周偉東 劉潔清 劉朝陽(yáng) 趙明偉

【Fundprogram】 Medical Science and Technology Guidance Plan of Qingdao (2020-WJZD139)

脊柱手術(shù)圍手術(shù)期出血量較大[1]，在脊柱結(jié)核手術(shù)中，由于椎間及椎體炎性改變，病變范圍較大，手術(shù)清除過(guò)程中創(chuàng)傷較大，滲血相應(yīng)增多，需要盡量減少手術(shù)過(guò)程及手術(shù)后的總出血量，以促進(jìn)患者快速康復(fù)。目前骨科手術(shù)圍手術(shù)期血液管理(perioperative blood management, PBM)在實(shí)施加速康復(fù)外科理念中的重要性逐漸得到認(rèn)識(shí)，在脊柱外科創(chuàng)腔局部應(yīng)用止血藥的研究較多，靜脈及局部用藥的報(bào)道相對(duì)較少。本研究主要分析氨甲環(huán)酸靜脈及創(chuàng)腔內(nèi)應(yīng)用于腰椎結(jié)核微創(chuàng)手術(shù)的圍手術(shù)期，減少了術(shù)中及術(shù)后出血量，取得了較好療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

資料和方法

一、研究對(duì)象

采用前瞻性研究方法，搜集2019年1月至2022年1月青島市胸科醫(yī)院收治的腰椎結(jié)核患者92例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組46 例，觀察組術(shù)前靜脈滴注氨甲環(huán)酸0.5 g(5 ml)，術(shù)后12 h內(nèi)給藥1次，每次0.5 g，術(shù)中每腔內(nèi)噴灑氨甲環(huán)酸 0.5 g(包括腰椎后路小切口、腰椎斜前方切口及髂骨取骨區(qū)切口)。 對(duì)照組術(shù)前靜脈滴注氨甲環(huán)酸0.5 g，術(shù)后12 h內(nèi)靜脈給藥1次，每次0.5 g。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量、術(shù)前血紅蛋白、術(shù)前紅細(xì)胞比容的比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，具有可比性(表1)。研究用藥氨甲環(huán)酸注射液為0.5 g/支(5 ml)(國(guó)藥準(zhǔn)字H14020887)，術(shù)前告知患者氨甲環(huán)酸給藥方式，所有患者均理解同意并簽署知情同意書(shū)。本研究經(jīng)過(guò)青島市胸科醫(yī)院倫理委員會(huì)審核同意(批準(zhǔn)編號(hào)：201901006)。

表1 兩組患者的一般資料

二、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)臨床癥狀結(jié)合影像學(xué)改變、病原學(xué)及病理(分子病理學(xué))等確診為腰椎結(jié)核；(2)為單節(jié)段病變(相鄰兩椎體)，術(shù)前評(píng)估單節(jié)段固定能夠完成內(nèi)固定術(shù)；(3)患者對(duì)治療過(guò)程知情同意并簽署知情同意書(shū)；(4)無(wú)心、肝、腎等重要臟器基礎(chǔ)疾病，無(wú)活動(dòng)性肺結(jié)核，凝血功能正常；(5)術(shù)前血紅蛋白(Hb)>100 g/L，D-二聚體(D-D)水平正常；(6)無(wú)氨甲環(huán)酸過(guò)敏及其他禁忌證。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并血液、神經(jīng)系統(tǒng)疾病或惡性腫瘤；(2)近期使用過(guò)抗凝藥物治療或有血栓疾病史；(3)多節(jié)段及跳躍性脊柱病變者，合并脊柱退行性改變需同期手術(shù)治療者；(4)術(shù)前預(yù)估術(shù)中需輸血治療的。

三、手術(shù)方式

兩組患者的手術(shù)均由同一組醫(yī)生操作，均采取全身麻醉，手術(shù)計(jì)時(shí)從切皮開(kāi)始至縫合完畢?；颊呦热「┡P位，后路腰椎經(jīng)皮置椎弓根螺釘，鈦棒連接，小切口內(nèi)噴灑氨甲環(huán)酸注射液，縫合切口。再取側(cè)臥位(多為右側(cè)臥位)，自腰椎斜前方入路暴露病椎側(cè)前方，清除病灶及椎間盤(pán)、病變椎體，減壓完成后，修整椎體植骨創(chuàng)面，然后在椎體間嵌入適合的自體髂骨塊，沖洗后于病椎間放置引流管接負(fù)壓球，縫合切口，術(shù)畢。術(shù)中于腰椎間病灶清理處及髂骨取骨處各噴灑氨甲環(huán)酸注射液0.5 g(包括腰椎斜前方切口及髂骨取骨區(qū)切口)。

四、 觀察指標(biāo)

記錄兩組術(shù)中出血量、術(shù)后24 h引流量、術(shù)后72 h引流量，術(shù)后3 d紅細(xì)胞比容，術(shù)后3 d血紅蛋白下降值，術(shù)后1周血D-D水平(參考值0～0.55 mg/L)、凝血酶原時(shí)間(參考值10～14 s)、活化部分凝血活酶時(shí)間(參考值23～38 s)等相關(guān)指標(biāo)。記錄靜脈注射氨甲環(huán)酸時(shí)胃腸道反應(yīng)發(fā)生情況(食欲不振、惡心、嘔吐、胃灼熱等)。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

92例患者均順利完成手術(shù)，術(shù)后經(jīng)下肢靜脈彩色超聲檢查，均無(wú)深靜脈血栓形成。觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量與對(duì)照組相比，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。觀察組術(shù)后24 h引流量、術(shù)后72 h 引流量、術(shù)后3 d血紅蛋白下降值，均小于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)，術(shù)后3 d紅細(xì)胞比容高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

兩組間術(shù)后1周血D-D 水平、術(shù)后3 d凝血酶原時(shí)間、術(shù)后3 d活化部分凝血酶原時(shí)間比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。見(jiàn)表2。觀察組胃腸道反應(yīng)發(fā)生率為8.7%(4/46)，對(duì)照組胃腸道反應(yīng)發(fā)生率為10.9%(5/46)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.123，P=0.212)。

表2 不同觀察項(xiàng)目在兩組患者圍手術(shù)期的情況分析

討 論

骨科手術(shù)圍手術(shù)期存在顯性失血及隱性失血，而隱性失血占比較高，脊柱融合術(shù)隱性失血量為600～1000 ml，占總失血量的40%左右[1]。脊柱手術(shù)出現(xiàn)大量隱性失血的主要原因在于手術(shù)創(chuàng)傷導(dǎo)致的纖溶亢進(jìn)，而脊柱結(jié)核手術(shù)中病椎清除需將椎體處結(jié)核病灶清除，包括膿腫、肉芽組織及死骨等，椎體的松質(zhì)骨部分血供豐富，椎旁靜脈叢受損后不能自行收縮止血，對(duì)椎體及病灶的手術(shù)操作增加了術(shù)中和術(shù)后的出血[2]。大量失血會(huì)使脊柱手術(shù)圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率增加，加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[3]。因此，圍手術(shù)期應(yīng)重視止血治療。目前抗纖溶藥主要包括氨甲環(huán)酸、6-氨基已酸、抑酞酶與氨甲苯酸等，最常用的是氨甲環(huán)酸，已被多個(gè)指南推薦[4-5]。本研究中手術(shù)采用后路經(jīng)皮椎弓根內(nèi)固定技術(shù)，前路采用腰椎斜前方入路，手術(shù)創(chuàng)傷小并可在直視下清理椎間及椎旁病變組織。

氨甲環(huán)酸是一種賴(lài)氨酸的人工合成衍生物，其可與纖溶酶原的賴(lài)氨酸結(jié)合位點(diǎn)kringle結(jié)構(gòu)域競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，阻斷纖溶酶原的賴(lài)氨酸結(jié)合位點(diǎn)，抑制纖溶酶原激活，促進(jìn)止血[6]。此外，氨甲環(huán)酸還有抑制術(shù)后炎癥反應(yīng)、減輕疼痛作用，從而縮短住院時(shí)間[7]。氨甲環(huán)酸在脊柱外科手術(shù)中的應(yīng)用主要以靜脈應(yīng)用為主。有研究顯示，氨甲環(huán)酸可安全有效地減少脊柱外科手術(shù)的圍手術(shù)期失血量及輸血率，脊柱外科手術(shù)中多以切皮前靜脈滴注，術(shù)中可給予維持劑量持續(xù)泵入[8]。米爾阿地力·麥麥提依明等[9]研究發(fā)現(xiàn)，在脊柱結(jié)核手術(shù)前30 min靜脈泵注15 mg/kg 氨甲環(huán)酸至手術(shù)結(jié)束可明顯減少?lài)中g(shù)期出血風(fēng)險(xiǎn)，且安全性良好。脊柱手術(shù)快速康復(fù)治療的理念中，微創(chuàng)手術(shù)的核心是組織損傷小、出血少、生理機(jī)能影響小，采用傳統(tǒng)入路的骨科手術(shù)均應(yīng)采用微創(chuàng)操作，并貫穿于手術(shù)全過(guò)程，保護(hù)肌肉和軟組織，減少組織損傷，優(yōu)化手術(shù)操作技術(shù),使用微創(chuàng)理念，盡可能減少出血量[5]。本研究中氨甲環(huán)酸靜脈滴注后，術(shù)中及術(shù)后失血量明顯減少，聯(lián)合局部使用氨甲環(huán)酸后，較單獨(dú)靜脈使用氨甲環(huán)酸術(shù)后短期引流量減少，血紅蛋白下降值減少，證明減少失血作用確切，符合快速康復(fù)的理念。

有研究顯示，氨甲環(huán)酸使用過(guò)程中可出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)[10]，本研究中出現(xiàn)胃腸道不良反應(yīng)的發(fā)生率，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示惡心、嘔吐等不良反應(yīng)主要與靜脈使用相關(guān)，局部使用未見(jiàn)有胃腸道反應(yīng)增加。Imai等[11]研究發(fā)現(xiàn)，氨甲環(huán)酸局部應(yīng)用能夠提高局部藥物濃度，減少全身吸收。Yeh等[12]研究發(fā)現(xiàn)接受鞘內(nèi)注射氨甲環(huán)酸的患者，給藥后患者立即出現(xiàn)持續(xù)癲癇狀態(tài)、出現(xiàn)全身性驚厥和難治性心室顫動(dòng)等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)死亡。本研究中患者無(wú)此不良反應(yīng)發(fā)生，筆者認(rèn)為術(shù)中椎管減壓過(guò)程中如硬脊膜有損傷出現(xiàn)腦脊液漏情況，或懷疑硬膜囊破裂，要禁用氨甲環(huán)酸局部注射。如注射氨甲環(huán)酸后出現(xiàn)面部、雙下肢不隨意肌肉活動(dòng)，隨后發(fā)展為癲癇或癲癇樣抽搐發(fā)作，要早期識(shí)別，并及時(shí)采用高質(zhì)量呼吸輔助并及時(shí)對(duì)癥處置[13]。

氨甲環(huán)酸通過(guò)抑制傷口中的纖維蛋白溶解發(fā)揮止血作用[5]，在體內(nèi)僅維持?jǐn)?shù)小時(shí)的抗纖溶作用，主要通過(guò)穩(wěn)定手術(shù)部位血凝塊而產(chǎn)生止血療效，不會(huì)導(dǎo)致血栓形成[14]，深靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)不會(huì)增加。一些研究表明，氨甲環(huán)酸不會(huì)增加術(shù)后并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。腰椎后路手術(shù)患者術(shù)中應(yīng)用氨甲環(huán)酸可以減少術(shù)中出血量、總失血量、引流量、輸血事件發(fā)生率及手術(shù)時(shí)間，且不會(huì)增加深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)薈萃分析顯示，高劑量氨甲環(huán)酸減少脊柱手術(shù)圍手術(shù)期出血量的效果更為肯定，同時(shí)不增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[17]。本研究中，無(wú)論氨甲環(huán)酸靜脈或局部使用，術(shù)后3 d凝血酶原時(shí)間、活化部分凝血活酶時(shí)間均在正常值范圍；術(shù)后1周均無(wú)D-D明顯升高，深靜脈彩色超聲檢查未見(jiàn)下肢深靜脈血栓形成患者，未增加血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。謝錦偉等[18]對(duì)初次髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后纖溶變化進(jìn)行研究，結(jié)果提示D-D于術(shù)后均明顯升高，術(shù)后6 h達(dá)到頂峰，維持24 h，術(shù)后48 h 降至正常，提示氨甲環(huán)酸臨床使用安全性較高。

總之，靜脈及局部應(yīng)用氨甲環(huán)酸能有效減少腰椎結(jié)核病灶清除植骨內(nèi)固定手術(shù)的滲血量，明顯減少術(shù)后的出血量，且不增加術(shù)后血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，可使患者達(dá)到快速康復(fù)的目的。

本研究中因考慮到使用安全性問(wèn)題，氨甲環(huán)酸用量偏低，另外樣本量偏小，未來(lái)需加大樣本量及加大劑量進(jìn)行深入的研究。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)周偉東：數(shù)據(jù)分析、文獻(xiàn)檢索、論文撰寫(xiě)；劉潔清、劉朝陽(yáng)：數(shù)據(jù)采集、論文修改、文獻(xiàn)檢索；趙明偉：論文撰寫(xiě)、論文修改