謝親卿　胡嬋　段夢琪

摘 要：基于上海市抽樣調(diào)查數(shù)據(jù)，利用結(jié)構(gòu)方程模型對家庭醫(yī)生服務(wù)效果進(jìn)行系統(tǒng)分析，從服務(wù)能力、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)態(tài)度等方面分析家庭醫(yī)生服務(wù)效果的影響因素。研究發(fā)現(xiàn)，服務(wù)內(nèi)容對服務(wù)效果沒有顯著影響，服務(wù)能力、服務(wù)態(tài)度均顯著影響服務(wù)效果，其中服務(wù)態(tài)度影響較大，服務(wù)能力次之。因此，建議明確崗位職責(zé)，建立合理的家庭醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制，設(shè)計(jì)市場環(huán)境下家庭醫(yī)生服務(wù)模式，提供多元化家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容，多維度拓寬家庭醫(yī)生的服務(wù)規(guī)模，加快商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。

關(guān)鍵詞：上海市;家庭醫(yī)生;服務(wù)效果;結(jié)構(gòu)方程模型

中圖分類號：R197? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? ? ? 文章編號：1673-291X（2022）13-0074-04

引言

發(fā)揮和強(qiáng)化家庭醫(yī)生基層服務(wù)能力，實(shí)現(xiàn)“首診在基層”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式轉(zhuǎn)型，是當(dāng)今家庭醫(yī)生建設(shè)的普遍要求[1]。為推動家庭醫(yī)生更好地維護(hù)人民健康，2018年國家衛(wèi)健委和國家中醫(yī)藥管理局聯(lián)合發(fā)布《家庭醫(yī)生服務(wù)管理的指導(dǎo)意見》，提出要在保證穩(wěn)定簽約數(shù)量、鞏固覆蓋面的基礎(chǔ)上，將建設(shè)重點(diǎn)移向“提質(zhì)增效”[2]。然而在現(xiàn)階段家庭醫(yī)生制度落實(shí)過程中，普遍存在著服務(wù)效果欠佳的問題，已不能滿足居民需求，且大眾對于個(gè)性化、高端化的健康服務(wù)需求越來越高。從服務(wù)能力、服務(wù)內(nèi)容和服務(wù)態(tài)度出發(fā)分析家庭醫(yī)生服務(wù)效果影響因素，引導(dǎo)市場進(jìn)入、推進(jìn)商業(yè)保險(xiǎn)的發(fā)展、建立合理的家庭醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制，能夠滿足居民多層次的健康服務(wù)需求，成為提升上海市家庭醫(yī)生服務(wù)質(zhì)量的重要路徑。

一、研究假設(shè)與理論模型

本研究借鑒Donabedian等學(xué)者提出的“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”的服務(wù)評價(jià)模型，通過調(diào)研家庭醫(yī)生具備的資質(zhì)和條件、具體服務(wù)內(nèi)容和居民對服務(wù)項(xiàng)目的體會出發(fā)，建立多種服務(wù)方式，滿足不同層次的服務(wù)需求[3]。以此為基礎(chǔ)構(gòu)建上海市家庭醫(yī)生服務(wù)效果模型如圖1所示，服務(wù)效果由服務(wù)能力、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)內(nèi)容三者決定，且服務(wù)能力、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)內(nèi)容擁有共同的信念基礎(chǔ)，三個(gè)變量兩兩相關(guān)。

基于上述模型，本研究提出以下假設(shè)：

H1：服務(wù)能力對服務(wù)效果有顯著影響。

H2：服務(wù)態(tài)度對服務(wù)效果有顯著影響。

H3：服務(wù)內(nèi)容對服務(wù)效果有顯著影響。

H4：服務(wù)能力、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)內(nèi)容變量間的相關(guān)性具有顯著意義。

根據(jù)問卷調(diào)查進(jìn)行預(yù)調(diào)查，從四個(gè)方面考慮了潛在變量和人口統(tǒng)計(jì)學(xué)變量，并考慮了15個(gè)測量這些變量的題項(xiàng)見表1。參考中國社會科學(xué)院社會學(xué)研究所合作開展的“上海市社會質(zhì)量”調(diào)查的題項(xiàng)[4]和國外學(xué)者在以往的研究中采用的服務(wù)評價(jià)模型，并結(jié)合中國現(xiàn)階段的實(shí)際情況和當(dāng)前關(guān)注的重點(diǎn)設(shè)計(jì)具體題項(xiàng)。

二、結(jié)果

（一）調(diào)查對象基本情況

在受調(diào)查的上海市居民中，男性310人（50.7%），女性302人（49.3%）。教育水平以大學(xué)（30.6%）為主，其次是高中/中專（29.7%）和碩士及以上（25.7%）。33.9%是19～30歲居民，23.4%是41～50歲居民，19.4%是31～40歲居民，12.9%是51～60歲居民，7%是60歲以上居民。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)206人（33.7%），參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)327人（53.4%），沒有參加79人（12.9%）;簽約家庭醫(yī)生213人（34.8%），沒有簽約家庭醫(yī)生399人（65.2%）。

（二）結(jié)構(gòu)方程模型適配度檢驗(yàn)

本研究以AMOS24.0作為結(jié)構(gòu)方程模型分析工具，對621份樣本數(shù)據(jù)進(jìn)行了理論模型擬合。良好的模型配適度是結(jié)構(gòu)方程模型分析的必要前提，配適度越好，表明理論模型與樣本越符合?？ǚ阶杂啥缺葹?.78，在理想邊界值3以內(nèi)，未達(dá)到理想擬合標(biāo)準(zhǔn)。由于卡方值較大，容易受樣本量的影響;當(dāng)樣本量較大時(shí)，相應(yīng)的卡方值也會變大，導(dǎo)致拒絕假設(shè)模型[5]，這需要結(jié)合其他適配度指標(biāo)來判斷。本研究選取了普遍采用的絕對適配指標(biāo)RMSEA、GFI、AGFI以及增值適配指標(biāo)TLI、CFI，各項(xiàng)指標(biāo)均達(dá)到較好的適配標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)果表明，本研究的理論模型與調(diào)查數(shù)據(jù)擬合較好如圖2所示。

（三）模型參數(shù)擬合結(jié)果與假設(shè)檢驗(yàn)

測量模型的擬合參數(shù)顯示所有觀測變量因子載荷均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），且各觀測變量標(biāo)準(zhǔn)化因子載荷值均大于0.7，確定系數(shù)R2基本大于0.5，說明服務(wù)能力、服務(wù)態(tài)度、服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)效果四個(gè)潛變量能較好地反映觀測變量所包含的信息。結(jié)構(gòu)模型的擬合參數(shù)表明，服務(wù)能力和服務(wù)態(tài)度對服務(wù)效果均有顯著影響（P<0.001），本研究的假設(shè)H1、假設(shè)H2得到數(shù)據(jù)支持見表2。服務(wù)內(nèi)容對服務(wù)效果沒有顯著影響（P>0.05），本研究的假設(shè)H3沒有得到數(shù)據(jù)支持。潛變量之間的協(xié)方差估計(jì)結(jié)果表明見表4，服務(wù)能力、服務(wù)態(tài)度和服務(wù)內(nèi)容之間的相關(guān)系數(shù)具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），其中服務(wù)能力和服務(wù)態(tài)度的相關(guān)系數(shù)最高（0.43），服務(wù)能力和服務(wù)內(nèi)容的相關(guān)系數(shù)（0.12）次之，服務(wù)態(tài)度和服務(wù)內(nèi)容的相關(guān)系數(shù)最?。?.09），本研究的假設(shè)H4得到驗(yàn)證。

（四）家庭醫(yī)生服務(wù)效果影響因素

由表3可以看出，服務(wù)能力和服務(wù)態(tài)度對服務(wù)效果均有顯著影響（P<0.001），其中服務(wù)態(tài)度對服務(wù)效果影響較大（0.23），服務(wù)能力次之（0.22）。服務(wù)內(nèi)容對服務(wù)效果沒有顯著影響（P>0.05），這有可能是因?yàn)樯祥T服務(wù)、預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)、遠(yuǎn)程會診服務(wù)使用度不高，所以對效果沒有影響。

三、討論

（一）服務(wù)態(tài)度是影響上海市家庭醫(yī)生服務(wù)效果的主要因素

本研究結(jié)果表明，服務(wù)態(tài)度對服務(wù)效果有顯著影響，家庭醫(yī)生的看病仔細(xì)程度和服務(wù)態(tài)度會隨著居民對家庭醫(yī)生的信任度提升而提升，而家庭醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度對其服務(wù)的實(shí)施效果起著至關(guān)重要的作用。因此，為使居民獲得更好的服務(wù)體驗(yàn)，需要提升家庭醫(yī)生的服務(wù)態(tài)度。首先，家庭醫(yī)生需要進(jìn)一步明確自身的崗位職責(zé)，并樹立端正的工作態(tài)度。其次，家庭醫(yī)生還需具備良好的處理問題的方法，在發(fā)生問題時(shí)應(yīng)及時(shí)響應(yīng)，快速解決。最后，社區(qū)醫(yī)院需要為家庭醫(yī)生開設(shè)相應(yīng)的培訓(xùn)課程，提升家庭醫(yī)生的共情能力、溝通能力等，為其為居民提供服務(wù)奠定基礎(chǔ)。

（二）服務(wù)能力對上海市家庭醫(yī)生服務(wù)效果的影響次之

本研究結(jié)果表明，服務(wù)能力對服務(wù)效果有顯著影響，說明提升家庭醫(yī)生的服務(wù)能力對于家庭醫(yī)生服務(wù)效果的提高起著重要作用。因此，應(yīng)建立合理的激勵(lì)機(jī)制促進(jìn)家庭醫(yī)生服務(wù)能力的提升。家庭醫(yī)生服務(wù)能力提升的關(guān)鍵，在于引進(jìn)并留住全科醫(yī)生，并注重對家庭醫(yī)生綜合職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)。為給家庭醫(yī)生提供更好的工作環(huán)境，可通過建立合理的薪酬與考核制度，依照能力水平與工作量大小，提供包括獎(jiǎng)金、榮譽(yù)獎(jiǎng)勵(lì)以及晉升在內(nèi)的物質(zhì)與精神激勵(lì)等形式，激勵(lì)家庭醫(yī)生提升其服務(wù)能力，從而使其更好地為居民提供服務(wù)。同時(shí)，應(yīng)通過提高家庭醫(yī)生認(rèn)可度、拓寬家庭醫(yī)生晉升渠道、加強(qiáng)家庭醫(yī)生崗位培訓(xùn)等途徑提升家庭醫(yī)生的職業(yè)成就感。

（三）服務(wù)內(nèi)容對上海市家庭醫(yī)生服務(wù)效果沒有影響

研究結(jié)果表明，服務(wù)內(nèi)容對服務(wù)效果沒有顯著影響，這有可能是因?yàn)榧彝メt(yī)生的上門服務(wù)、預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)、遠(yuǎn)程會診服務(wù)普及度不高，所以對效果沒有影響。但從調(diào)研可知，在線上醫(yī)療需求中，線上預(yù)約掛號的需求最大，占73.5%，其次是線上數(shù)據(jù)查詢和線上會診需求，分別占62.6%和61.1%。這說明，家庭醫(yī)生的服務(wù)模式存在問題，居民想要預(yù)約服務(wù)和線上會診服務(wù)，但是現(xiàn)實(shí)中這些服務(wù)普及度不高，居民感受度不強(qiáng)，導(dǎo)致沒有顯著影響服務(wù)效果。因此，需要設(shè)計(jì)市場環(huán)境下家庭醫(yī)生服務(wù)模式，以線上健康管理互動平臺為支撐，充分利用信息化技術(shù)，加快推進(jìn)家庭醫(yī)生智能化建設(shè)的進(jìn)程。完善用戶身份認(rèn)證，保障居民檔案數(shù)據(jù)的安全性，以及診療流程、溝通流程和購藥配藥流程的透明化。充分調(diào)動家庭醫(yī)生服務(wù)資源，整合社區(qū)家庭醫(yī)生工作室的醫(yī)療資源，形成共建共享的家庭醫(yī)生服務(wù)模式，提高服務(wù)效果。

四、結(jié)論與建議

根據(jù)結(jié)構(gòu)方程模型的擬合結(jié)果，服務(wù)能力和服務(wù)態(tài)度對服務(wù)效果均有顯著影響，其中服務(wù)態(tài)度對服務(wù)效果影響較大，服務(wù)能力次之，服務(wù)內(nèi)容對服務(wù)效果沒有顯著影響。因此，需要進(jìn)一步明確家庭醫(yī)生的崗位職責(zé)，并使其樹立端正的工作態(tài)度;設(shè)立合理的家庭醫(yī)生激勵(lì)機(jī)制;設(shè)計(jì)市場環(huán)境下的家庭醫(yī)生服務(wù)模式。此外，還需要進(jìn)一步提出以下建議：首先，需要提供多元化的家庭醫(yī)生服務(wù)內(nèi)容，如慢病管理服務(wù)，運(yùn)動、飲食、營養(yǎng)、睡眠的管理服務(wù)，健康體檢服務(wù)，遠(yuǎn)程健康監(jiān)測服務(wù)，聘請家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)照顧特殊人群等多層次的服務(wù)。其次，多維度拓寬家庭醫(yī)生的服務(wù)規(guī)模，在政府主導(dǎo)和市場調(diào)節(jié)的背景下，提供不同的家庭醫(yī)生服務(wù)市場，使基礎(chǔ)家庭醫(yī)生服務(wù)市場提供免費(fèi)服務(wù);一般家庭醫(yī)生服務(wù)市場提供免費(fèi)服務(wù);高端家庭醫(yī)生服務(wù)市場提供收費(fèi)服務(wù)。最后，應(yīng)加快商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展進(jìn)程，使居民通過參加商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷一定的醫(yī)療費(fèi)用，而醫(yī)療費(fèi)用存在遞增的情況，報(bào)銷比例也會相應(yīng)遞增，所以應(yīng)堅(jiān)持社會醫(yī)療保險(xiǎn)與商業(yè)健康保險(xiǎn)相結(jié)合，最大限度地保障居民的健康。

參考文獻(xiàn)：

[1]? 王慶慶，胡一河，王臨池，張正姬.家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的“蘇州模式”[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2019，（19）.

[2]? 鄧余華，王超，甘勇，盧祖洵.我國家庭醫(yī)生簽約服務(wù)利用現(xiàn)狀及影響因素分析——基于全國31個(gè)省市的調(diào)查[J].中國衛(wèi)生政策研究，2020，（9）：47-54.

[3]? 王洪興，汪洋，朱曉艷，李君，劉靖雋.基于“結(jié)構(gòu)—過程—結(jié)果”模型的失獨(dú)（傷殘）家庭簽約服務(wù)供需平衡研究[J].中國初級衛(wèi)生保健，2020，（1）：6-8+39.

[4]? 沈世勇，吳忠，張健明，范君輝，羅娟，徐佳，魏曉靜.上海市家庭醫(yī)生制度的實(shí)施效應(yīng)研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2015，（10）：1132-1137.

[5]? 林偉臻，劉平，孫楊，顧雪非.個(gè)體開業(yè)醫(yī)生轉(zhuǎn)型家庭醫(yī)生意向的影響因素分析[J].中國衛(wèi)生政策研究，2020，（7）：26-33.

Influencing Factors of Family Doctor Service Effectiveness in Shanghai

XIE Qin-qing，HU Chan，DUAN Meng-qi

（School of Management，Shanghai University of Engineering Science，Shanghai 201620，China）

Abstract：Based on the sample survey data of Shanghai，the study uses structural equation model to systematically analyze the service effect of family doctors，and analyzes the influencing factors of service effect of family doctors from the aspects of service ability，service content and service attitude.The results show that service content has no significant impact on service effect，service ability and service attitude have significant impact on service effect，and service attitude has a greater impact，followed by service ability.So，it is suggested to clarify the job responsibilities;establish a reasonable family doctor incentive mechanism;design the family doctor service mode in the market environment;provide diversified family doctor service content;broaden the service scale of family doctors in multiple dimensions;and accelerate the development of commercial health insurance.

Key words：Shanghai;family doctor;service effect;structural equation model

收稿日期：2021-03-08

基金項(xiàng)目：2020年上海工程技術(shù)大學(xué)研究生科研創(chuàng)新項(xiàng)目“發(fā)展上海家庭醫(yī)生服務(wù)市場路徑研究”（20KY0366）

作者簡介：謝親卿（1995-），女，上海閔行人，碩士，從事公共管理研究;胡嬋（1997-），女，江蘇南通人，碩士，從事公共管理研究;段夢琪（1996-），女，河南洛陽人，碩士，從事公共管理研究。