孫 青，陳 俊，陳 曉

異位妊娠(ectopic pregnancy，EP)是導(dǎo)致孕婦早孕期死亡的一個(gè)主要原因，隨著陰道超聲、血清絨毛膜促性腺激素(blood human chorionic gonadotropin, hCG)檢測(cè)和腹腔鏡的普及，EP的診斷和治療取得了非常大的進(jìn)步。EP最常見(jiàn)的類(lèi)型是輸卵管妊娠(tubal ectopic pregnancy，TEP)，其發(fā)生機(jī)制及治療方式，國(guó)內(nèi)外有很多相關(guān)的指南和專(zhuān)家共識(shí)。腹膜后妊娠(retroperitoneal ectopic pregnancy，REP)是指妊娠囊種植于腹腔、盆腔腹膜后腔隙，是一種少見(jiàn)的特殊部位EP，其發(fā)病機(jī)制和治療還不十分清楚。因REP的妊娠囊毗鄰腹膜后大血管和神經(jīng)，不但容易引起嚴(yán)重的并發(fā)癥，而且治療比較困難。我院收治1例盆腔REP。

1 病例報(bào)告

患者女，30 歲，孕2產(chǎn)1，因“停經(jīng) 51 d，超聲提示右側(cè)輸卵管妊娠3 d”于2021-03-20入院。自訴平素月經(jīng)規(guī)律，末次月經(jīng)2021-01-28，停經(jīng)37 d時(shí)自測(cè)尿hCG陽(yáng)性，就診于我院查血hCG為126.5 mU/ml。停經(jīng)48 d時(shí)于我院門(mén)診行超聲檢查提示子宮前位，宮體大小65 mm×62 mm×58 mm，子宮內(nèi)膜厚度約22 mm，內(nèi)可見(jiàn)數(shù)個(gè)小的囊性無(wú)回聲區(qū)。右側(cè)卵巢旁可見(jiàn)一大小8 mm×7 mm厚壁樣囊性結(jié)構(gòu)，呈“Donut”征，囊內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊及胎心搏動(dòng)(圖1A)。門(mén)診診斷為右側(cè)輸卵管妊娠，建議住院治療，患者因個(gè)人原因未住院，3 d后入院。既往曾行剖宮產(chǎn)娩一女活嬰。

圖1 妊娠囊超聲圖像

入科查體：入院復(fù)查超聲提示右側(cè)卵巢旁厚壁樣囊性結(jié)果，大小為11 mm×10 mm，囊內(nèi)可見(jiàn)卵黃囊及胎心搏動(dòng)，復(fù)查血hCG 6146 mU/ml。于3月21日急診腹腔鏡探查術(shù)，備右側(cè)輸卵管切除術(shù)。術(shù)中見(jiàn)腹腔內(nèi)無(wú)出血，子宮前位，增大如孕2月大小，子宮直腸陷凹內(nèi)可見(jiàn)膜樣粘連帶；大網(wǎng)膜與右側(cè)輸卵管峽部黏連，右側(cè)輸卵管未見(jiàn)明顯增粗，右側(cè)卵巢表面可見(jiàn)一黃體囊腫；左側(cè)輸卵管與左側(cè)卵巢包裹粘連，左側(cè)輸卵管傘端閉鎖，左側(cè)輸卵管可見(jiàn)部分無(wú)明顯增粗，左側(cè)附件與左側(cè)盆壁間膜樣粘連；腹腔及肝周未見(jiàn)明顯異常。分離盆腔內(nèi)粘連，左側(cè)輸卵管傘部與左側(cè)卵巢間粘連致密，粘連不能分開(kāi)。腹腔鏡下反復(fù)探查雙側(cè)輸卵管、雙側(cè)卵巢、闊韌帶、后腹膜及腹腔均未見(jiàn)明確EP病灶。遂行清宮術(shù)，吸出物均為蛻膜樣組織，未見(jiàn)絨毛。術(shù)中行床旁陰道超聲探查，超聲下確可見(jiàn)右側(cè)盆腔內(nèi)有一胎囊，有明顯的胎心搏動(dòng)(圖1B)。腹腔鏡配合陰道超聲反復(fù)確認(rèn)發(fā)現(xiàn)右側(cè)盆壁后腹膜，即右輸卵管盆段中部外側(cè)、右側(cè)髂外動(dòng)脈內(nèi)側(cè)之間有一呈紫黑色處，直徑約0.5 cm(圖2A)，該處后腹膜表面光滑、無(wú)缺損、無(wú)向盆腔內(nèi)膨出。超聲刀打開(kāi)此處后腹膜，可見(jiàn)其下方有一直徑1 cm包塊，游離包塊周?chē)竞罂梢?jiàn)一胎囊，其內(nèi)可見(jiàn)一胎囊，有黑色胚芽(圖2B)，完整取出胎囊。將腹腔鏡取出的組織物及清宮物送病理檢查。術(shù)后第2天、第5天復(fù)查血hCG分別為796.2 mU/ml、160.8 mU/ml，遂出院，術(shù)后12、19、26 d門(mén)診復(fù)查血hCG分別為57.2 mU/ml、20.3 mU/ml、3.5 mU/ml。術(shù)后病理提示異位妊娠病灶，活檢見(jiàn)絨毛及胚胎成分；清宮物為蛻膜樣組織。

圖2 腹腔鏡下腹膜后妊娠圖像

2 討 論

REP是一種特殊部位的EP，是指受精卵著床于腹膜后，而非宮頸、宮腔、輸卵管抑或是卵巢。目前還沒(méi)有專(zhuān)門(mén)針對(duì)REP診斷和治療的指南或?qū)＜夜沧R(shí)，關(guān)于REP的報(bào)道僅限于個(gè)案報(bào)道。1973年，Hall等報(bào)道了世界上首例REP，直到2000年也只有4例REP報(bào)道，但是近10年的報(bào)道明顯增多，出現(xiàn)這種情況的原因尚不清楚，有學(xué)者認(rèn)為是體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer, IVF-ET)的增加而導(dǎo)致的。但是，統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)關(guān)于REP的個(gè)案報(bào)道中，非IVF-ET的卻占絕大多數(shù)。

REP的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，可能的機(jī)制有：(1)腹膜后竇道學(xué)說(shuō)：受精卵通過(guò)后腹膜上的缺損、竇道進(jìn)入腹膜后形成REP，比如輸卵管切除術(shù)后形成的輸卵管腹膜后瘺。但是不是所有的REP患者都存在輸卵管手術(shù)史或盆腔手術(shù)史，而且即使手術(shù)后的患者，也不一定存在輸卵管腹膜后瘺管形成。(2)腹膜侵蝕學(xué)說(shuō)：REP是一種特殊的腹腔妊娠，受精卵種植于后腹膜之后可以侵蝕后腹膜而進(jìn)一步種植于腹膜后。但是，現(xiàn)在還沒(méi)有直接的證據(jù)證實(shí)這種假說(shuō)。(3)淋巴轉(zhuǎn)移學(xué)說(shuō)：因?yàn)镽EP多發(fā)生于腹膜后大血管周?chē)?，而且術(shù)后病理檢查可存在擴(kuò)張的淋巴管和淋巴組織，認(rèn)為受精卵可能以類(lèi)似于癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移的方式沿淋巴轉(zhuǎn)移至腹膜后。本例既往無(wú)輸卵管切除及盆腔手術(shù)史，而且后腹膜上未見(jiàn)缺損或竇道，似乎以淋巴轉(zhuǎn)移學(xué)說(shuō)來(lái)解釋更合理一些。

REP往往沿大血管分布，根據(jù)REP發(fā)生的部位可分為盆腔REP和腹腔REP，前者指位于髂總動(dòng)脈以下的盆腔腹膜后，后者指髂總動(dòng)脈周?chē)耙陨系母怪鲃?dòng)脈和下腔靜脈周?chē)?。目前?bào)道的病例顯示盆腔REP占REP總數(shù)的34.6%，而腹腔REP占REP總數(shù)的65.4%。由于后腹膜的間隙比較疏松，受精卵早期可在此充分發(fā)育，所以盆腔REP往往通過(guò)陰式超聲可以看見(jiàn)胎心搏動(dòng)，血hCG水平也往往較一般的輸卵管妊娠要高。但是腹腔REP因位置相對(duì)較高，通過(guò)超聲往往不能看見(jiàn)胎心搏動(dòng)。因此，對(duì)于有停經(jīng)史的患者，血hCG升高時(shí)一定要及時(shí)行超聲檢查明確孕囊的位置；對(duì)于hCG升高而超聲檢查未見(jiàn)孕囊時(shí)一定要想到腹腔REP的可能，將超聲探查范圍擴(kuò)大至上腹腔，必要時(shí)行CT或MRI檢查，而不能武斷地診斷為滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。

從目前報(bào)道來(lái)看，REP的治療主要還是以手術(shù)治療為主，也有通過(guò)CT引導(dǎo)下局部注射MTX而獲得成功的，而肌內(nèi)注射MTX獲得成功的概率極低，目前還沒(méi)有獲得成功的報(bào)道。對(duì)于行擇期手術(shù)的REP患者，不論是術(shù)前已經(jīng)確診REP，還是術(shù)前診斷為輸卵管妊娠，術(shù)中都能完整切除妊娠物，而且出血不多。雖然理論上REP往往沿血管周?chē)L(zhǎng)，但是根據(jù)報(bào)道來(lái)看，術(shù)中還沒(méi)有損傷妊娠囊周?chē)艿氖中g(shù)并發(fā)癥發(fā)生，也意味著妊娠囊沒(méi)有與血管融為一體，其間有間隙存在。當(dāng)然，手術(shù)需要由有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師來(lái)實(shí)施。對(duì)于因發(fā)生大出血而施行急診手術(shù)的患者，當(dāng)看到腹膜后血腫時(shí)則需打開(kāi)血腫，認(rèn)真尋找妊娠物，只有清除了妊娠物，才是最好的止血方式。楊怡卓等曾于2013年報(bào)道了1例腹腔REP患者，腹膜后血腫達(dá)12 cm×8 cm，打開(kāi)后腹膜后清除積血1300 ml，清除妊娠物后止血，10 d后hCG即回復(fù)正常。

近10年REP報(bào)道明顯增多，具體原因尚不清楚。因EP行手術(shù)治療時(shí)，雖然最常見(jiàn)的EP是TEP，但是術(shù)中一定要仔細(xì)尋找妊娠物，切不可隨意切除輸卵管后關(guān)腹，應(yīng)考慮REP的可能。一旦確診REP，根據(jù)患者的一般情況和手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)，可選擇腹腔鏡或開(kāi)腹手術(shù)，術(shù)中要盡量達(dá)到完全切除。雖然REP妊娠囊沿大血管周?chē)L(zhǎng)，但真正發(fā)生大血管損傷的風(fēng)險(xiǎn)還是很低的。