聶少波，吳韜光，郝 明，王 錕，紀(jì) 輝，張 群

跖骨短小癥是指跖骨頭位于跖骨頭弧線近端5 mm以上，常由先天性遺傳、創(chuàng)傷、感染等因素引起，發(fā)病率0.02%～0.05%，女性較為常見。由于足底胼胝體、不美觀、穿鞋不便和疼痛，常常給患者造成困擾。牽張成骨具有延長(zhǎng)長(zhǎng)度較長(zhǎng)和瘢痕較小的優(yōu)點(diǎn)，是目前治療跖骨短小最常用的治療方式，但是延長(zhǎng)區(qū)成骨不良、跖趾關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生率卻高達(dá)40%。手風(fēng)琴技術(shù)是促進(jìn)新生骨礦化的一種微創(chuàng)手段，目前在跖骨短小癥治療中尚未見報(bào)道，本研究旨在探討基于迷你單臂外架的手風(fēng)琴技術(shù)治療先天性跖骨短小癥的臨床療效，為臨床治療提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 資料 本研究回顧性納入2009-01至2019-05，由我院骨科同一高職醫(yī)師治療的跖骨短小癥的患者。所有患者年齡大于18歲，均為先天性跖骨短小癥。排除標(biāo)準(zhǔn)：因骨腫瘤或創(chuàng)傷等原因造成跖骨短小，足部有手術(shù)史，未能完成隨訪者。

1.2 手術(shù)方法 麻醉成功后，患者取仰臥位，常規(guī)消毒鋪單后，在透視輔助下分別在第四跖骨遠(yuǎn)端和近端距離關(guān)節(jié)面5 mm處置入一枚外架固定螺釘，兩枚螺釘和跖骨垂直，向外側(cè)傾斜和足背的平面呈45°夾角。連接外固定架(M103，Orthofix，意大利)，兩枚固定螺釘分別位于釘夾的近端和遠(yuǎn)端的釘孔，預(yù)固定釘夾。在釘夾的引導(dǎo)下，分別在兩個(gè)釘夾的另一個(gè)釘孔中置入固定螺釘。松開釘夾，取掉外固定架，透視確定所有螺釘固定良好，螺釘螺紋剛好穿過對(duì)側(cè)皮質(zhì)。在足背偏內(nèi)側(cè)，固定螺釘?shù)闹醒肫宋恢每v行切開皮膚，鈍性分離軟組織切開骨膜后在骨膜下分離，顯露跖骨干。1.0 mm克氏針低速橫行鉆孔后骨刀切斷骨干。重新連接外固定架，直視下維持?jǐn)喽私馄蕪?fù)位，固定釘夾。順時(shí)針旋轉(zhuǎn)滑動(dòng)桿，斷端給予加壓。被動(dòng)活動(dòng)跖趾關(guān)節(jié)，確定關(guān)節(jié)可以全程活動(dòng)，無(wú)活動(dòng)性出血后關(guān)閉截骨側(cè)切口。

1.3 術(shù)后治療及手風(fēng)琴技術(shù) 麻醉恢復(fù)后全程被動(dòng)地活動(dòng)跖趾關(guān)節(jié)。在前足減壓鞋的保護(hù)下下地活動(dòng)。以1 mm/d(6 h/次，每次延長(zhǎng)桿旋轉(zhuǎn)90°)延長(zhǎng)1周；再以0.5 mm/d(12 h/次，每次延長(zhǎng)桿旋轉(zhuǎn)90°)的速度短縮1周(手風(fēng)琴技術(shù))。兩周后行X線片檢查，檢查延長(zhǎng)區(qū)成骨情況、跖骨長(zhǎng)度及軸線。延長(zhǎng)的跖骨頭到達(dá)跖骨弧線后停止延長(zhǎng)，影像學(xué)證實(shí)延長(zhǎng)區(qū)礦化后，在門診無(wú)麻醉下拆除外固定架。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) (1)跖骨開始延長(zhǎng)到結(jié)束延長(zhǎng)的時(shí)間記錄為延長(zhǎng)時(shí)間；(2)從固定到拆除外架的時(shí)間記錄為整體帶架時(shí)間；(3)延長(zhǎng)1 cm所需要的治療天數(shù)記錄為愈合指數(shù)；(4)記錄術(shù)后所有的并發(fā)癥;(5)功能評(píng)價(jià)記錄術(shù)前和末次隨訪受累跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)的范圍、美國(guó)骨科足踝協(xié)會(huì)評(píng)分量表(AOFAS)進(jìn)行功能評(píng)分。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況 本組共25個(gè)跖骨，均為女性，年齡18～34歲，平均24歲。所有患者均為足部第四跖骨受累，10例為雙側(cè)受累，5例為單側(cè)，病因均為先天畸形。所有患者均順利完成外固定架手術(shù)及隨訪，并對(duì)治療結(jié)果無(wú)異議。

2.2 圍手術(shù)期情況 所有患者均完成骨性愈合，術(shù)中及延長(zhǎng)期間未發(fā)生骨折，延長(zhǎng)期間在前足減壓鞋的保護(hù)下均能下地負(fù)重行走。延長(zhǎng)速度0.5 mm/d，平均延長(zhǎng)長(zhǎng)度15 mm,平均延長(zhǎng)比例38%，帶架時(shí)間88.4 d，牽張時(shí)間30 d，愈合指數(shù)為61.8 d/cm，隨訪時(shí)間9～56個(gè)月，平均24個(gè)月。

2.3 功能評(píng)價(jià) 術(shù)前跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度平均為90.5°±7.3°，末次隨訪時(shí)85°±5.6°，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=1.983，=0.061)。術(shù)前跖趾關(guān)節(jié)AOFAS評(píng)分平均為82.5±3.4，末次隨訪為92.1±4.2,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(=-5.892，<0.001)。

2.4 并發(fā)癥 2個(gè)跖骨在帶架期間發(fā)生釘?shù)栏腥荆l(fā)生率為8%，通過加強(qiáng)消毒，固定完成后拆除固定螺釘后好轉(zhuǎn)。未發(fā)生跖骨彎曲畸形、延長(zhǎng)區(qū)萎縮、延遲愈合及再骨折等嚴(yán)重并發(fā)癥。

2.5 典型病例 患者，女，24歲，因走路1 km后足底疼痛就診，術(shù)前X線片顯示跖骨短小，無(wú)其他畸形。術(shù)后，延長(zhǎng)到位后X線片顯示延長(zhǎng)區(qū)新生骨形成，大體像顯示足部外形輪廓好。2年后隨訪患者足部無(wú)明顯瘢痕，日均行走2 km無(wú)明顯足痛，見圖1。

圖1 跖骨短小患者手術(shù)前后對(duì)比圖像

3 討 論

傳統(tǒng)術(shù)式治療跖骨短小癥，植骨固定一期延長(zhǎng)會(huì)因皮膚和血管神經(jīng)限制，延長(zhǎng)長(zhǎng)度有限(不超過25%)，另外自體取骨植骨會(huì)造成二次損傷、切口大、影響美觀、移植物萎縮。目前，牽張成骨是治療跖骨短小最常用的治療方式，其延長(zhǎng)長(zhǎng)度能達(dá)到40%，且不需要取自體骨，但是延長(zhǎng)區(qū)成骨不良、跖趾關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生率卻高達(dá)40%。手風(fēng)琴技術(shù)是牽張成骨中為提高新生骨礦化的一種經(jīng)典手術(shù)操作技術(shù)，本研究組曾將此技術(shù)用來(lái)治療脛骨骨不連，獲得滿意效果，但對(duì)于跖骨短小癥治療中的應(yīng)用尚未見報(bào)道，本研究組采用手風(fēng)琴技術(shù)治療跖骨短小，對(duì)新生骨反復(fù)進(jìn)行牽張和壓縮，初步臨床結(jié)果顯示，對(duì)促進(jìn)延長(zhǎng)區(qū)新骨形成、減少并發(fā)癥的發(fā)生有明顯效果。

目前，對(duì)于牽張成骨治療跖骨短小癥的研究較多，多數(shù)患者術(shù)后外觀改善，久走后足痛的癥狀消失。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，延長(zhǎng)速度0.2～1.0 mm/d、平均延長(zhǎng)距離5.0～32.5 mm、愈合指數(shù)36～127 d/cm，另外,跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度一般會(huì)有所減小，且未引起明顯不適。術(shù)后AOFAS評(píng)分一般大于85分，并發(fā)癥發(fā)生率20%～48%。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，術(shù)后跖骨延長(zhǎng)速度調(diào)整后是0.5 mm/d，平均延長(zhǎng)距離15 mm,愈合指數(shù)61.8 d/cm，跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)度減小，但并未引起患者不適，整體足踝的功能評(píng)分獲得明顯改善，證明臨床效果滿意。

牽張成骨治療跖骨短小癥發(fā)生并發(fā)癥較多的原因主要是跖骨成骨能力差、跖趾關(guān)節(jié)僵硬和釘?shù)栏腥镜?。Mann等認(rèn)為，成骨能力差和截骨部位、延長(zhǎng)等待時(shí)間有關(guān)。Toh等比較了跖骨干近端、中段和遠(yuǎn)端截骨的效果發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)端截骨并發(fā)癥發(fā)生率最高。目前對(duì)于成骨不良，大多學(xué)者選擇后期取自體骨植骨以促進(jìn)延長(zhǎng)區(qū)愈合，但增加了患者二次創(chuàng)傷。手風(fēng)琴技術(shù)通過軸向壓縮-牽張-再壓縮的方式誘導(dǎo)截骨端骨再生，加快延長(zhǎng)骨中的羥基磷灰石的增長(zhǎng)速度，可縮短礦化和愈合時(shí)間。賀國(guó)宇等采用超聲發(fā)現(xiàn)，手風(fēng)琴技術(shù)早期斷端周圍形成血腫有助于骨再生。本研究發(fā)現(xiàn)，采用跖骨干近端截骨，可保證延長(zhǎng)骨的血供，骨膜下截骨術(shù)后，骨膜完整封閉及延長(zhǎng)區(qū)局部封閉，牽張和壓縮不同的力學(xué)刺激促進(jìn)了局部血腫的形成。另外，根據(jù)本研究前期手風(fēng)琴技術(shù)的經(jīng)驗(yàn)，從1周后開始延長(zhǎng)，是愈合效果較好的關(guān)鍵因素。跖趾關(guān)節(jié)僵硬是其另一個(gè)常見的并發(fā)癥，主要與延長(zhǎng)長(zhǎng)度有關(guān)。Lee等研究發(fā)現(xiàn)，延長(zhǎng)長(zhǎng)度超過跖骨長(zhǎng)度40%時(shí)，跖趾關(guān)節(jié)僵硬發(fā)生率可達(dá)70%，因此建議嚴(yán)格控制延長(zhǎng)長(zhǎng)度。本研究中，患者延長(zhǎng)長(zhǎng)度平均為37%，因此從理論上減少了關(guān)節(jié)僵硬的發(fā)生。另外，患者功能滿意與術(shù)后的早期鍛煉有關(guān)，患者均在返回病房后由術(shù)者親自進(jìn)行跖趾關(guān)節(jié)的全程活動(dòng)，并講解鍛煉要求及重要性。帶架固定期間術(shù)者每?jī)芍茉u(píng)估患者鍛煉情況，并進(jìn)行指導(dǎo)。跖趾關(guān)節(jié)的早期緩慢全程活動(dòng)減少了患者疼痛不適，提高了鍛煉效率。另外，患者早期下地活動(dòng)時(shí)著前足減壓鞋，最大程度避免了廢用性骨質(zhì)疏松。這些措施都可促進(jìn)功能恢復(fù)。釘?shù)栏腥疽彩且粋€(gè)比較常見的并發(fā)癥，與固定螺釘對(duì)軟組織刺激有關(guān)。本研究中有2個(gè)跖骨延長(zhǎng)過程中出現(xiàn)釘?shù)栏腥?，分析原因和手術(shù)設(shè)計(jì)有關(guān)。早期為避免患者帶架穿鞋不適，采取固定螺釘盡量貼向足背，造成螺釘對(duì)肌肉刺激，導(dǎo)致后期鍛煉過程中，螺釘反復(fù)刺激肌肉引起釘?shù)乐車腥?，后續(xù)治療中我們調(diào)整了手術(shù)規(guī)劃，使螺釘和足背呈45°夾角，未再發(fā)生感染情況。

我們認(rèn)為，臨床醫(yī)師在本術(shù)式操作中要注意：(1)截骨位置和截骨方式，盡量減少骨膜剝離，并在骨膜下操作，避免高速骨動(dòng)力截骨造成斷端熱損傷，這對(duì)于后期延長(zhǎng)期間骨再生有重要的作用；(2)加強(qiáng)和患者的溝通，嚴(yán)密的監(jiān)控骨延長(zhǎng)過程對(duì)于提升治療滿意度和骨愈合也有至關(guān)重要的作用。

總之，手風(fēng)琴技術(shù)瘢痕小，術(shù)后并發(fā)癥少，是治療跖骨短小癥的一個(gè)可靠選擇。本研究治療滿意度高，但是由于跖骨短小癥發(fā)病率較低，手術(shù)治療的患者相對(duì)較少，因此本研究并未設(shè)置對(duì)照組，后續(xù)的研究需要收集更多的病例繼續(xù)驗(yàn)證其臨床有效性及安全性。