)小氣道功能的重要指標(biāo)，IC的大小與肺、胸廓的彈性及吸氣肌的力量密切相關(guān)，在呼吸系統(tǒng)疾病中與預(yù)后密切相關(guān)，其相關(guān)性提示呼吸肌訓(xùn)練可能通過提高吸氣肌強(qiáng)度及肌力，改善肺活量及氣道阻力，從而改善病情。MEP是最能反映呼氣肌肌力的肺功能指標(biāo)，但本研究顯示，AHI的改善與MEP的改善呈負(fù)相關(guān)，原因考慮在人體睡眠非自主意識(shí)控制呼吸狀態(tài)下，呼氣肌可能存在拮抗吸氣肌的吸氣動(dòng)作，同時(shí)由于該研究樣本量較少，該假設(shè)及呼氣訓(xùn)練對(duì)OSAS的影響，有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

本研究提示呼吸肌訓(xùn)練可能通過提高吸氣肌肌力的方式，改善OSAS患者的睡眠呼吸暫停次數(shù)、睡眠質(zhì)量及肺功能，相較于單純常規(guī)治療，其聯(lián)合治療可獲得更好的臨床效果，建議積極對(duì)OSAS患者開展呼吸肌訓(xùn)練，尤其對(duì)于無法使用呼吸機(jī)支持治療的患者，該訓(xùn)練可為其提供新的治療可能。