吳朦朦，范 薇，馮 培，齊超英，屈智慧，潘晶晶

肝門部膽管癌(hilar cholangiocarcinoma， HCCA)是指發(fā)生在肝總管分叉處的膽管細(xì)胞癌，起源于膽管上皮，占所有膽管細(xì)胞癌的50%～60%。根據(jù)腫瘤累及范圍，HCCA可分為4型，其中，Bismuth-Corlette Ⅳ型HCCA是指腫瘤向肝內(nèi)進(jìn)展進(jìn)而累及左、右兩側(cè)肝管。盡管手術(shù)切除是目前公認(rèn)的HCCA的臨床治療方法，然而Ⅳ型HCCA長期以來被認(rèn)為是無法實(shí)現(xiàn)根治性切除的腫瘤。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，目前，手術(shù)切除已逐漸應(yīng)用于Ⅳ型HCCA的治療，但其手術(shù)可切除性的術(shù)前評估并不滿意，導(dǎo)致了不必要的剖腹探查或手術(shù)分離，增加了術(shù)后并發(fā)癥及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的發(fā)生。本研究通過回顧性分析我院經(jīng)手術(shù)治療的Ⅳ型HCCA的CT資料并與手術(shù)對照，旨在提高術(shù)前CT診斷及手術(shù)可切除性評估的準(zhǔn)確性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 檢索2017-02至2021-05我院經(jīng)病理證實(shí)的HCCA患者57例，回顧性分析其術(shù)前影像資料，依據(jù)手術(shù)記錄及病理結(jié)果，將腫瘤分為Bismuth-Corlette Ⅳ型及非Ⅳ型。以手術(shù)作金標(biāo)準(zhǔn)評價腫瘤對血管、淋巴結(jié)的侵犯及手術(shù)可切除性。CT診斷正確31例Bismuth-Corlette Ⅳ型HCCA，其中男20例，女11例，年齡49～75歲，中位年齡62歲。臨床癥狀：無痛性黃疸30例，上腹部不適12例，乏力和體重下降各21例。實(shí)驗(yàn)室檢查：癌胚抗原(CEA)升高6例，甲胎蛋白(AFP)升高2例，糖類抗原(CA19-9)升高30例，血清總膽紅素和直接膽紅素升高31例。

1.2 掃描設(shè)備及方法 CT掃描設(shè)備為64排寶石CT(Discovery HD750，GE，美國)，所有患者均于術(shù)前1周內(nèi)行肝臟三期動態(tài)增強(qiáng)掃描。檢查前飲用500～1000 ml水使胃及十二指腸充盈。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流300 mA，螺距0.984∶1，層厚5 mm，層間距5 mm，矩陣512×512，標(biāo)準(zhǔn)算法重建。準(zhǔn)直器寬度0.625 mm，重建薄層圖像層厚1.25 mm。高壓注射器以4 ml/s的速率經(jīng)肘靜脈注射碘佛醇注射液(Optiray，安射力，劑量1.5～2 ml/kg)，注射后25 s行動脈期掃描，45 s行門靜脈期掃描，180 s行延遲期掃描。將門靜脈期薄層軸位圖像傳至工作站(ADW4.4，GE，美國)行多平面重建或最小密度投影，獲取能夠清晰顯示膽管梗阻部位、累及范圍、病變與毗鄰解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系的重建圖像。

1.3 圖像分析 兩名放射科醫(yī)師獨(dú)自閱片(單盲法)，意見不一致時與第三名醫(yī)師討論協(xié)商取得一致意見。術(shù)前評估內(nèi)容包括：腫瘤累及范圍、腫瘤Bismuth-Corlette分型、鄰近血管受侵、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和肝葉萎縮情況。膽管受累指征：肝門部膽管壁不規(guī)則增厚或管腔內(nèi)軟組織腫塊伴受累膽管狹窄、閉塞以及遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張，膽管病變相對于肝實(shí)質(zhì)明顯強(qiáng)化。血管受累指征：血管閉塞、狹窄、輪廓變形和腫瘤包繞血管>50%周徑。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移指征：短徑≥1.0 cm；短徑<1.0 cm伴有中心壞死或靜脈期強(qiáng)化程度高于肝實(shí)質(zhì)。肝葉萎縮：影像表現(xiàn)為肝葉體積減小、強(qiáng)化程度減低伴肝內(nèi)膽管分支之間的間距變小。手術(shù)不可切除的放射學(xué)標(biāo)準(zhǔn)：(1)膽管：雙側(cè)二級膽管匯合部同時受累，即腫瘤同時累及膽管手術(shù)切除極限點(diǎn)P點(diǎn)(肝S6、S7段膽管匯合處，位于門靜脈右前支和右后支分叉部附近)及U點(diǎn)(肝S2、S3段膽管匯合處，位于門靜脈矢狀部左緣)；(2)血管：門靜脈主干廣泛受累(受累長度>2 cm)，門靜脈左、右支同時受累，肝固有動脈受累長度>2 cm或左、右肝動脈同時受累；(3)單側(cè)肝葉萎縮伴對側(cè)二級膽管匯合部受累或?qū)?cè)血管受累；(4)單側(cè)二級膽管匯合部受累伴對側(cè)血管受累；(5)超出肝十二指腸韌帶的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。以手術(shù)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，評估CT對Ⅳ型HCCA診斷的敏感度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值及準(zhǔn)確率。采用Kappa一致性檢驗(yàn)評價CT對Ⅳ型HCCA累及范圍、肝葉萎縮、血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移以及術(shù)前可切除性評估與手術(shù)結(jié)果的一致性，認(rèn)為Kappa值<0.20一致性差，0.20～0.39一致性一般，0.40～0.69一致性中等，0.70～0.80一致性好，>0.80一致性非常好。

2 結(jié) 果

2.1 Bismuth-Corlette Ⅳ型HCCA的CT診斷 本組57例HCCA，CT診斷33例Bismuth-Corlette Ⅳ型，其中2例術(shù)中證實(shí)為非Ⅳ型；CT診斷24例非Ⅳ型，其中有4例術(shù)中證實(shí)為Ⅳ型， CT共準(zhǔn)確診斷31例Ⅳ型，敏感度88.6%，特異度90.9%，陽性預(yù)測值93.9%，陰性預(yù)測值83.3%，診斷準(zhǔn)確率89.5%，Kappa：0.78。其中14例行HCCA根治術(shù)，17例術(shù)中因腫瘤切除困難僅行姑息性切除或肝門部膽管切開探查引流術(shù)。

2.2 膽管累及范圍、肝葉萎縮、血管受累、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的CT評價(表1) 對于CT診斷正確的31例Ⅳ型HCCA，雙側(cè)二級膽管匯合部受累的診斷準(zhǔn)確率是83.9%，其中2例CT診斷僅左側(cè)二級膽管匯合部受累，1例僅右側(cè)二級膽管匯合部受累，術(shù)中探查均累及雙側(cè)二級膽管匯合部；2例CT診斷為累及雙側(cè)二級膽管匯合部，經(jīng)手術(shù)證實(shí)其中1例僅左側(cè)膽管受累，另1例起自膽總管的右前葉肝管(圖1)未受腫瘤侵犯而行根治性切除。CT評估肝葉萎縮、血管受累(圖1)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率(表1)，其中CT診斷肝動脈受累的敏感度及準(zhǔn)確率分別為75.0%、87.1%，均較門靜脈低(83.3%、90.3%)。CT診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確率為77.4%(圖2)，術(shù)前漏診4例轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)，3例短徑>1 cm的淋巴結(jié)術(shù)前診斷為轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)術(shù)后病理證實(shí)為陰性(圖3)。

2.3 Bismuth-Corlette Ⅳ型HCCA可切除性的CT評估 CT評價HCCA可切除性與手術(shù)結(jié)果一致性好(Kappa值0.68)，敏感度85.7%，特異度82.3%，陽性預(yù)測值80.0%，陰性預(yù)測值87.5%，準(zhǔn)確率83.9%。本組3例CT診斷雙側(cè)二級膽管匯合部未受累而評估為手術(shù)可切除，術(shù)中證實(shí)雙側(cè)受累而改為姑息性切除；2例術(shù)前診斷雙側(cè)二級膽管受累評估為不可切除，術(shù)中探查右側(cè)二級膽管匯合部并未受累而實(shí)施了根治性切除術(shù)。

3 討 論

目前，多層螺旋CT多期增強(qiáng)掃描結(jié)合重建技術(shù)已成為術(shù)前評估HCCA的常規(guī)影像學(xué)檢查方法。本組57例HCCA病例中CT術(shù)前正確診斷了31例Bismuth-Corlette Ⅳ型HCCA，準(zhǔn)確率為89.5%，其中2例術(shù)前診斷為Ⅳ型的病例經(jīng)病理證實(shí)為膽管炎性反應(yīng)；4例術(shù)前診斷為非Ⅳ型的病例術(shù)后組織病理學(xué)顯示腫瘤僅侵犯膽管黏膜、尚未造成膽管壁增厚或管腔狹窄，分析可能是影像學(xué)低估腫瘤累及范圍的原因。

肝葉萎縮是膽管癌的繼發(fā)征象，保留側(cè)肝葉的嚴(yán)重萎縮易導(dǎo)致術(shù)后肝衰竭，是手術(shù)禁忌證之一。本組31例HCCA均有不同程度肝葉萎縮，以肝左葉萎縮為主，CT診斷肝葉萎縮的準(zhǔn)確率、敏感度、特異度都為100.0%，與既往研究結(jié)果一致。

HCCA通常呈浸潤性生長并侵犯鄰近組織及血管，血管受累程度是術(shù)前評估的一項(xiàng)重要內(nèi)容，對于術(shù)前制定手術(shù)計(jì)劃有著重要意義。本組CT評價門靜脈受累與術(shù)中探查有很好的一致性(Kappa值為0.79)，與Ruys等報道的結(jié)果一致，但對肝動脈受累評估的準(zhǔn)確率(87.1%)較門靜脈稍低(90.3%)，分析其原因可能是肝動脈直徑較門靜脈小且走行迂曲，動脈管壁厚且硬不易被腫瘤包裹，導(dǎo)致其評估難度較門靜脈大。有研究指出測量血管與腫瘤的接觸長度有助于提高血管受累評估的準(zhǔn)確率，后續(xù)需大樣本研究評價其在手術(shù)可切除性評估中的價值。

淋巴結(jié)是腫瘤分期及評價預(yù)后的重要指標(biāo)，但長期以來，通過淋巴結(jié)評估的準(zhǔn)確率并不滿意。本組對無壞死的淋巴結(jié)以短徑大于1 cm作為診斷轉(zhuǎn)移的標(biāo)準(zhǔn)，敏感度較低(69.2%)，與術(shù)后病理結(jié)果一致性中等(Kappa值為0.53)，提示單純以淋巴結(jié)的大小來判定是否轉(zhuǎn)移可能并不準(zhǔn)確。Lee等報道磁共振成像(MRI)診斷淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的敏感度、特異度、準(zhǔn)確率分別為89.7%、82.4%、85.0%，本組病例因接受MRI檢查的例數(shù)較少，沒有比較MRI評價淋巴結(jié)侵犯的準(zhǔn)確性，后續(xù)需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量充實(shí)研究結(jié)果。

雙側(cè)二級膽管匯合部是否受累是Ⅳ型HCCA可否切除的極限范圍，術(shù)前準(zhǔn)確判斷其是否受累對于治療手段的選擇尤為關(guān)鍵。本組CT對腫瘤累及雙側(cè)二級膽管匯合部評估的準(zhǔn)確率為83.9%，漏診2例右側(cè)二級膽管匯合部受累和1例左側(cè)二級膽管匯合部受累，另有2例術(shù)前評估雙側(cè)二級膽管匯合部受累，經(jīng)手術(shù)證實(shí)右側(cè)并未受累。分析原因可能是右肝管長度較短，且右側(cè)二級膽管匯合部與門靜脈右支分叉部解剖關(guān)節(jié)復(fù)雜，增大了評估難度。Inseon等報道，多排螺旋CT的多平面重建圖像聯(lián)合最小密度投影圖像與軸位圖像結(jié)合磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)圖像診斷二級膽管匯合部受累的敏感度和特異度一致，CT軸位原始圖像結(jié)合多平面重建圖像及最小密度投影圖像可更好地顯示膽管與血管的解剖關(guān)系，提示臨床工作中應(yīng)該注重后處理重建以提高二級膽管匯合部評估的準(zhǔn)確性。

需要指出的是，臨床決定Bismuth-Corlette Ⅳ型HCCA是否有手術(shù)指征時并非僅依據(jù)影像診斷作為唯一評價指標(biāo)，部分CT術(shù)前評估為不可切除的病例臨床仍會根據(jù)病情、患者及家屬意愿等因素首先嘗試手術(shù)治療。盡管如此，CT在Bismuth-Corlette Ⅳ型HCCA膽管浸潤范圍、肝葉萎縮、血管及淋巴結(jié)受累的術(shù)前評估中具有較高的準(zhǔn)確率，在評估Ⅳ型HCCA的可切除性、制定手術(shù)方案、提高手術(shù)安全性方面具有重要的臨床價值。