陳靜 饒立歆 肖筱 吳哲淵 沈鑫

【Fundprogram】 Three-Year Initiative Plan for Strengthening Public Health System Construction in Shanghai (GWV-10.2-XD23)

上海是我國(guó)人口老齡化程度最高的城市。老年人感染結(jié)核分枝桿菌后更容易發(fā)生活動(dòng)性肺結(jié)核。養(yǎng)老機(jī)構(gòu)是老年人聚集的場(chǎng)所，相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，64.7%的近期傳播成簇患者發(fā)生在醫(yī)院和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)，傳染源均為老年人[1]，這說(shuō)明養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生結(jié)核病等呼吸道傳染病后如果不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并妥善處置，極易造成疫情蔓延甚至暴發(fā)[2-3]。近年來(lái)，全國(guó)養(yǎng)老服務(wù)需求陡增，注冊(cè)登記的養(yǎng)老服務(wù)機(jī)構(gòu)床位數(shù)從2009年底的258.1萬(wàn)張?jiān)黾拥搅?019年底的438.8萬(wàn)張[4-5]，這給養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)傳染病防控尤其是結(jié)核病等呼吸道傳染病的防控提出了挑戰(zhàn)。為了解上海市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)結(jié)核病防控措施的落實(shí)情況和工作人員對(duì)結(jié)核病核心信息的知曉情況，筆者通過(guò)對(duì)上海市部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)和機(jī)構(gòu)內(nèi)工作人員開(kāi)展的問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果進(jìn)行分析，為完善養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)結(jié)核病防控措施提供依據(jù)。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

2019年1—4月，上海市疾病預(yù)防控制(簡(jiǎn)稱“疾控”)中心組織開(kāi)展本次調(diào)查。以上海市民政局網(wǎng)站《上海市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)一覽表》中列出的養(yǎng)老機(jī)構(gòu)為研究對(duì)象，根據(jù)各區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)數(shù)所占比例，從上海市16個(gè)區(qū)(7個(gè)中心城區(qū)和9個(gè)郊區(qū))中選取7個(gè)區(qū)(3個(gè)中心城區(qū)及4個(gè)郊區(qū))開(kāi)展調(diào)查，在保證每個(gè)區(qū)至少抽取10家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)并考慮各區(qū)疾控中心參與研究意愿的基礎(chǔ)上，按照隨機(jī)數(shù)字表法共計(jì)抽取84家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)(城區(qū)30家，郊區(qū)54家)和其中的21家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)(每區(qū)3家)內(nèi)的所有工作人員。

二、研究方法

研究主要以問(wèn)卷形式對(duì)機(jī)構(gòu)及機(jī)構(gòu)內(nèi)所有工作人員開(kāi)展調(diào)查。機(jī)構(gòu)調(diào)查問(wèn)卷和機(jī)構(gòu)內(nèi)工作人員調(diào)查問(wèn)卷均由課題組根據(jù)調(diào)查目的，經(jīng)充分討論并參考全國(guó)結(jié)核病知曉率調(diào)查問(wèn)卷及相關(guān)研究后形成。機(jī)構(gòu)調(diào)查問(wèn)卷內(nèi)容主要包括機(jī)構(gòu)的基本情況(主體性質(zhì)、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、入住老年人數(shù)、工作人員結(jié)構(gòu))、工作人員入職前后胸片檢查、結(jié)核病等相關(guān)傳染病防控制度及措施的建立與落實(shí)等；工作人員調(diào)查問(wèn)卷主要包括人員的社會(huì)人口學(xué)信息(年齡、性別、戶籍、文化程度等)、入職前后體檢情況、接受傳染病知識(shí)培訓(xùn)和結(jié)核病防治核心信息知曉情況等。調(diào)查員由養(yǎng)老機(jī)構(gòu)所在區(qū)疾控中心結(jié)核病防治人員和所在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心防保人員擔(dān)任，經(jīng)課題組統(tǒng)一培訓(xùn)合格后開(kāi)展預(yù)調(diào)查，并根據(jù)預(yù)調(diào)查結(jié)果對(duì)問(wèn)卷內(nèi)容進(jìn)行完善。所有調(diào)查對(duì)象均被告知研究目的、調(diào)查步驟和保密措施等，并簽署知情同意書(shū)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用EpiData 3.1軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入及質(zhì)控；使用Stata 14.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以“例數(shù)(構(gòu)成比/百分率，%)”描述，兩組間差異的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義?？紤]養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的規(guī)模及人員結(jié)構(gòu)可能受地域間差異的影響較明顯，本次研究主要從城區(qū)和郊區(qū)這一層面對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)相關(guān)情況進(jìn)行分析。

結(jié) 果

一、被調(diào)查養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的基本情況

84家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，城區(qū)與郊區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在月最低收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和工作人員構(gòu)成方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.001)，而在機(jī)構(gòu)主體性質(zhì)、常住老年人數(shù)和醫(yī)護(hù)人員構(gòu)成方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)。具體見(jiàn)表1。

表1 被調(diào)查養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的基本情況

二、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)結(jié)核病等相關(guān)傳染病防控措施開(kāi)展情況

結(jié)果顯示，工作人員在入職前后定期(1次/1～2年)進(jìn)行胸片檢查的比例分別為76.2%(64/84)和79.8%(67/84)，老年人在入住前后定期(1～2次/年)檢查的比例分別為98.8%(83/84)和73.8%(62/84)，老年人起居室、活動(dòng)室和有窗且空氣對(duì)流餐廳的通風(fēng)情況的比例分別為96.4%、90.5%和90.5%，落實(shí)每日查房制度、傳染病報(bào)告制度、消毒隔離制度和呼吸道傳染病知識(shí)培訓(xùn)制度的機(jī)構(gòu)分別占97.6%、89.3%、91.7%和81.0%。其中，城區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)工作人員入職前后和老年人入住后開(kāi)展胸片檢查的比例，以及在傳染病報(bào)告制度、消毒隔離制度和傳染病(包括結(jié)核病)相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)制度的落實(shí)情況上均優(yōu)于郊區(qū)機(jī)構(gòu)；但郊區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)活動(dòng)室和餐廳的通風(fēng)條件均優(yōu)于城區(qū)機(jī)構(gòu)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見(jiàn)表2。

表2 結(jié)核病相關(guān)防控措施在不同地區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中的開(kāi)展情況

三、工作人員基本情況

21家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)共有工作人員858名。城區(qū)和郊區(qū)工作人員在年齡、戶籍、教育程度、護(hù)理人員管理床位數(shù)和入職后胸片檢查頻率的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05)。非滬籍工作人員在滬時(shí)長(zhǎng)、工作人員目前崗位、既往結(jié)核病史和入職前接受胸片檢查等特征的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見(jiàn)表3。

表3 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作人員基本情況

四、工作人員接受傳染病相關(guān)培訓(xùn)情況

21家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)中，城區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作人員在入職前后接受傳染病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)率、接受結(jié)核病知識(shí)培訓(xùn)率，以及入職后接受消毒知識(shí)培訓(xùn)率均高于郊區(qū)工作人員。具體見(jiàn)表4。

表4 工作人員接受傳染病相關(guān)培訓(xùn)在不同地區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的分布情況

五、 結(jié)核病核心信息知曉情況調(diào)查

對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作人員調(diào)查結(jié)果顯示，城區(qū)機(jī)構(gòu)的工作人員在結(jié)核病疑似癥狀包括咳嗽超過(guò)2周、咳痰、發(fā)熱，以及結(jié)核病是呼吸道傳染病的知曉率均高于郊區(qū)工作人員，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體見(jiàn)表5。

表5 養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作人員結(jié)核病核心信息知曉情況

續(xù)表5

討 論

上海是我國(guó)最早進(jìn)入人口老齡化社會(huì)的城市，也是我國(guó)人口老齡化程度最高的城市。上海市監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，結(jié)核病發(fā)病的主要人群是老年人群,占同期新登記結(jié)核病患者的30%以上[6]，結(jié)核復(fù)燃的風(fēng)險(xiǎn)也主要集中在老年人群[7]，因此，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)作為我市結(jié)核病防控的重點(diǎn)場(chǎng)所，應(yīng)成為防控結(jié)核病等呼吸道傳染病制度建立和措施落實(shí)的重點(diǎn)機(jī)構(gòu)。

現(xiàn)行的國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)要求養(yǎng)老機(jī)構(gòu)組織老年人及工作人員開(kāi)展健康體檢且每年應(yīng)不少于1次[8]。采用胸部X線攝片檢查是目前結(jié)核病主動(dòng)發(fā)現(xiàn)工作常用的篩查措施之一，對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在結(jié)核病患者、降低機(jī)構(gòu)內(nèi)發(fā)生結(jié)核病聚集性疫情風(fēng)險(xiǎn)有重要意義。本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，大部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)能夠積極實(shí)施該體檢要求，已基本建立結(jié)核病相關(guān)體檢工作制度，對(duì)保障機(jī)構(gòu)內(nèi)工作人員和入住老年人的身體健康發(fā)揮了積極作用，但也發(fā)現(xiàn)老年人入住后定期胸片檢查的比例較入住前有所降低，可能與部分入住老年人身體狀況的變化難以完成外出胸片檢查有關(guān)，尤其是郊區(qū)機(jī)構(gòu)中未對(duì)工作人員入職前后和老年人入住后進(jìn)行定期胸片檢查的比例分別達(dá)到了33.3%、24.1%和37.0%，使得整體檢查率僅達(dá)到75.9%(164/216)，不利于結(jié)核病的早期發(fā)現(xiàn)，一旦有潛在的結(jié)核病患者進(jìn)入機(jī)構(gòu)，將給機(jī)構(gòu)內(nèi)結(jié)核病的傳播帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。這就要求應(yīng)嚴(yán)格監(jiān)測(cè)郊區(qū)機(jī)構(gòu)，落實(shí)全院人員的X線胸片檢查制度，以早期發(fā)現(xiàn)結(jié)核病潛在風(fēng)險(xiǎn)。

對(duì)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)的調(diào)查顯示，大部分被調(diào)查機(jī)構(gòu)具備室內(nèi)開(kāi)窗通風(fēng)條件，落實(shí)了每日查房制度、傳染病報(bào)告制度、傳染病隔離消毒制度和傳染病知識(shí)培訓(xùn)制度的機(jī)構(gòu)分別占97.6%、89.3%、91.7%和81.0%，與張玉成等[9]對(duì)上海市452家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)開(kāi)展的調(diào)查結(jié)果相近，但郊區(qū)機(jī)構(gòu)存在制度缺失的情況明顯高于城區(qū)機(jī)構(gòu)，反映出這部分養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)傳染病防控工作的重視程度仍有不足，工作人員防病意識(shí)或防病知識(shí)缺乏，一旦發(fā)生傳染病疫情，將明顯影響疫情的及時(shí)發(fā)現(xiàn)、上報(bào)和規(guī)范處置，尤其是郊區(qū)養(yǎng)老機(jī)構(gòu)在價(jià)格上具備一定優(yōu)勢(shì)，可能會(huì)吸引更多老年人入住，更凸顯完善相關(guān)制度的重要性和必要性。建議民政部門進(jìn)一步加強(qiáng)督察，將傳染病防控制度的建立和措施的落實(shí)列入對(duì)機(jī)構(gòu)的年度考核中，同時(shí)聯(lián)合衛(wèi)生部門加強(qiáng)傳染病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，使其充分認(rèn)識(shí)傳染病防控的重要性。

我國(guó)目前對(duì)養(yǎng)老護(hù)理員無(wú)教育程度上的要求[10]，可能會(huì)影響其對(duì)防治知識(shí)和技能的掌握，需在日常工作中加強(qiáng)培訓(xùn)。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)，21家養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)工作人員以外地戶籍、初中及以下學(xué)歷、護(hù)理人員占比較高，使得其對(duì)結(jié)核病疑似癥狀等核心信息的知曉率均達(dá)不到國(guó)家對(duì)普通公眾結(jié)核病疑似癥狀等核心信息知曉率的要求(85%)[11]，與類似報(bào)道[12]一致，可能是偏低的學(xué)歷水平影響其對(duì)各項(xiàng)培訓(xùn)知識(shí)的理解和應(yīng)用。另外，在對(duì)21家機(jī)構(gòu)內(nèi)工作人員參與相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)的情況進(jìn)行調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn)，他們?cè)谌肼毲昂腿肼毢蠼邮芟局R(shí)的培訓(xùn)比例(76.0%和83.0%)高于他們接受結(jié)核病相關(guān)知識(shí)和其他傳染病知識(shí)培訓(xùn)的比例(分別為54.3%和57.7%、66.7%和72.1%)，這可能與消毒知識(shí)培訓(xùn)多與一定的操作實(shí)踐相結(jié)合，展示更直觀，有利于工作人員理解并加深認(rèn)識(shí)，提示今后可以將傳染病相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)與消毒知識(shí)培訓(xùn)有機(jī)結(jié)合，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)操作提升工作人員對(duì)相關(guān)知識(shí)和防病技能的掌握。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，對(duì)工作人員參加培訓(xùn)的調(diào)查結(jié)果明顯低于對(duì)機(jī)構(gòu)調(diào)查的結(jié)果，可能與工作人員偏低的學(xué)歷水平導(dǎo)致其對(duì)培訓(xùn)重視不足而未能及時(shí)參與有關(guān)，但這種不對(duì)等的結(jié)果應(yīng)引起監(jiān)督機(jī)構(gòu)的重視。加之機(jī)構(gòu)內(nèi)的入住老年人均為年齡較高，有著不同程度的智力和認(rèn)知障礙，對(duì)其自身出現(xiàn)的結(jié)核病疑似癥狀的知曉率僅為29.0%[13]和35.9%[14]，這更加凸顯出加強(qiáng)工作人員對(duì)包括結(jié)核病在內(nèi)的常見(jiàn)傳染病知識(shí)培訓(xùn)的緊迫性，對(duì)提升工作人員識(shí)別常見(jiàn)癥狀的能力、及時(shí)發(fā)現(xiàn)潛在患者有著重要意義。

綜上，上海市養(yǎng)老機(jī)構(gòu)對(duì)結(jié)核病防控措施的落實(shí)情況整體較好，但郊區(qū)機(jī)構(gòu)相較于城區(qū)在建立機(jī)構(gòu)防病制度、開(kāi)展人員培訓(xùn)和防病知識(shí)培訓(xùn)等方面均存在一定差距，提示轄區(qū)衛(wèi)生部門應(yīng)結(jié)合養(yǎng)老機(jī)構(gòu)工作人員及入住老年人的特點(diǎn)，重點(diǎn)加強(qiáng)結(jié)核病等呼吸道傳染病防病知識(shí)培訓(xùn)，以提升養(yǎng)老機(jī)構(gòu)防病能力。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)陳靜：參與課題設(shè)計(jì)及現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施，負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析及文章撰寫(xiě)；饒立歆：參與課題現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施，參與數(shù)據(jù)質(zhì)控和分析；肖筱和吳哲淵：參與數(shù)據(jù)分析和結(jié)果解釋；沈鑫：負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì)并爭(zhēng)取行政和技術(shù)支持，完善文章