蔣嫣 龍雅琴 王瑞蘭 田莉瑩 趙明偉 劉加洪

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是指采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證實(shí)有效的圍手術(shù)期優(yōu)化處理措施，盡量減少手術(shù)給患者帶來(lái)的生理及心理創(chuàng)傷，達(dá)到令患者快速康復(fù)的目的[1]。ERAS理念在國(guó)內(nèi)外外科領(lǐng)域推廣應(yīng)用多年，取得了較好效果。鑒于脊柱結(jié)核患者的特殊性，筆者將ERAS理念應(yīng)用于脊柱結(jié)核患者圍手術(shù)期護(hù)理中，以期發(fā)揮其促進(jìn)快速康復(fù)的作用，提升患者康復(fù)效果。

資料和方法

一、研究對(duì)象

收集2017年7月至2020年6月青島市胸科醫(yī)院外科收治的147例脊柱結(jié)核患者。其中，2017年7月至2018年12月收治的68例脊柱結(jié)核手術(shù)患者圍手術(shù)期應(yīng)用常規(guī)護(hù)理，作為對(duì)照組；2019年1月至2020年6月收治的79例脊柱結(jié)核手術(shù)患者在常規(guī)護(hù)理措施基礎(chǔ)上融入了ERAS理念，作為ERAS組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)通過(guò)臨床癥狀結(jié)合影像學(xué)改變、病原學(xué)及病理(分子病理學(xué))等確診為脊柱結(jié)核；(2)術(shù)前評(píng)估能夠在全身麻醉下順利完成內(nèi)固定術(shù)；(3)患者對(duì)治療過(guò)程知情同意并簽署知情同意書(shū)；(4)無(wú)心、肝、腎等重要臟器基礎(chǔ)疾病，無(wú)活動(dòng)性肺結(jié)核，凝血功能正常；術(shù)前血紅蛋白(Hb)>100 g/L。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并美國(guó)脊髓損傷協(xié)會(huì)(American Spinal Injury Association，ASIA)截癱分級(jí)在四級(jí)以下的患者；其他未控制的嚴(yán)重的心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、惡性腫瘤及糖尿病等患者。

二、一般資料

ERAS組中，男性43例，女性36例；年齡12～79歲，平均(54.80±8.10)歲。包括頸椎結(jié)核9例，胸椎結(jié)核20例，腰椎結(jié)核50例。對(duì)照組中，男性38例，女性30例；年齡15～77歲，平均(52.60±8.50)歲。包括頸椎結(jié)核7例，胸椎結(jié)核19例，腰椎結(jié)核42例。兩組患者在性別構(gòu)成、年齡構(gòu)成、病種構(gòu)成上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

三、護(hù)理方法

兩組患者圍手術(shù)期的護(hù)理方式見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期的處理方式

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況及總住院天數(shù)

ERAS組在引流管拔除時(shí)間、最初下床進(jìn)行功能鍛煉時(shí)間、首次床上自主排尿時(shí)間、術(shù)后72 h疼痛評(píng)分(采用視覺(jué)模擬評(píng)分法)及總住院天數(shù)等方面均優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況及總住院天數(shù)情況的比較

二、兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及滿意度情況

ERAS組術(shù)后惡心嘔吐、肺部感染、藥物性肝損傷的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；出院時(shí)對(duì)兩組患者進(jìn)行護(hù)理滿意度調(diào)查，ERAS組總體滿意度為96.2%，明顯高于對(duì)照組的85.3%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生及滿意度的比較

討 論

ERAS的概念最初由Kehlet[2]于1997年提出，由歐美國(guó)家的醫(yī)生應(yīng)用于心臟外科、胃腸外科等學(xué)科，現(xiàn)已在外科領(lǐng)域廣泛推廣應(yīng)用，取得了較好的效果[3-4]。國(guó)內(nèi)孫天勝等[5]制定了《中國(guó)脊柱手術(shù)加速康復(fù)——圍術(shù)期管理策略專家共識(shí)》，獲得了脊柱外科同道的認(rèn)可，李元和秦世炳[6]在2021年提出了“脊柱結(jié)核外科領(lǐng)域融入ERAS理念”，并進(jìn)行了推廣。本團(tuán)隊(duì)自2019年開(kāi)始對(duì)脊柱結(jié)核患者開(kāi)展圍手術(shù)期的ERAS管理，并從健康宣教、體位訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練、排尿管理、飲食及營(yíng)養(yǎng)管理、疼痛管理、康復(fù)訓(xùn)練等幾個(gè)方面對(duì)患者進(jìn)行了綜合管理，取得了良好的臨床療效。

一、ERAS術(shù)前宣教的意義

ERAS理念指導(dǎo)下的術(shù)前健康促進(jìn)對(duì)于脊柱結(jié)核手術(shù)患者的快速康復(fù)具有重要意義[7]。對(duì)于ERAS組患者，在其入院后即講解結(jié)核病的基本知識(shí)，消除其對(duì)結(jié)核病的神秘感及恐懼感，術(shù)前告知圍手術(shù)期的各種相關(guān)事項(xiàng)及診療計(jì)劃，用圖冊(cè)等方式展示手術(shù)室的環(huán)境，消除其對(duì)陌生環(huán)境的困惑，使患者術(shù)前能有一個(gè)良好的心態(tài)面對(duì)手術(shù)。

ERAS理念指導(dǎo)下術(shù)前呼吸功能訓(xùn)練可以有效預(yù)防肺部感染的發(fā)生。隨著我國(guó)人口老齡化，老年脊柱結(jié)核發(fā)病人數(shù)增加，老年患者咳嗽反射的敏感性較低，呼吸肌力變?nèi)?，胸廓順?yīng)性差[8-10]，易導(dǎo)致肺功能降低[11-12]。當(dāng)處于麻醉狀態(tài)或術(shù)后疼痛時(shí)，對(duì)呼吸功能和氣體交換能力的影響會(huì)顯著增加[12]。因此，術(shù)前進(jìn)行呼吸系統(tǒng)功能評(píng)估和呼吸功能訓(xùn)練可以減少術(shù)后肺部并發(fā)癥發(fā)生率[10-11]。本研究中ERAS組術(shù)前加強(qiáng)了患者對(duì)圍手術(shù)期體位及呼吸功能相關(guān)的練習(xí)，主要包括腹式呼吸、吹氣球、有效咳嗽咳痰的方式，患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的概率明顯下降，明顯優(yōu)于對(duì)照組。

ERAS理念指導(dǎo)下導(dǎo)尿管管理可以提高患者術(shù)后舒適度，減少泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生概率。對(duì)于臥床患者留置導(dǎo)尿管雖然護(hù)理方便，但會(huì)增加尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)和患者的不適感，應(yīng)該盡早拔除[13]，王倩等[14]研究發(fā)現(xiàn)，ERAS組術(shù)前排尿訓(xùn)練及術(shù)后6 h早期拔除導(dǎo)尿管，臨床療效明顯優(yōu)于ERAS組。本組患者也進(jìn)行了床上排尿的訓(xùn)練和術(shù)后早期拔除導(dǎo)尿管的管理，與王倩等研究結(jié)果一致。

二、圍手術(shù)期增加營(yíng)養(yǎng)和疼痛管理的意義

ERAS理念指導(dǎo)下的飲食營(yíng)養(yǎng)管理更加有利于患者恢復(fù)。歐洲臨床營(yíng)養(yǎng)與代謝學(xué)會(huì)指南指出，一般手術(shù)患者不應(yīng)中斷經(jīng)口進(jìn)食，應(yīng)當(dāng)根據(jù)患者實(shí)際情況選擇恢復(fù)進(jìn)食時(shí)間[15]，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)麻醉學(xué)醫(yī)師分會(huì)也建議術(shù)后早期進(jìn)食[16]。脊柱結(jié)核手術(shù)較少涉及胃腸道改變，在全身麻醉后沒(méi)有惡心、嘔吐就可以早期進(jìn)食。本組ERAS組采用術(shù)前6 h禁食，術(shù)前2 h禁飲，術(shù)后麻醉清醒后早期恢復(fù)飲食的措施，臨床效果明顯優(yōu)于對(duì)照組。

ERAS理念下的疼痛管理可以使患者進(jìn)行早期無(wú)痛的康復(fù)訓(xùn)練。術(shù)后疼痛不僅會(huì)增加患者的痛苦，同時(shí)影響術(shù)后下床活動(dòng)，延長(zhǎng)出院時(shí)間，限制術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練及降低患者生活質(zhì)量[17]，采用聯(lián)合鎮(zhèn)痛模式能夠明顯減輕脊柱結(jié)核術(shù)后疼痛[15]。本研究ERAS組患者術(shù)中采用了羅哌卡因原液進(jìn)行局部使用，術(shù)后給予靜脈自控式鎮(zhèn)痛泵、帕瑞昔布鈉靜脈滴注聯(lián)合鎮(zhèn)痛，臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。由于良好的鎮(zhèn)痛效果，患者術(shù)后第一天在支具保護(hù)下開(kāi)始下床進(jìn)行相關(guān)的康復(fù)訓(xùn)練，縮短了患者的恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間。

綜上所述，將ERAS理念引入應(yīng)用于脊柱結(jié)核圍手術(shù)期護(hù)理，可以加快患者康復(fù)的速度，值得在臨床中推廣應(yīng)用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)蔣嫣：數(shù)據(jù)分析、論文撰寫(xiě)；龍雅琴、王瑞蘭、田莉瑩：數(shù)據(jù)采集、文獻(xiàn)檢索；劉加洪、趙明偉：論文撰寫(xiě)、文獻(xiàn)檢索、論文修改