葛寧

曹縣人民醫(yī)院骨科，山東菏澤 274400

糖尿病是常見的代謝性疾病，我國是糖尿病大國，近年來糖尿病發(fā)病率明顯上升， 尤其是老年糖尿病患者發(fā)病率增長明顯[1]。中老年糖尿病患者在摔倒或者意外事故發(fā)生后很容易出現(xiàn)下肢創(chuàng)傷，因為機體長時間處于高血糖狀態(tài)會影響患者體內(nèi)凝血因子，延長下肢創(chuàng)面?zhèn)谟蠒r間， 嚴重的可發(fā)展為下肢創(chuàng)傷后潰瘍，部分患者需要進行清創(chuàng)手術(shù)，否則可能有壞死或截肢風(fēng)險[2-3]。 多學(xué)科協(xié)作護理通過整合醫(yī)療資源，在圍術(shù)期給予患者最佳的護理措施，為探討其應(yīng)用于糖尿病伴下肢創(chuàng)傷后潰瘍患者護理中的效果，該研究選擇2018 年12 月—2021 年7 月對該院收治的66 例糖尿病伴下肢創(chuàng)傷后潰瘍患者為研究對象，雙盲法隨機分組，各33 例，對照組實施常規(guī)護理，觀察組實施多學(xué)科協(xié)作護理，進行研究?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究得到了該院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準， 將該院收治的66 例糖尿病伴下肢創(chuàng)傷后潰瘍患者納入該研究中，雙盲法隨機分組，各33 例。 觀察組男19例，女14 例；年齡56~75 歲，平均（64.28±2.32）歲；糖尿病病程1～8 年，平均（3.60±0.64）年。 對照組男17例，女16 例；年齡53~77 歲，平均（65.03±2.28）歲；糖尿病病程1～8 年，平均（3.40±0.61）年。兩組患者一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。 具有可比性。

納入標準：①有2 型糖尿病病史且有典型癥狀；②有下肢創(chuàng)傷病史且出現(xiàn)潰瘍者； ③無凝血功能障礙；④保守治療無效；⑤無認知功能障礙；⑥簽署了知情同意書。 排除標準：①伴膿毒血癥者；②視力或聽覺障礙者；③依從性差者；④心、肺等嚴重器質(zhì)性病變者；⑤既往精神病史者；⑥臨床資料不全者。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)護理，包括病情監(jiān)測、協(xié)助醫(yī)生進行清創(chuàng)手術(shù)、遵照醫(yī)囑換藥、健康宣教、飲食指導(dǎo)等護理措施[4]。 觀察組實施多學(xué)科協(xié)作護理，護理方案如下。

①成立多學(xué)科協(xié)作護理小組。 由一位護理部主任、一位內(nèi)分泌科醫(yī)生、一位營養(yǎng)科及康復(fù)科醫(yī)生、一位內(nèi)分泌科護士長以及骨科等相關(guān)科室護士長組成多學(xué)科協(xié)作護理小組， 其中內(nèi)分泌科護士長為小組組長負責(zé)各級成員工作流程制定等工作， 護理部主任負責(zé)整項護理工作執(zhí)行的監(jiān)督與護理質(zhì)量控制工作，內(nèi)分泌科主任醫(yī)師負責(zé)救治工作、為護理工作提出建議等內(nèi)容， 相應(yīng)科室護士長協(xié)助內(nèi)分泌科護士完成相應(yīng)的護理工作[5]。團隊成員包括5 名內(nèi)分泌?？谱o理經(jīng)驗5 年以上的護士、4 名聯(lián)絡(luò)護士，其中?？谱o士負責(zé)患者入院護理評估等基礎(chǔ)護理工作，聯(lián)絡(luò)護士負責(zé)內(nèi)分泌科糖尿病患者資料收集以及與其他科室護士聯(lián)系等工作。所有人員經(jīng)過集中授課、培訓(xùn)考核合格后方可上崗[6]。

②患者入院當日的護理： 由內(nèi)分泌?？谱o士接待患者入院，了解患者的既往病史癥狀等信息，為患者建立護理檔案， 再由聯(lián)絡(luò)護士通過微信群或電話通知小組成員做好相關(guān)信息的記錄。在此基礎(chǔ)上，首先由內(nèi)分泌科醫(yī)生以及?？谱o士對患者進行護理，醫(yī)生根據(jù)患者主訴癥狀、 各項檢查結(jié)果以及護理評估結(jié)果明確患者的治療方案（包括清創(chuàng)、降糖藥物治療方案等），內(nèi)分泌科護士根據(jù)護理評估結(jié)果分析與總結(jié)患者主要護理風(fēng)險問題， 聯(lián)絡(luò)護士根據(jù)醫(yī)生的診斷及相關(guān)意見與其他科室聯(lián)絡(luò)護士， 共同制訂相應(yīng)的護理方案。 再由內(nèi)分泌科護士根據(jù)護理方案對患者及家屬進行健康教育：通過圖片等工具，面對面的向患者介紹糖尿病、 下肢創(chuàng)傷后潰瘍的發(fā)生及危害、 糖尿病常見癥狀以及下肢創(chuàng)傷后潰瘍的常見治療方法，耐心向患者的家屬介紹下肢創(chuàng)傷后潰瘍，治療期間空腹血糖等血糖控制目標， 取得患者及家屬的理解與配合。 耐心向患者介紹病區(qū)、醫(yī)院環(huán)境、病友以及護理小組情況，幫助患者熟悉陌生環(huán)境，減輕患者心理負擔(dān)[7-8]。

③入院第2 日至術(shù)前的護理： 由內(nèi)分泌?？谱o士每日早8:00-12:00 逐次查房， 根據(jù)制訂好的護理方案，逐步落實后續(xù)健康教育等護理措施，囑患者圍術(shù)期鹽忌辛辣刺激性食物， 利用食物掛圖讓患者清楚圍術(shù)期適合的食物種類、烹飪方式，便于患者根據(jù)自己的喜好選擇食物，做到均衡飲食。采用降糖藥物治療的患者通過圖片告知患者降糖藥物的作用特點、用料方式及劑量，采用胰島素治療的患者通過圖片等教育患者規(guī)范注射胰島素及注意事項等內(nèi)容[9]。由內(nèi)分泌科護士加強對患者情緒的監(jiān)測， 及時通過音樂療法轉(zhuǎn)移患者注意力或?qū)颊哌M行心理疏導(dǎo)，使患者可以以積極的心態(tài)面對疾病與手術(shù)治療。 內(nèi)分泌科護士根據(jù)患者血糖監(jiān)測結(jié)果以及主訴癥狀，隨時與各科室醫(yī)生以及聯(lián)絡(luò)護士聯(lián)系， 及時調(diào)整用藥方案，手術(shù)前一日，由內(nèi)分泌科醫(yī)生調(diào)整降糖藥物的停藥時間， 并根據(jù)手術(shù)要求由內(nèi)分泌科護士做好術(shù)前準備，即術(shù)前禁食8 h，2 h 前禁飲[10]。

④術(shù)后護理： 由內(nèi)分泌科護士嚴格按照規(guī)定逐次查房， 記錄患者術(shù)后生命體征及血糖等指標監(jiān)測結(jié)果，并將相關(guān)信息反饋給內(nèi)分泌科護士長，由護士長通知聯(lián)絡(luò)部室聯(lián)合其他科室的護士進行溝通，調(diào)整術(shù)后健康教育的內(nèi)容、 術(shù)后血糖監(jiān)測方案等護理內(nèi)容[11]。 術(shù)后由專科護士向患者及家屬講解更換濕性敷料的必要性， 耐心向患者及家屬講解更換敷料對傷口愈合的影響。對于獨居的患者，建議家屬輪流每天至少陪護1 h， 鼓勵患者多與病友以及護士交流，耐心傾聽患者的想法，在患者無家屬陪伴時多關(guān)心患者，增強患者治療信心。事后加強對糖尿病伴下肢創(chuàng)傷后，潰瘍患者術(shù)后的巡視，預(yù)防低血糖事件的發(fā)生[12]。 事后需要暫時禁食或者需要進行營養(yǎng)支持治療的患者與多學(xué)科團隊中的營養(yǎng)科醫(yī)生及其他科護士溝通好后， 確定合適的靜脈補液以及營養(yǎng)支持治療方案，加強血糖監(jiān)測，患者逐漸過渡到普食后與營養(yǎng)科醫(yī)生共同確定飲食方案，保證營養(yǎng)攝入，促進下肢創(chuàng)傷后潰瘍及手術(shù)切口的愈合[13]。 根據(jù)患者傷口恢復(fù)情況，由聯(lián)絡(luò)護士聯(lián)系康復(fù)科醫(yī)生，康復(fù)科醫(yī)生與護理團隊根據(jù)患者術(shù)后恢復(fù)情況以及以往的習(xí)慣制定合適的運動鍛煉方案， 由內(nèi)分泌?？谱o士負責(zé)指導(dǎo)患者進行運動鍛煉。

⑤出院當日護理： 內(nèi)分泌?？谱o士與聯(lián)絡(luò)護士根據(jù)護理檔案中的記錄， 核對各項護理措施實施情況以及尚未解決的問題， 再次由?？谱o士對患者進行針對性的健康宣教。 多學(xué)科協(xié)作護理小組共同完善患者出院小結(jié)表、出院后的注意事項。

1.3 觀察指標

比較兩組患者護理前后空腹血糖、 餐后2 h 血糖水平、下肢破潰面積、視覺模擬評分以及圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。 采用視覺模擬評分（VAS）記錄患者護理前后下肢創(chuàng)面疼痛情況，滿分為10 分，分數(shù)與疼痛程度呈正相關(guān)。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)， 符合正態(tài)分布的計量資料用（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料用[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血糖指標比較

兩組患者護理前空腹血糖、 餐后2 h 血糖水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者護理1 個月后空腹血糖、餐后2 h 血糖水平分別為（7.35±0.59）、（9.83±2.17)mmol/L，均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表1。

表1 兩組患者干預(yù)前后血糖指標水平[（±s)，mmol/L]

表1 兩組患者干預(yù)前后血糖指標水平[（±s)，mmol/L]

組別空腹血糖護理前 護理后餐后血糖護理前 護理后觀察組(n=33)對照組(n=33)t 值P 值10.28±1.01 10.14±0.95 0.580>0.05 7.35±0.59 8.21±0.47 6.549<0.05 13.25±1.32 13.61±1.36 1.091>0.05 9.83±2.17 12.09±1.95 4.450<0.05

2.2 兩組患者下肢破潰面積與VAS 評分比較

兩組患者干預(yù)前下肢破潰面積、 視覺模擬評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），觀察組患者護理后下肢破潰面積、視覺模擬評分分別為（11.08±2.01）cm2、（1.82±0.35）分，均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。 見表2。

表2 兩組患者護理前后下肢破潰面積與VAS 評分比較（±s)

表2 兩組患者護理前后下肢破潰面積與VAS 評分比較（±s)

組別 下肢破潰面積（cm2）護理前 護理后VAS 評分（分）護理前 護理后觀察組(n=33)對照組(n=33)t 值P 值30.29±1.82 31.01±1.93 1.559>0.05 11.08±2.01 19.35±1.96 16.922<0.05 5.01±1.07 4.94±1.12 0.260>0.05 1.82±0.35 2.76±0.49 8.968<0.05

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組患者圍術(shù)期1 例創(chuàng)面感染， 并發(fā)癥發(fā)生率為3.03%；對照組4 例創(chuàng)面感染，2 例低血糖，血管損傷1 例，并發(fā)癥發(fā)生率21.21%，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=5.121，P＜0.05）。

3 討論

糖尿病伴下肢創(chuàng)傷后潰瘍患者創(chuàng)傷較為嚴重，部分患者創(chuàng)面位于內(nèi)踝骨突處， 這一部位軟組織薄弱，血液循環(huán)相對較差，而機體長時間處于高血糖狀態(tài)容易使患者血液處于高凝狀態(tài)， 會延長患者創(chuàng)面愈合時間，因此需要加強這一類患者的護理[14]。 在當前疾病診療逐漸向多學(xué)科合作診治的背景下， 多學(xué)科協(xié)作護理模式應(yīng)運而生，相比于常規(guī)護理，多學(xué)科協(xié)作護理能夠使醫(yī)護人員更加專業(yè)地對患者進行診療與護理，制訂出最適合患者的個體化護理方案，提高護理工作的針對性與效率[15]。

常規(guī)護理模式下糖尿病伴下肢創(chuàng)傷后潰瘍患者對疾病缺乏認知，尤其是圍術(shù)期血糖管理意識不足。在多學(xué)科協(xié)作護理模式下，內(nèi)分泌科醫(yī)生及護士以及其他科室的護士，針對患者的個人情況及病情針對性地確定血糖管理方案及健康宣教方案，能夠有效提高患者對圍術(shù)期血糖管理重要性的認識，提高血糖管理效果[16]。 該研究中，護理前，兩組血糖水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義，觀察組患者護理1 個月后空腹血糖、餐后2 h血糖水平分別為（7.35±0.59）、（9.83±2.17)mmol/L，均顯著低于對照組（P＜0.05），證實了多學(xué)科協(xié)作護理對于改善患者的血糖水平具有積極作用。

多學(xué)科協(xié)作護理模式能夠為圍術(shù)期的糖尿病伴下肢創(chuàng)傷后潰瘍患者提供更全面的照顧， 能夠避免常規(guī)護理模式下內(nèi)分泌科護理人員對術(shù)后并發(fā)癥以及營養(yǎng)不良等情況的缺乏專業(yè)護理知識的不足，不僅有利于充分發(fā)揮內(nèi)分泌?？谱o士的優(yōu)勢， 也可以聯(lián)合康復(fù)科以及其他科室醫(yī)護人員幫助患者建立起科學(xué)的飲食與運動習(xí)慣，促進術(shù)后恢復(fù)[17]。 該研究中觀察組患者護理后下肢破潰面積、 視覺模擬評分分別為（11.08±2.01）cm2、（1.82±0.35）分，并發(fā)癥發(fā)生率也更低，均明顯低于對照組（P＜0.05），證實了多學(xué)科協(xié)作護理模式可以有效促進患者術(shù)后潰瘍面恢復(fù)，減輕疼痛[18]。

綜上所述， 將多學(xué)科協(xié)作護理用于糖尿病伴下肢創(chuàng)傷后潰瘍圍術(shù)期護理中能夠顯著降低患者血糖水平， 有利于患者創(chuàng)面恢復(fù)， 可以減少并發(fā)癥的發(fā)生，護理效果優(yōu)于常規(guī)護理模式。