范麗蓉

福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院門診部，福建泉州 362000

在全球范圍內(nèi)，高血壓、糖尿病已經(jīng)成為致死率和致殘率最高的老年性疾病[1-2]。 2014 年，我國(guó)高血壓患者高達(dá)3 億余人[3]，而糖尿病患者高達(dá)1.2 億余人[4]。 近年來(lái)，高血壓和糖尿病發(fā)病人群具有低齡化趨勢(shì)，且低齡患者預(yù)后比高齡人群更差[3-4]。高血壓合并糖尿病患者人群發(fā)病率越來(lái)越高， 兩種疾病互相影響，互相促進(jìn)，對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后造成巨大影響。 高血壓和糖尿病的遠(yuǎn)期預(yù)后與疾病的知曉率相關(guān)，知曉率高的患者，其治愈率和控制率較高[5]。因此，普及高血壓和糖尿病的知識(shí)，實(shí)施健康宣教，對(duì)改善患者預(yù)后具有重要作用。 近年來(lái)，以微信平臺(tái)、思維導(dǎo)圖為背景的健康宣教模式得到推廣， 這種模式可以為患者提供個(gè)體化指導(dǎo)交流， 達(dá)到更好的健康教育效果[6-7]。 選取2018 年12 月—2020 年10 月40 例該院收治的高血壓合并糖尿病患者， 采用微信平臺(tái)作為依托，以思維導(dǎo)圖作為宣教工具，開(kāi)展“移動(dòng)互聯(lián)網(wǎng)慢病管理”健康宣教模式。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院就診的78 例高血壓合并糖尿病患者作為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn)：①原發(fā)性高血壓，門診測(cè)得血壓≥140／90 mmHg， 經(jīng)生化全套或糖化血紅蛋白檢查，確認(rèn)為糖尿病患者；②中青年患者，年齡18~59 歲；③意識(shí)清楚，無(wú)溝通障礙；④能使用微信，或家屬同住可以協(xié)助操作手機(jī)者，有一定閱讀能力；⑤自愿參加并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知功能障礙者（智力障礙、精神病等）；②合并心、肺、肝、腎及神經(jīng)系統(tǒng)等嚴(yán)重功能障礙者； ③老年高血壓患者（年齡≥60 歲）和繼發(fā)性高血壓患者。 研究中途退出標(biāo)準(zhǔn)：①研究過(guò)程中突發(fā)嚴(yán)重生理或心理疾病者；②不能配合完成該研究者。 所有患者根據(jù)隨機(jī)數(shù)表法分為研究組和對(duì)照組，研究組40 例，男28 例，女12例；平均年齡（44.2±6.03）歲；初中以下學(xué)歷10 例，高中、大學(xué)以上學(xué)歷30 例；糖尿病病程＜1 年者23 例，≥1 年者17 例。 對(duì)照組38 例，男26 例，女12 例；平均年齡（43.7±5.92）歲；初中以下學(xué)歷11 例，高中、大學(xué)以上學(xué)歷27 例；糖尿病病程＜1 年者22 例，≥1 年者16 例。 兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。 該研究經(jīng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院倫理審查，并受泉州市科技項(xiàng)目資助。

1.2 方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)高血壓及糖尿病健康教育：包括定期舉行高血壓及糖尿病健康講座，并采用一對(duì)一口頭教育或小組面授的方式向患者講解高血壓、糖尿病的相關(guān)知識(shí)、治療方式、飲食及運(yùn)動(dòng)及生活中需要注意的方面， 指導(dǎo)患者科學(xué)管理血壓和血糖，減少心血管不良事件發(fā)生。

研究組在常規(guī)健康教育的基礎(chǔ)上， 實(shí)施3 個(gè)月的O2O 思維導(dǎo)圖模式健康教育， 具體措施如下：①成立糖尿病+高血壓思維導(dǎo)圖管理小組并設(shè)計(jì)思維導(dǎo)圖。 首先成立由1 名臨床醫(yī)師和2 名護(hù)士組成的思維導(dǎo)圖管理小組， 并根據(jù)糖尿病及高血壓護(hù)理宣教的內(nèi)容，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)資料，設(shè)計(jì)思維導(dǎo)圖。 整個(gè)思維導(dǎo)圖呈發(fā)散狀，以“高血壓+糖尿病健康管理”為中心點(diǎn)，并向四周發(fā)散出4 個(gè)一級(jí)分支，分別為認(rèn)知干預(yù)、心理指導(dǎo)、糖尿病飲食干預(yù)、技能干預(yù)。每個(gè)一級(jí)分支再發(fā)散出若干二級(jí)分支。 各級(jí)分支使用關(guān)鍵詞從中心點(diǎn)向外擴(kuò)張，用不同顏色、不同粗細(xì)的線條將各級(jí)分支聯(lián)系起來(lái)，層次分明，最終形成穩(wěn)定的樹(shù)狀分形結(jié)構(gòu)圖。 設(shè)計(jì)好的思維導(dǎo)圖用A4 紙打印塑封，方便護(hù)士以此為指導(dǎo)。 思維導(dǎo)圖管理小組護(hù)士，根據(jù)思維導(dǎo)圖的邏輯順序， 從主到次， 從一級(jí)到三級(jí)，制訂詳細(xì)的培訓(xùn)內(nèi)容，并制作成微視頻，用于微信平臺(tái)健康宣教。②創(chuàng)建微信群。 創(chuàng)建微信群，群成員由研究者本人、1 名臨床醫(yī)生、2 名護(hù)士（思維導(dǎo)圖設(shè)計(jì)成員）組成。符合入組標(biāo)準(zhǔn)的研究組患者加入該群，2 名護(hù)士與所有研究對(duì)象加為好友，以方便工作人員與患者進(jìn)行群聊或者一對(duì)一交流。 ③具體干預(yù)措施。 線下運(yùn)用思維導(dǎo)圖對(duì)入組患者進(jìn)行集體健康教育講座， 按照思維導(dǎo)圖的邏輯順序制訂詳細(xì)的培訓(xùn)內(nèi)容，從主到次、由上向下依次向患者講授健康教育知識(shí)，循序漸進(jìn)地向患者介紹思維導(dǎo)圖各個(gè)板塊的相關(guān)知識(shí)。課程結(jié)束后讓患者記憶2～3 min，并現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)，以加深理解和記憶。授課頻次1 次/月，40 min/次，共3 次，免費(fèi)測(cè)血壓、血糖，指導(dǎo)血壓計(jì)測(cè)量方法，指導(dǎo)日常自我血糖管理方法和健康咨詢等， 同時(shí)在微信群進(jìn)行線上交流，內(nèi)容包括針對(duì)患者病情特點(diǎn)、需求等運(yùn)用思維導(dǎo)圖進(jìn)行糖尿病飲食、 運(yùn)動(dòng)等方面指導(dǎo)，按照思維導(dǎo)圖的邏輯順序制訂詳細(xì)的推送內(nèi)容，3～4 次/周， 且在推送相關(guān)知識(shí)前再加推送一次思維導(dǎo)圖和微視頻以供參考鞏固。若無(wú)特殊情況，則固定在晚上19:00-20:00 進(jìn)行線上主動(dòng)交流，在午休和夜間休息不打擾患者，干預(yù)期間第1 周3~5 次，第2 周2~4 次，以后1 次/周，共進(jìn)行12 周，根據(jù)患者的疑問(wèn)和需求，提供個(gè)性化講解。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）血壓及血糖控制水平：記錄干預(yù)前及干預(yù)后3 個(gè)月血壓水平和血糖水平。

（2）一般自我效能感量表得分（general self-efficacy scale，GSES）：GSES 量 表 由Schwarzer 于1981年編制， 最初包含20 個(gè)項(xiàng)目， 后來(lái)改進(jìn)為10 個(gè)條目，目前被廣泛應(yīng)用。 中文版的GSES 最早由相關(guān)學(xué)者翻譯，采用4 級(jí)李克特量表評(píng)分，該量表的Cronbach'α 系數(shù)約為0.85， 量表原始最高分為40 分，最低分10 分，分值越高表示自我效能越好。

（3）服藥依從性：采用Morisky 等[8]提出的服藥依從性量表（MAQ）比較兩組患者用藥依從性差別。MAQ 量表由4 個(gè)問(wèn)題組成：①您是否有忘記服藥的經(jīng)歷；②您是否有時(shí)不注意服藥；③當(dāng)您自認(rèn)為癥狀改善時(shí)，有否停藥情況；④當(dāng)您自覺(jué)癥狀惡化時(shí)，是否曾停藥，回答“是”記為0 分，回答“否”記為1 分，共4 分；0 分為不依從，1~3 分為部分依從、4 分為依從性好。依從率=（部分依從例數(shù)+依從性好例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后血壓情況比較

干預(yù)前，兩組患者血壓水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組血壓水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。 見(jiàn)表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后血壓情況比較[（±s）,mmol/L]

表1 兩組患者干預(yù)前后血壓情況比較[（±s）,mmol/L]

組別研究組（n=40）對(duì)照組（n=38）t 值P 值收縮壓 舒張壓干預(yù)前 干預(yù)后 干預(yù)前 干預(yù)后161.18±15.88 157.32±17.22 1.03 0.153 130.52±12.88 137.66±14.97 2.262 0.013 106.9±10.99 110.26±8.7 1.492 0.070 77.2±7.61 86.18±7.84 5.133＜0.001

2.2 兩組患者干預(yù)前后空腹血糖情況比較

干預(yù)前，兩組患者空腹血糖水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，研究組空腹血糖水平明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者干預(yù)前后空腹血糖情況比較[（±s）,mmol/L]

表2 兩組患者干預(yù)前后空腹血糖情況比較[（±s）,mmol/L]

干預(yù)前 干預(yù)后組別研究組（n=40）對(duì)照組（n=38）t 值P 值9.80±1.04 10.03±1.05 0.972 0.167 6.10±0.50 6.82±0.65 5.500＜0.001

2.3 兩組患者自我效能比較

研究組干預(yù)后自我效能評(píng)分為（35.52±4.27）分，高于對(duì)照組的（31.87±2.79）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.444，P＜0.001）。

2.4 兩組患者干預(yù)后用藥依從性比較

研究組依從率為92.5%（37/40）， 優(yōu)于對(duì)照組的89.47%（34/38）， 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （χ2=6.293，P=0.043）。 見(jiàn)表3。

表3 兩組患者健康教育干預(yù)后用藥依從性等級(jí)比較[n(%)]

3 討論

中青年高血壓合并糖尿病患者是一類特殊的人群，這類人群往往具有血脂高、肥胖、高壓力等特點(diǎn)。目前認(rèn)為，高血壓和糖尿病是兩種相互促進(jìn)的疾病。研究發(fā)現(xiàn)， 患者血壓增高可以通過(guò)增加患者胰島素抵抗的機(jī)制，促進(jìn)血糖增高；而血糖過(guò)高，則引起動(dòng)脈硬化管壁增厚、血栓形成，促進(jìn)高血壓進(jìn)展。因此，高血壓合并糖尿病患者， 更要在降糖的同時(shí)控制血壓，以降低心腦血管病發(fā)生率。該類患者血壓和血糖的控制， 常常需依賴健康宣教來(lái)提高患者的疾病意識(shí)，提高依從性，促進(jìn)患者依靠健康的生活習(xí)慣，規(guī)律的飲食控制和按時(shí)服藥等行為來(lái)提高血壓、 血糖控制水平[9]。

O2O 即在線到離線或線上到線下（online to offline），這個(gè)概念最早來(lái)源于美國(guó)，并在商業(yè)貿(mào)易領(lǐng)域內(nèi)得到廣泛應(yīng)用， 是指將線下的商務(wù)機(jī)會(huì)與互聯(lián)網(wǎng)結(jié)合，讓互聯(lián)網(wǎng)成為線下交易的前臺(tái)，把線下的產(chǎn)品及相關(guān)的服務(wù)有效地和互聯(lián)網(wǎng)結(jié)合， 并在線上應(yīng)用，同時(shí)在線上完成費(fèi)用支付[10]。 近年來(lái)，不少學(xué)者將O2O 模式引入到護(hù)理健康宣教中， 形成O2O 護(hù)理健康宣教模式，其內(nèi)涵在本質(zhì)是O2O 在護(hù)理宣教的應(yīng)用拓展。近年來(lái)，O2O 健康宣教模式的優(yōu)勢(shì)得以拓展，被認(rèn)為是一種有效的健康宣教手段，對(duì)居家患者來(lái)說(shuō)，這種健康宣教模式可以避免患者往返醫(yī)院，增加暴露風(fēng)險(xiǎn)。 思維導(dǎo)圖具有發(fā)散思維和集合思維相結(jié)合、圖像與文字相結(jié)合的特點(diǎn)。與傳統(tǒng)的文字宣教相比，思維導(dǎo)圖最大的優(yōu)點(diǎn)是更直觀、更簡(jiǎn)化，能夠讓人們?cè)谧疃痰臅r(shí)間接收需要的信息， 并發(fā)現(xiàn)問(wèn)題， 將復(fù)雜的內(nèi)容簡(jiǎn)單化， 從而找到解決問(wèn)題的方法。 “圖文并重、化繁為簡(jiǎn)、以簡(jiǎn)馭繁”是思維導(dǎo)圖的核心本質(zhì)[11]。 在該文中，借助微信平臺(tái)，以O(shè)2O 模式為背景， 以思維導(dǎo)圖作為高血壓合并糖尿病患者的健康教育宣教模式。該研究自2018 年12 月開(kāi)始，將這種護(hù)理模式應(yīng)用于臨床， 進(jìn)行中青年高血壓合并糖尿病患者的健康宣教， 結(jié)果取得了良好的宣傳效果。 該研究結(jié)果表明，采用不同護(hù)理宣教后，研究組患者收縮壓、舒張壓總體水平顯著低于對(duì)照組，血糖水平也明顯下降，表明O2O 模式下思維導(dǎo)圖的健康宣教比普通的健康宣教可以更有效控制該類患者的血壓水平和血糖水平[12]。陳慧燁等[13]報(bào)道了基于思維導(dǎo)圖的護(hù)理干預(yù)對(duì)老年科高血壓病患者自我管理能力的影響，研究顯示，干預(yù)前后兩組患者收縮壓、舒張壓水平，以及組間不同時(shí)間點(diǎn)、組間與不同時(shí)間點(diǎn)交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

自我效能是指?jìng)€(gè)人對(duì)執(zhí)行某一指定行為能力強(qiáng)弱的自我判斷和自信心， 即自身對(duì)執(zhí)行某一行為并達(dá)到預(yù)期所需能力的自信心[14]。 由于高血壓和糖尿病是慢性疾病，臨床治療時(shí)間長(zhǎng)，多數(shù)被認(rèn)為是可控但不能治愈的疾病， 需要患者長(zhǎng)期承擔(dān)對(duì)疾病的自我管理任務(wù)。 因此，自我效能感強(qiáng)，直接表現(xiàn)為患者對(duì)疾病自我管理這一特定行為充滿自信， 即有較高的自我效能，才能實(shí)現(xiàn)自我管理。 該研究發(fā)現(xiàn)，基于思維導(dǎo)圖的健康教育模式， 可以有效提高患者的自我效能，提高患者的依從性。 謝月紅等[15]報(bào)道，采用思維導(dǎo)圖干預(yù)的觀察組患者的自我管理行為評(píng)分為（90.21±1.26） 分， 高于對(duì)照組患者（70.45±2.11）分（P＜0.05）。 因此，通過(guò)對(duì)高血壓患者實(shí)施思維導(dǎo)圖，能顯著提高患者自我管理行為評(píng)分，促進(jìn)患者康復(fù)。

綜上所述，O2O 模式下思維導(dǎo)圖的宣教模式可以提高中青年高血壓合并糖尿病患者治療效果，提高患者的自我效能及服藥依從性。