安慧茹 吳雪瓊

【Fundprogram】 The Special Key Project of the Medical Innovation Project of China (18CXZ028)

結(jié)核病是嚴重危害人類健康的慢性傳染病，其治療以化學藥物治療殺滅結(jié)核分枝桿菌(Mycobacteriumtuberculosis，MTB)為主。但結(jié)核病不僅是一種細菌感染性疾病，也是一種免疫性疾病[1]。宿主固有免疫應答和適應性免疫應答在結(jié)核病控制中發(fā)揮重要作用。結(jié)核病患者通常存在固有免疫和適應性免疫功能方面的異?；蛎庖吖δ艿拖耓1-2]，對活動性結(jié)核病患者應用免疫制劑進行免疫干預治療是近年來研究的熱點之一。為此，中國人民解放軍總醫(yī)院第八醫(yī)學中心結(jié)核病醫(yī)學部、《中國防癆雜志》編輯委員會、中國醫(yī)療保健國際交流促進會結(jié)核病防治分會基礎(chǔ)和臨床學部聯(lián)合組織專家擬定《活動性結(jié)核病患者免疫功能狀態(tài)評估和免疫治療專家共識(2021年版)》(簡稱《共識》)[3]，全面介紹了抗結(jié)核免疫及結(jié)核病患者免疫異常機制，免疫治療制劑的種類和臨床應用，并提供了可供臨床借鑒的具體建議。本文就《共識》中結(jié)核病患者免疫異常因素，活動性結(jié)核病患者免疫輔助治療的概念，應用免疫制劑進行免疫干預的臨床應用及存在問題及建議等進一步解讀，供我國結(jié)核病臨床工作者參考，以適時、合理地對活動性結(jié)核病患者進行個性化的免疫干預治療，提高結(jié)核病的治療成功率、減少復發(fā)率。

一、重視活動性結(jié)核病患者免疫異常因素

MTB入侵機體后，免疫系統(tǒng)識別MTB抗原，誘導宿主產(chǎn)生固有免疫應答和適應性免疫應答，以清除MTB，發(fā)揮重要的抗結(jié)核作用。固有免疫應答是先天性免疫應答，是機體抵御病原生物入侵的第一道防線。單核細胞、巨噬細胞、自然殺傷細胞、樹突狀細胞等固有免疫細胞是機體固有免疫應答的重要組成部分，他們具有吞噬作用，可針對MTB入侵迅速應答產(chǎn)生效應分子，抵抗MTB侵襲，清除巨噬細胞內(nèi)的MTB，發(fā)揮非特異性抗結(jié)核免疫防御作用[4-7]。適應性免疫應答中，由T細胞(包括CD4+和CD8+T細胞等)介導的細胞免疫應答及其產(chǎn)生的輔助性T細胞1(Th1)型細胞因子[如γ-干擾素(IFN-γ)和白細胞介素2(IL-2)]發(fā)揮主要的抗結(jié)核保護性免疫應答作用；而其產(chǎn)生的Th2型細胞因子(如IL-4、IL-5及IL-10和轉(zhuǎn)化生長因子-β)能夠抑制Th1型細胞因子介導的保護性免疫應答，促進病變進展，導致壞死、空洞形成及病灶播散。兩類細胞因子相互作用，相互制約，保持免疫應答在適當范圍內(nèi)，以保障既殺滅MTB又防止免疫過度造成組織病理損傷，Th1/Th2型細胞因子失衡影響結(jié)核病的發(fā)生和發(fā)展[8-11]。B淋巴細胞和抗體介導的體液免疫應答發(fā)揮輔助的抗結(jié)核作用。機體抗結(jié)核免疫主要依賴于固有免疫和(或)適應性免疫與MTB之間的相互作用，其決定了結(jié)核病的發(fā)展及預后。如宿主存在免疫功能異常，MTB進入人體后就不能及時清除感染的MTB，導致侵入部位或全身的慢性感染；同時，MTB在組織細胞內(nèi)大量增殖會引起炎癥及免疫損傷而發(fā)病。

《共識》指出：遺傳因素、MTB誘導的免疫逃逸、導致宿主免疫功能低下的后天因素及衰老是導致抗結(jié)核免疫異常的主要因素。全球約有1/3人口感染MTB，只有5%～10%發(fā)病，而且結(jié)核病發(fā)病具有家族聚集傾向。這說明人類在抗MTB感染方面有家族遺傳傾向。近年文獻報道了較多與結(jié)核病發(fā)病相關(guān)的易感基因，如Toll樣受體(Toll-like receptors，TLR)基因(TLR8、TLR4、TLR9、TLR2等)差異導致機體不能很好地激活固有免疫應答以抵抗MTB入侵[12]； 巨噬細胞移動抑制因子基因差異導致單核-巨噬細胞功能異常，肺泡內(nèi)巨噬細胞吞噬MTB后形成不成熟的吞噬小體，并抑制巨噬細胞活化、吞噬溶酶體成熟，使MTB在巨噬細胞內(nèi)長期潛伏，隨時可能激活而導致發(fā)病[13-14]；作為調(diào)理素促進吞噬作用和增強補體作用的甘露聚糖結(jié)合植物凝集素基因遺傳缺陷會導致甘露聚糖結(jié)合植物凝集素缺乏，而易使結(jié)核病感染復發(fā)[15]；許多結(jié)核病的罕見和常見遺傳病因都會影響IFN-γ免疫[16]，如程序性細胞凋亡1基因突變影響程序性細胞死亡蛋白1(programmed cell death protein 1，PD-1)表達，患者的淋巴細胞在分枝桿菌的刺激下只產(chǎn)生少量的IFN-γ，導致這些患者易患結(jié)核病[17]，這些遺傳因素控制了宿主的免疫應答能力，決定了個體對MTB的抵抗力差異，也為結(jié)核病免疫輔助治療提供了理論基礎(chǔ)，包括重組IFN-γ的使用。肺泡巨噬細胞是機體識別、吞噬、殺滅入侵MTB的重要免疫細胞。然而MTB感染機體后，可通過自身菌體成分、產(chǎn)物阻斷和抑制機體的免疫應答，逃避機體免疫系統(tǒng)的監(jiān)視和清除，產(chǎn)生免疫逃逸，從而長期潛伏于巨噬細胞中，形成持續(xù)性感染。MTB免疫逃逸機制有：(1)MTB可以通過以下途徑抵抗巨噬細胞的殺傷作用：MTB誘導感染細胞組織蛋白酶的表達[18]，阻止吞噬溶酶體的成熟，抑制吞噬體與溶酶體的融合[19]，抑制巨噬細胞的凋亡[20]，誘導或抑制肺泡巨噬細胞表達多種微小RNA(miRNA)，調(diào)控巨噬細胞自噬過程，從而抑制巨噬細胞的自噬，增強MTB在巨噬細胞內(nèi)的存活能力等[21-22]。(2)MTB通過抑制巨噬細胞的抗原遞呈作用[23]和下調(diào)巨噬細胞對IFN-γ刺激應答的敏感性[24]等抑制抗結(jié)核適應性免疫應答。(3)MTB通過宿主泛素化系統(tǒng)抑制宿主的免疫防御，誘導免疫逃逸[25]。合并各種基礎(chǔ)疾病(如合并艾滋病、糖尿病、塵肺病、惡性腫瘤等嚴重疾病)，使用糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑和化療藥物等細胞毒性藥物，以及營養(yǎng)不良等均會導致MTB感染者免疫功能低下。

充分關(guān)注、綜合評估結(jié)核病患者的免疫功能，對免疫功能異?；蛉毕莸幕顒有越Y(jié)核病患者進行早期、合理的免疫輔助治療干預將提高這類患者的治愈率、病灶吸收率、痰菌陰轉(zhuǎn)率。

二、關(guān)注抗結(jié)核免疫制劑的臨床應用現(xiàn)狀

結(jié)核病的“免疫治療”，主要是應用免疫治療制劑(依據(jù)用途可分為免疫增強劑、免疫抑制劑和免疫調(diào)節(jié)劑)輔助結(jié)核病化療，以調(diào)節(jié)結(jié)核病引起的機體免疫功能低下或免疫異常，增強免疫活性，抑制不利的免疫應答和炎癥損傷，達到對機體免疫功能激活、抑制或雙向調(diào)節(jié)的作用，改變免疫應答狀況，改善免疫功能，同時減輕免疫病理性損傷。結(jié)核病的免疫輔助治療旨在提高抗結(jié)核化療的效果，包括改善結(jié)核病患者臨床癥狀、提高病灶吸收率和空洞閉合率、提高MTB清除率、縮短痰菌陰轉(zhuǎn)時間，從而有助于縮短化療療程，減少化療后復發(fā)，控制結(jié)核病疫情[26]。結(jié)核病免疫輔助治療與抗腫瘤的免疫治療有著本質(zhì)的區(qū)別，主要起著輔助結(jié)核病化學治療的作用，以提高療效為目的。

《共識》通過大量文獻檢索，將已上市或進入臨床試驗階段的結(jié)核病免疫輔助治療制劑按來源分為免疫活性物質(zhì)、治療性疫苗、化學制劑、免疫抑制劑、中成藥制劑等共5類。各類免疫制劑的具體作用機制，參照《共識》表4?！豆沧R》詳細列出了能檢索到已上市或正在進入臨床研究階段的各類制劑。其中，免疫活性物質(zhì)含細胞因子[含重組人γ-干擾素(rhuIFN-γ)和重組人白細胞介素2(rhuIL-2)]和小分子活性肽(胸腺肽、注射用胸腺五肽和胸腺法新)。治療性疫苗包含滅活疫苗和亞單位疫苗，滅活疫苗由非結(jié)核分枝桿菌制備，已獲得新藥證書用于結(jié)核病治療的有母牛分枝桿菌菌苗和草分枝桿菌菌苗，已進入臨床研究階段的有母牛分枝桿菌口服膠囊制劑(V7)、MIP、DAR-901和RUT1；亞單位疫苗是提取MTB具有免疫活性的細胞組分制成的，在我國獲得新藥證書并用于臨床治療的只有卡介苗多糖核酸注射液，作為預防性疫苗的4個結(jié)核病重組蛋白亞單位疫苗(Mtb72f/ASO1、H56/IC31、ID93/GLA-SE和AEC/BCO2)已進入Ⅰ或Ⅱ期臨床試驗，尚未見用于結(jié)核病治療的臨床研究報道。二甲雙胍、左旋咪唑、維生素D、槲皮素和聚乙烯吡咯烷酮、大蒜素、柳氮磺吡啶等許多化學藥品經(jīng)臨床試驗或動物實驗已證明具有免疫干預作用，已應用于抗結(jié)核臨床研究或動物實驗。免疫抑制劑糖皮質(zhì)激素、沙利度胺具有抗炎和(或)免疫調(diào)節(jié)作用。中成藥治療肺結(jié)核(中醫(yī)稱“肺癆”)可扶助正氣，提高機體免疫功能，協(xié)同西藥發(fā)揮抗結(jié)核作用，目前臨床應用的中成藥有肺泰膠囊、芪甲利肺膠囊、結(jié)核丸、抗癆膠囊或抗癆丸、療肺寧片等。上述制劑通過增強免疫功能和(或)免疫調(diào)節(jié)，或通過免疫抑制起到輔助治療結(jié)核病的作用，但確切機制尚不明確。

《共識》提到rhuIFN-γ(中級證據(jù)，強推薦)、rhuIL-2(低級證據(jù)，弱推薦)、胸腺肽(中級證據(jù)，弱推薦)、注射用胸腺五肽和胸腺法新(中級證據(jù)，弱推薦)、母牛分枝桿菌菌苗(高級證據(jù)，強推薦)、草分枝桿菌菌苗(中級證據(jù)，弱推薦)、中成藥制劑(中級證據(jù)，強推薦)輔助治療復治肺結(jié)核或耐多藥結(jié)核病，可能改善患者的臨床癥狀和免疫功能狀態(tài)，促進痰菌陰轉(zhuǎn)、病灶吸收，提高療效。其中，所有中、低級證據(jù)，弱推薦的制劑輔助抗結(jié)核的療效仍需規(guī)范的多中心、大樣本隨機對照試驗進一步證實。

目前，所有免疫輔助治療制劑的臨床應用方案、療程均需參考相應的藥品說明書用藥，且大多數(shù)尚缺乏治療結(jié)核病的用法和用量的相關(guān)建議。

三、把握活動性結(jié)核病患者免疫輔助治療的應用指征

結(jié)核病的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，人體的免疫系統(tǒng)發(fā)揮了重要作用。目前，抗結(jié)核治療的主要方案仍是使用化學藥物治療，但是在治療過程經(jīng)常存在個體間療效差異，以及耐多藥結(jié)核病治療效果差、藥物耐受等問題。針對結(jié)核病患者存在的免疫異?；蛎庖吖δ艿拖?，選擇合適的免疫治療制劑和方法調(diào)節(jié)活動性結(jié)核病患者的免疫狀態(tài)，提高其抗結(jié)核免疫功能，以達到更好的清除MTB的目的，抗結(jié)核的宿主導向治療(host-directed therapy，HDT)被提出。HDT可能通過激活AMP依賴性蛋白激酶分子，誘導MTB感染細胞的自噬，達到清除MTB作用[27]，也可能通過觸發(fā)多種炎癥反應等提高機體抵抗MTB能力。它與結(jié)核病免疫輔助治療概念基本相同。

《共識》最后一節(jié)指出，對于通過各種免疫相關(guān)檢查后評估為抗結(jié)核免疫功能低下的結(jié)核病患者或年齡≥60周歲、病變廣泛、病情嚴重或復治/耐多藥結(jié)核病、合并反復和(或)嚴重感染尤其是HIV感染、合并糖尿病、合并營養(yǎng)不良、有免疫缺陷病家族史的結(jié)核病患者應該予免疫輔助治療。對免疫治療制劑過敏者、懷孕或哺乳期婦女、正在接受免疫抑制治療的患者禁止使用免疫輔助治療。

目前，免疫干預聯(lián)合抗結(jié)核藥物治療結(jié)核病已在臨床應用并取得一定療效，但仍有很多問題尚需解決，如：(1)結(jié)核病患者的免疫輔助治療應該個體化，對免疫功能低下、可能會出現(xiàn)MTB播散，甚至發(fā)展為播散性結(jié)核病的患者應給予免疫增強劑；而對于免疫應答過度者，如干酪性肺炎患者，可以適當給予免疫調(diào)節(jié)劑；但結(jié)核病患者免疫狀態(tài)的評估方法有待深入研究，目前尚難達到精準的免疫輔助治療；(2)抗結(jié)核免疫及免疫治療制劑的具體作用機制尚未完全清楚；(3)尚缺乏有效的抗結(jié)核免疫制劑選擇策略，免疫制劑的應用對象、應用時機、用法、用量、療程、免疫輔助治療對免疫功能的影響等尚缺乏深入研究；(4)在臨床應用PD-1抑制劑治療惡性腫瘤的過程中，逐漸出現(xiàn)MTB感染再活動的病例報道[28]，探究PD-1信號轉(zhuǎn)導通路在MTB感染免疫中作用及其調(diào)控機制，可以探索新的結(jié)核病HDT方案；(5)細胞免疫輔助治療的安全性和有效性已經(jīng)在抗結(jié)核治療的臨床試驗中得到確認，動物實驗研究發(fā)現(xiàn)γδT細胞在調(diào)節(jié)結(jié)核病患者免疫反應方面有重要保護作用，但尚缺乏臨床研究加以證實，其有效性、安全性及在體內(nèi)作用機制尚需進一步研究[29]；(6)對于有遺傳缺陷的結(jié)核分枝桿菌潛伏感染者，給予適當?shù)拿庖咻o助治療是否可以防止進展為活動性結(jié)核病，尚需進行大規(guī)模臨床研究。

綜上，《共識》全面歸納總結(jié)了現(xiàn)已應用于臨床或正處于臨床研究階段的免疫制劑及其臨床應用情況，并為臨床醫(yī)生就其臨床使用適應證及禁忌證給出了指導性建議。隨著醫(yī)學科學研究的進一步深入，相信MTB感染的免疫機制及抗結(jié)核HDT，也就是抗結(jié)核免疫輔助治療機制將更加清晰，為抗結(jié)核免疫制劑選擇及其合理使用提供充分依據(jù)。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻安慧茹：起草文章；吳雪瓊：指導文章撰寫工作、對文章的知識性內(nèi)容作批評性審閱