陳洋 李卓 焦媚 馬皎潔

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgey,ERAS)理念是基于循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的一系列手術(shù)期優(yōu)化措施，以減少圍手術(shù)期生理心理創(chuàng)傷應(yīng)激，減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，達(dá)到加速康復(fù)的目的[1]。營(yíng)養(yǎng)支持貫穿整個(gè)圍手術(shù)期，營(yíng)養(yǎng)不良是增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率及病亡率、延緩創(chuàng)傷愈合、延長(zhǎng)住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用的獨(dú)立預(yù)后因素[2]。馬皎潔等[3]研究表明，圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)于改善脊柱結(jié)核患者臨床結(jié)局具有優(yōu)越性?！吨袊?guó)加速康復(fù)外科圍手術(shù)期管理專家共識(shí)(2016)》[4]也提出，完善的術(shù)前準(zhǔn)備應(yīng)包括術(shù)前宣教、營(yíng)養(yǎng)篩查、預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物、血糖控制等多方面。ERAS在脊柱結(jié)核外科中的應(yīng)用尚處于摸索階段，本研究擬就脊柱結(jié)核患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，為今后規(guī)范化脊柱結(jié)核手術(shù)治療路徑提供依據(jù)。

對(duì)象和方法

一、研究對(duì)象

采用前瞻性研究方法，選取2021年1—12月期間北京胸科醫(yī)院骨科收治的具有手術(shù)指征的脊柱結(jié)核患者79例，采用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組(42例)與對(duì)照組(37例)。觀察組有2例因依從性較差而退出，最終納入40例患者。觀察組患者給予ERAS理念下的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理，對(duì)照組患者給予常規(guī)圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理。兩組患者在年齡、性別、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、合并疾病等方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均>0.05)，具有可比性(表1)。本研究經(jīng)過(guò)北京胸科醫(yī)院倫理委員會(huì)審批[(2021)年-科研-臨審第(02)號(hào)]。

表1 兩組患者的一般特征比較

二、納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)18歲≤年齡≤60歲；(2)有手術(shù)適應(yīng)證的脊柱結(jié)核患者；(3)理解知情同意書，并在本研究前簽署知情同意書。

2.排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并糖尿病的患者；(2)有脊柱結(jié)核以外其他任何嚴(yán)重疾病，研究者認(rèn)為可能影響患者的治療、隨訪或評(píng)估，包括任何未被控制的有臨床意義的心臟、肺臟、腎臟、消化、神經(jīng)、精神、免疫調(diào)節(jié)性疾病或惡性腫瘤；(3)患者有酗酒和濫用藥物史，研究者認(rèn)為不能遵守方案或影響分析結(jié)果；(4)存在果糖代謝缺陷、胃排空延遲、胃食管反流、胃腸蠕動(dòng)異常、消化道梗阻的患者。

3.剔除標(biāo)準(zhǔn)：試驗(yàn)過(guò)程中出現(xiàn)嚴(yán)重不良事件者、病情出現(xiàn)惡化者、不愿繼續(xù)進(jìn)行臨床試驗(yàn)者、研究期間未按規(guī)定方案完成療程或資料不全者、研究期間同時(shí)應(yīng)用研究方案規(guī)定以外影響療效觀察的營(yíng)養(yǎng)制劑者。

三、研究方法

1.營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutritional risk screening 2002, NRS2002)：營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)臨床診療指南推薦的住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查[5]。包括3個(gè)部分：疾病嚴(yán)重程度評(píng)分(疾病狀態(tài)、并發(fā)癥、合并癥等)，營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分(BMI、3個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量變化、1周內(nèi)攝食量改變情況)和年齡評(píng)分(若70歲以上加1分)?？偡肿罡邽?分，評(píng)分≥3分認(rèn)為存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)分中，對(duì)于可測(cè)得身高、體質(zhì)量的患者入院當(dāng)天統(tǒng)一著病號(hào)服測(cè)量身高和體質(zhì)量，并計(jì)算BMI，以BMI<18.5計(jì)3分。對(duì)于無(wú)法站立，有明顯腹腔積液、胸腔積液等不能獲得BMI的患者，入院次日早晨空腹抽血查血清白蛋白(ALB)水平，采用ALB水平替代BMI，以ALB<30 g/L計(jì)3分，其余項(xiàng)目按照NRS2002方案進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分。

2．營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查質(zhì)量控制：由營(yíng)養(yǎng)師負(fù)責(zé)，采用統(tǒng)一的調(diào)查表進(jìn)行篩選。早晨6點(diǎn)光腳測(cè)定身高(采用經(jīng)過(guò)校正的標(biāo)尺，校正至±0.5 cm)；實(shí)際體質(zhì)量盡可能在空腹、著病房衣服、免穿鞋時(shí)測(cè)量，并采用經(jīng)過(guò)校正的磅秤(校正至±0.2 kg)。

四、觀察指標(biāo)

脊柱結(jié)核住院患者于入院次日、術(shù)后第1天、術(shù)后第6天、第13天(遇周末化驗(yàn)時(shí)間±2 d)早晨抽空腹靜脈血，檢查血常規(guī)、血生化，獲得其紅細(xì)胞(red blood cell，RBC)計(jì)數(shù)、血紅蛋白(hemoglobin，HGB)、ALB、血糖(glucose，GLU)、尿酸(uric acid，UA)等化驗(yàn)結(jié)果。記錄患者術(shù)中出血量、輸血量、引流量、輸白蛋白量、拔管時(shí)間、排氣時(shí)間等數(shù)值，出院時(shí)補(bǔ)錄住院天數(shù)、術(shù)后住院天數(shù)及住院費(fèi)用等數(shù)值。

五、營(yíng)養(yǎng)干預(yù)

兩組患者圍手術(shù)期采取的營(yíng)養(yǎng)管理方式見表2。

表2 兩組患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理方式

續(xù)表2

六、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 24.0軟件錄入數(shù)據(jù)并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”描述，兩組間差異性比較采用t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布采用“中位數(shù)(四分位數(shù))[M(Q1,Q3)]”描述，組間差異性比較采用秩和檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用“百分率或構(gòu)成比(%)”描述，組間差異性比較采用χ2檢驗(yàn)。均以P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、兩組患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況

入院時(shí)兩組患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第6天，觀察組和對(duì)照組營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率均較高，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后第13天，觀察組5例和對(duì)照組4例患者出院，兩組剩余患者數(shù)分別為35例和33例，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率較術(shù)后第6天均有所下降，觀察組低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 兩組患者術(shù)前和術(shù)后營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生情況的比較

二、兩組患者術(shù)前和術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的比較

觀察組患者術(shù)后第1天WBC、UA水平均低于對(duì)照組，術(shù)后第6天觀察組患者的ALB高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 兩組患者不同時(shí)間營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)的比較

續(xù)表4

三、兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)的比較

兩組患者術(shù)中出血量、排氣時(shí)間、排便時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后引流量、拔管時(shí)間、住院天數(shù)、住院費(fèi)用比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。

表5 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)的比較

討 論

脊柱結(jié)核作為常見的肺外結(jié)核，發(fā)病率約占骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%～75%，尤以腰椎和胸椎多見[6]。骨質(zhì)破壞影響了脊柱的支撐功能，還常伴隨著神經(jīng)壓迫[7]，使患者伴有一定程度的活動(dòng)受限，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，對(duì)患者的心理造成一定的負(fù)面影響。脊柱結(jié)核患者手術(shù)治療過(guò)程對(duì)機(jī)體組織損傷較大，術(shù)中伴隨一定程度出血，增加了患者術(shù)后發(fā)生營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的可能性。雷國(guó)華等[8]研究表明，采用常規(guī)手術(shù)管理方式，脊柱結(jié)核患者術(shù)后1周內(nèi)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率高達(dá)90%，與本研究結(jié)果一致，較入院時(shí)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率大幅增加。而接受了ERAS理念下的規(guī)范化術(shù)前術(shù)后營(yíng)養(yǎng)管理的患者，術(shù)后1周營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生率明顯降低。由于營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是基于疾病狀況、營(yíng)養(yǎng)狀況及年齡因素三方面綜合評(píng)估，除外年齡因素影響，患者3個(gè)時(shí)間點(diǎn)存在的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)程度主要取決于疾病進(jìn)展及營(yíng)養(yǎng)狀況改變。本研究結(jié)果表明，術(shù)前給予患者高蛋白飲食等合理化營(yíng)養(yǎng)支持，增加患者術(shù)前能量及營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充，保證了患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)儲(chǔ)備，可在一定程度上提高患者手術(shù)耐受及術(shù)后機(jī)體修復(fù)，同時(shí)還可以改善免疫功能[9]。但研究針對(duì)觀察組術(shù)后給予的營(yíng)養(yǎng)支持缺乏個(gè)性化，在今后研究中可進(jìn)一步采用不同劑量能量及營(yíng)養(yǎng)素補(bǔ)充深入探究合理化營(yíng)養(yǎng)支持模式。

急性感染是引起WBC增高的主要原因之一，急性手術(shù)部位感染是脊柱手術(shù)的致命并發(fā)癥[10]，并且有可能導(dǎo)致長(zhǎng)期或反復(fù)住院、再手術(shù)，不僅增加患者的死亡率，還會(huì)增加社會(huì)和家庭的醫(yī)療成本。脊柱術(shù)后感染發(fā)生率在0.70%～11.90%，僅次于呼吸道感染及泌尿道感染，約占院內(nèi)感染的15%，其中約2/3為切口感染[11]。研究表明，手術(shù)部位感染的患者平均醫(yī)療支出較非感染者明顯增加[12]。本研究發(fā)現(xiàn)，不同時(shí)間點(diǎn)觀察組WBC均低于對(duì)照組，且術(shù)后第1天觀察組與對(duì)照組WBC差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明合理營(yíng)養(yǎng)對(duì)于保障患者減少感染的發(fā)生，安全、平穩(wěn)度過(guò)圍手術(shù)期具有重要意義。由于術(shù)中出血等原因，兩組患者HGB、ALB水平均有所下降，經(jīng)過(guò)術(shù)后康復(fù)階段，術(shù)后第13天HGB、ALB水平有所增加，本研究尚未發(fā)現(xiàn)不同研究時(shí)間點(diǎn)兩組患者HGB之間的差異，術(shù)后第6天觀察組患者ALB水平高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明術(shù)后充足的能量攝入對(duì)于蛋白質(zhì)起到了很好的節(jié)約作用，機(jī)體能夠充分利用蛋白質(zhì)發(fā)揮組織修復(fù)和更新的作用，提示我們圍手術(shù)期規(guī)范化營(yíng)養(yǎng)支持有助于改善代謝，減少蛋白質(zhì)流失，與指南推薦一致[13]。

手術(shù)方式治療脊柱結(jié)核，對(duì)患者術(shù)中出血量及術(shù)后引流量的控制是決定患者術(shù)后恢復(fù)的關(guān)鍵因素之一[14]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)中出血量低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而兩組術(shù)后引流量差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。相關(guān)脊柱外科手術(shù)觀察研究表明，術(shù)中出血量與術(shù)后引流量存在明顯相關(guān)性[15]，在手術(shù)中及時(shí)和準(zhǔn)確止血，不僅能減少術(shù)中出血，還可以減少術(shù)后引流量，減少圍手術(shù)期總的體液流失。術(shù)中出血量的影響因素較多，而圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)管理對(duì)術(shù)中出血量影響的相關(guān)研究甚少，本研究?jī)H發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)中出血量少于對(duì)照組，相關(guān)影響因素分析仍需進(jìn)一步探究。

術(shù)后排氣是判斷腸道功能恢復(fù)的重要指標(biāo)之一，腸道功能早期恢復(fù)可縮短患者術(shù)后禁食時(shí)間，及早給予營(yíng)養(yǎng)支持，胃腸黏膜修復(fù)，減少腸粘連等并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)術(shù)后腸道功能恢復(fù)有利于加快術(shù)后康復(fù)從而縮短住院時(shí)間[16]。本研究給予觀察組麻醉清醒后盡早液體攝入，同時(shí)積極給予患者術(shù)后合生元及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充；對(duì)照組采用傳統(tǒng)手術(shù)進(jìn)食方案，排氣后進(jìn)食進(jìn)水。結(jié)果顯示，觀察組排氣、排便時(shí)間較采用傳統(tǒng)手術(shù)路徑的對(duì)照組均提前，提示早期進(jìn)食水有助于幫助患者提早恢復(fù)胃腸蠕動(dòng)功能，明顯縮短了患者術(shù)后胃腸不適及禁食時(shí)間，有助于患者術(shù)后盡早加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，相比較對(duì)照組，觀察組患者術(shù)后得到了及時(shí)、充分且全面的營(yíng)養(yǎng)支持，同時(shí)可以減少蛋白質(zhì)的消耗，營(yíng)養(yǎng)狀況得到明顯改善，進(jìn)一步促進(jìn)了身體其他機(jī)能的恢復(fù)。

綜上所述，營(yíng)養(yǎng)管理作為ERAS重要的一個(gè)環(huán)節(jié)，可以顯著改善脊柱結(jié)核患者圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)狀況，提高手術(shù)耐受性，促進(jìn)患者腸道功能恢復(fù)，加速患者術(shù)后康復(fù)，但對(duì)于遠(yuǎn)期康復(fù)效果的影響還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)觀察時(shí)間進(jìn)行充分驗(yàn)證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻(xiàn)陳洋：設(shè)計(jì)試驗(yàn)、實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)、分析數(shù)據(jù)、文章撰寫和修改；李卓：實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)；焦媚：文獻(xiàn)支持；馬皎潔：醞釀和設(shè)計(jì)實(shí)驗(yàn)、實(shí)施研究、采集數(shù)據(jù)、解釋數(shù)據(jù)、批評(píng)性審閱