于 洋，萬 瓊，謝艷玲，梁淑娟

在外科手術(shù)中常需要應(yīng)用單肺隔離技術(shù)將患側(cè)肺與健側(cè)肺隔離，堵塞患側(cè)主支氣管，實施健側(cè)單肺通氣。單肺隔離一方面能相對固定患側(cè)肺臟的解剖位置，為手術(shù)創(chuàng)造良好的術(shù)野，方便手術(shù)操作；另一方面也能避免患側(cè)血液和分泌物進入健側(cè)肺臟，防止造成健側(cè)感染，影響手術(shù)效果。臨床上常使用雙腔支氣管導(dǎo)管(double-lumen endotracheal tubes，DLT)或支氣管封堵管(bronchial blocker，BB)建立氣道完成單肺隔離。與普通DLT相比，BB插管操作簡單快捷、損傷小。近年來，隨著纖維支氣管鏡(fiberoptic bronchoscope，F(xiàn)OB)的廣泛應(yīng)用，F(xiàn)OB引導(dǎo)BB插管成為單肺隔離的主流方法。然而，一項模擬研究表明，與柔順性較差的聚氯乙烯DLT相比，軟硅膠材質(zhì)的DLT可縮短插管的時間。新型硅膠型DLT管壁柔軟、靈活，支氣管開口端使用鋼絲增強，呈非斜面，可以隨FOB靈活擺動。本研究旨在比較兩種導(dǎo)管在肺隔離手術(shù)中的應(yīng)用效果，為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019-01至2020-12在河北醫(yī)科大學(xué)附屬秦皇島市第一醫(yī)院擇期進行肺隔離手術(shù)患者102例，隨機分為雙腔支氣管導(dǎo)管組(D組)和支氣管封堵管組(B組)，每組51例。納入標準：(1)擇期進行單肺隔離手術(shù)，允許使用左側(cè)DLT或左側(cè)BB；(2)年齡20～70歲；(3)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American SosietyAnesthesiologists,ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級；(4) Mallampati′s分級Ⅰ～Ⅱ級。排除標準：(1)氣管管腔出現(xiàn)扭曲、病變；(2)預(yù)測面罩通氣困難；(3)術(shù)前存在肺部疾病且FEV/FVC<70%或PaCO<80 mmHg，如慢性阻塞性肺氣腫；(4)術(shù)前出現(xiàn)聲音嘶啞、咽痛等癥狀。

1.2 方法 患者入室前30 min肌內(nèi)注射咪達唑侖(0.05 mg/kg),進入手術(shù)室后建立外周靜脈通道，監(jiān)測無創(chuàng)血壓、心電圖、心率、脈搏氧飽和度，一次性雙譜指數(shù)傳感器(bispectral index，BIS)監(jiān)測。全麻誘導(dǎo)依次靜脈注射利多卡因40 mg，丙泊酚2 mg/kg,羅庫溴銨0.6 mg/kg，舒芬太尼1 μg/kg誘導(dǎo)。BIS 監(jiān)測值達到50時，靶控輸注丙泊酚6 μg/ml維持麻醉深度。(1)D組患者取平臥嗅物位，麻醉醫(yī)師將潤滑后的FOB(MDH，A50，2.8 mm，珠海邁德豪醫(yī)用科技有限公司)從硅膠型左側(cè)DLT(駝人醫(yī)療器械有限公司)支氣管口穿出，引導(dǎo)其經(jīng)口進入左側(cè)支氣管，至左側(cè)導(dǎo)管遠端到達左支氣管，固定導(dǎo)管，撤出FOB，再將FOB從右側(cè)導(dǎo)管進入，確定導(dǎo)管位置后撤出FOB完成插管對位，確認單肺隔離效果完成對位；(2)B組由麻醉醫(yī)師使用FOB引導(dǎo)單腔管插管，插管成功后使用一次性封堵器完成對位。

所有插管操作均由同一位高年資醫(yī)師完成。術(shù)中使用丙泊酚、瑞芬太尼、羅庫溴銨維持麻醉深度，手術(shù)關(guān)閉胸膜后給予鎮(zhèn)痛泵(patient controlled analgesia,PCA)靜脈輸注,PCA由舒芬太尼和右美托咪定組成，劑量100 ml/48 h勻速泵注。術(shù)畢患者進入復(fù)蘇室，拔管后即可用FOB觀察聲門情況并拍照記錄相關(guān)結(jié)果，分別在術(shù)后1、4、12、24 h記錄患者咽痛VAS評分。

1.3 觀察指標 (1)比較兩組氣管插管時間(T)，從FOB遠端探頭進入口腔開始計算至導(dǎo)管到達隆突上；(2)比較兩組導(dǎo)管對位時間(T)，從插管時間結(jié)束至對位成功；(3)比較兩組導(dǎo)管錯位發(fā)生率；(4)比較兩組術(shù)中肺最大程度塌陷所需時間(T)，術(shù)中需要反復(fù)多次塌陷肺葉，采集患者各次肺最大程度塌陷所需的平均時間；(5)比較兩組肺塌陷質(zhì)量，根據(jù)Camposa等肺塌陷質(zhì)量的描述(優(yōu)，需塌陷側(cè)肺完全塌陷，手術(shù)野暴露良好；良，需塌陷側(cè)肺基本塌陷，肺內(nèi)仍殘存有部分氣體，但肺無通氣，手術(shù)野暴露比較滿意；差，需塌陷側(cè)肺未塌陷或部分塌陷，影響手術(shù)操作)，每次由本團隊2名固定麻醉醫(yī)師確定，肺塌陷質(zhì)量的評估始于胸膜打開后可以看見肺組織開始，每10 min確定1次肺塌陷質(zhì)量，直到肺葉塌陷到所能達到的最佳程度；(6)比較兩組單肺通氣后動脈血二氧化碳分壓(PaCO)和呼氣末二氧化碳分壓(PetCO)值，分別在單肺通氣5、30、60 min時記錄PetCO值，同時抽取動脈血進行血氣分析記錄PaCO值，計算出PaCO與PetCO的差值；(7)比較兩組VAS評分；(8)插管前和拔管后即刻由固定兩名麻醉醫(yī)師用纖支鏡觀察聲帶損傷情況，并拍照以作對比，聲帶損傷分為輕度、中度、重度(圖1)。

2 結(jié) 果

2.1 一般資料 兩組一般情況及手術(shù)時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)，具有可比性。

2.2 氣管插管時間、導(dǎo)管對位時間、導(dǎo)管錯位發(fā)生率 兩組氣管插管時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義；D組導(dǎo)管對位時間短于B組，D組導(dǎo)管錯位發(fā)生率低于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05，表2)。

2.3 單肺通氣質(zhì)量 D組術(shù)中肺最大程度塌陷所需時間短于B組，肺塌陷質(zhì)量優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05，表3)。單肺通氣后在各時間點PetCO值變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義，D組的PetCO值低于B組(<0.05)；B組的PaCO值高于D組(<0.05)；D組PaCO和PetCO的差值均小于B組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(<0.05，表4)。

2.4 術(shù)后插管損傷 兩組術(shù)后咽痛VAS評分、聲帶損傷發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表5)。

3 討 論

選擇合適的肺隔離技術(shù)為外科醫(yī)師提供良好的手術(shù)視野是麻醉醫(yī)師特別關(guān)注的問題，有效的肺隔離效果對于保障手術(shù)操作的順利進行有至關(guān)重要的作用。隨著可視化技術(shù)的發(fā)展，F(xiàn)OB引導(dǎo)DLT插管和BB插管是目前常用的肺隔離方式。BB是支氣管封堵器配合單腔氣管導(dǎo)管進行肺隔離時常用的導(dǎo)管,該導(dǎo)管管徑較細, 插管時較容易, 聲帶和氣道黏膜損傷的概率較低，但是術(shù)中肺塌陷較慢且氣道吸引不便。傳統(tǒng)的DLT直徑較粗，聚氯乙烯材質(zhì)質(zhì)地堅硬，且其形狀為彎曲狀, 這就導(dǎo)致插管難度升高, 在插管和拔管時堅硬的導(dǎo)管壁容易造成聲帶和氣道黏膜損傷, 出現(xiàn)咽痛聲嘶等并發(fā)癥。有研究結(jié)果顯示，在非困難氣道，普通DLT術(shù)后咽痛和聲嘶的發(fā)生率遠高于BB。

新型DLT由硅膠材質(zhì)制成，管壁柔軟，可塑性強，支氣管開口端使用鋼絲增強，呈非斜面，可以隨FOB靈活擺動，插管難度較傳統(tǒng)聚氯乙烯DLT小。有研究表明，使用FOB引導(dǎo)硅膠型DLT插管至少可以和單腔管插管一樣快。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)OB引導(dǎo)硅膠型DLT與BB的插管時間、術(shù)后咽痛VAS評分、聲帶損傷發(fā)生率等比較均無明顯差異，推測可能由于硅膠型DLT管壁柔軟，其支氣管端呈非斜面，較圓鈍，比SLT的斜面尖端可能易通過聲門,DLT支氣管端內(nèi)徑較單腔管小，與FOB的貼合度高，行進時不易偏離FOB產(chǎn)生插管阻力，從而縮短插管時間，減少術(shù)后咽痛聲嘶等并發(fā)癥，這與先前的報道結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，D組導(dǎo)管對位時間顯著短于B組，導(dǎo)管錯位發(fā)生率低于B組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，這一結(jié)果與文獻[13]的結(jié)果一致。FOB引導(dǎo)的DLT插管將插管與對位操作1次完成，插管時在FOB引導(dǎo)下直接將導(dǎo)管放置在一側(cè)支氣管，幾乎不需要對位時間，在FOB直視下完成對位也大大降低了導(dǎo)管錯位的發(fā)生率。以上結(jié)果說明FOB引導(dǎo)硅膠型DLT插管與BB插管同樣便利且損傷小，而且在更短的時間內(nèi)精準完成對位。

在單肺通氣質(zhì)量方面，D組術(shù)中肺最大程度塌陷所需時間短于B組，肺塌陷質(zhì)量優(yōu)于B組，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義，這也與先前的報道結(jié)果一致。可能與BB吸痰及排氣管口較細有關(guān)，在實行單肺通氣前要打起氣囊，開放排氣口，氣道內(nèi)氣體排出緩慢，常常需要吸引器輔助才能充分排除肺內(nèi)氣體，而DLT為雙管腔，兩側(cè)管腔內(nèi)徑均大于4 mm，可以分別通氣和吸引分泌物，因此排氣較快；在肺塌陷過程中，大部分小氣道內(nèi)的氣體可以通過氣道排出，但是殘留在肺泡內(nèi)的氮氣不能被肺泡吸收，需要術(shù)中緩慢地通過氣道排出，BB的排氣管口較細，術(shù)中容易被分泌物堵塞，肺泡中的N無法排出，因此B組肺塌陷率較D組明顯降低。

對于雙肺通氣的患者，PaCO與PetCO值密切相關(guān)，PetCO可以作為PaCO的呼吸監(jiān)測非創(chuàng)傷性指標，評估機械通氣效果、指導(dǎo)麻醉時呼吸管理。當單肺通氣時，灌注塌陷肺的血液沒有經(jīng)過氧合就回流到左心，使肺內(nèi)的分流增加，可能使PetCO監(jiān)測到PaCO的可靠性和準確性發(fā)生變化。本研究發(fā)現(xiàn)，使用DLT時的PetCO值高于BB，而PaCO值低于BB。而且，在單肺通氣最初5 min時，PaCO和PetCO的值就出現(xiàn)差異，但隨后差異變化并不大，說明在呼吸頻率和潮氣量相同的條件下，由于BB管腔直徑較DLT小，對氣體的阻力較大，PaCO和PetCO的差異在兩組中很快就出現(xiàn)，此后隨著時間延長，單肺通氣逐漸達到平衡狀態(tài)，所以差異變化不大。PaCO和PetCO差值是直接反映肺泡死腔量的指標，可進而反映其心肺功能。本研究中D組PaCO和PetCO差值明顯小于B組，說明使用DLT能更有效地進行氣體交換。

總之，在需要肺隔離的外科手術(shù)中，F(xiàn)OB引導(dǎo)新型硅膠型DLT插管對位時間短，損傷小，具有和BB插管相同的安全性；而且在插管成功率、肺塌陷速度和質(zhì)量方面更優(yōu)于BB，可為外科手術(shù)提供更佳的手術(shù)視野。