沈艷

【摘要】目的：探討觀察腹膜透析置管手術(shù)改進及臨床效果。方法：2019年1月—2021年5月，選取40例行腹膜透析置管手術(shù)患者進行研究，隨機分為兩組，對照組應(yīng)用傳統(tǒng)手術(shù)，觀察組應(yīng)用改進手術(shù)。獲取兩組術(shù)后并發(fā)癥、白細胞介素-6（IL-6）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），并進行比較。結(jié)果：觀察組術(shù)后并發(fā)癥率5.00%小于對照組35.00%，比值有差異（P<0.05）。手術(shù)1d后觀察組炎癥指標水平低于對照組，比值有差異（P<0.05）。結(jié)論：改進腹膜透析置管手術(shù)，可提升手術(shù)安全性，改善預(yù)后情況，減輕術(shù)后炎癥水平，應(yīng)用價值顯著，值得推廣。

【關(guān)鍵詞】腹膜透析置管手術(shù)；傳統(tǒng)手術(shù)；改進手術(shù)；術(shù)后并發(fā)癥率；炎癥指標水平

Improvement of peritoneal dialysis catheterization and observation of its clinical effect

SHEN Yan

Chongzhou second hospital， Chongzhou， Sichuan 611230， China

【Abstract】Objective： To investigate and observe the improvement and clinical effect of peritoneal dialysis catheterization. Methods： From January 2020 to May 2021， 40 patients undergoing peritoneal dialysis catheterization were selected for research and randomly divided into two groups. The control group was treated with traditional surgery， and the observation group was treated with improved surgery. Postoperative complications， interleukin-6 （IL-6）， high-sensitivity C-reactive protein （hs-CRP）， and tumor necrosis factor-α （TNF-α） were obtained and compared between the two groups. Results： The postoperative complication rate of the observation group was 5.00% lower than that of the control group， 35.00%， and the ratio was different（P<0.05）. After 1 day of operation， the levels of inflammatory indexes in the observation group were lower than those in the control group， and the ratio was different（P<0.05）. Conclusion： Improving peritoneal dialysis catheterization can improve the safety of surgery， improve the prognosis， and reduce the level of postoperative inflammation. It has significant application value and is worthy of promotion.

【Key Words】Peritoneal dialysis catheterization； Traditional surgery； iImproved surgery； Postoperative complication rates； Levels of inflammatory markers

腹膜透析屬于腎功能衰竭患者的主要替代治療方案之一，可幫助患者清除多余水分及毒素，維持機體正常功能[1]。想要保證腹膜透析治療的有效性，需提前構(gòu)建通暢腹膜透析導管通路。成功且理想的腹膜透析導管置入術(shù)可保障患者順利進行腹膜透析治療，可降低透析相關(guān)并發(fā)癥，可提升透析質(zhì)量水平，改善患者的整體治療效果[2]。既往臨床多應(yīng)用傳統(tǒng)手術(shù)達到腹膜透析治療的目的，但存在術(shù)后并發(fā)癥較多的問題。為改善這一情況，臨床提出改進手術(shù)，在保障手術(shù)效果的基礎(chǔ)上，提升手術(shù)安全性。本文以2019年1月—2021年5月收治的40例腹膜透析置管手術(shù)患者為對象，探討改進手術(shù)的效果，報道內(nèi)容如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

以行腹膜透析置管手術(shù)患者40例為此次研究對象，時間2019年1月—2021年5月，隨機將患者分為兩組。對照組20例，男12例，女8例，年齡23～83歲，平均年齡（53.27±6.38）歲，高血壓腎病 7 例、糖尿病腎病 7 例，慢性腎功能衰竭6例。觀察組20例，男11例，女9例，年齡24～83歲，平均年齡（53.50±6.39）歲，高血壓腎病 8 例，糖尿病腎病7例，慢性腎功能衰竭5例。

納入標準：①患者完善各項檢查，確診尿毒癥，確定進行腹膜透析治療；②患者均進行腹膜透析置管手術(shù)，具備相應(yīng)手術(shù)指征；③患者可理解手術(shù)原因及研究意義，愿意全程配合本次研究。

排除標準：①存在既往腹部手術(shù)史或是腹部透析置管手術(shù)史患者；②有既往腹部感染史或是手術(shù)前已經(jīng)發(fā)生嚴重全身感染患者；③巨大多囊腎患者；④隨訪時間少于6月患者；⑤合并其他嚴重原發(fā)病并在隨訪期間死亡患者。

1.2 方法

患者行手術(shù)治療前，常規(guī)遵醫(yī)囑禁食禁飲，維持良好作息與睡眠，保證經(jīng)歷充足；結(jié)合手術(shù)要求，為患者提供持續(xù)導尿或是指導患者術(shù)前充分排空膀胱；積極評估其心理狀態(tài)并將進行心理疏導，消除患者的不必要緊張情緒；術(shù)中所置入導管屬于雙Cuff Tenckhoff標準直管。確定患者做好手術(shù)準備，且可充分配合后準備手術(shù)。

對照組應(yīng)用傳統(tǒng)手術(shù)，局部浸潤麻醉，1%利多卡因為麻醉藥物。選取肚臍下2cm作為置管點，朝左邊或朝右邊開2cm，做好相應(yīng)標記點。麻醉起效且滿意后，將標記置管點作為此次手術(shù)切口中點，縱行切開，切口3～4cm。將皮膚及皮下組織切開，鈍性分離患者的皮下組織并進入腹直肌前鞘，將腹直肌前鞘縱行切開3～4cm，鈍性分離患者腹直肌并到達腹橫筋膜。鉗夾患者腹膜筋膜，確定未鉗夾腸管后。在腹膜上切開0.5cm小孔，在距離切口邊緣0.5～1.0cm處行荷包縫合。應(yīng)用小圓針進行縫合，縫線是7號線，要求針距控制在0.5cm，荷包縫合時應(yīng)確認未縫住腸管。雙荷包的直徑控制在1.6mm與2.0cm。暫時不將縫線收緊，通過導絲將PD管腹內(nèi)段末端置入膀胱直腸窩或Douglas窩。將導絲拔出，在內(nèi)Cuff下緣將縫線收緊打結(jié)，注入500mL腹膜透析液，透析液引流，確定引流通暢后進行充分引流，對腹直肌前鞘進行間斷性縫合?？p合期間需在腹直肌中包埋固定內(nèi)Cuff，順著PD管自然走行，在皮下組織內(nèi)朝外30°左右制作一道弧形皮下隧道，引導PD管從皮下隧道、人體皮膚穿出，PD管外Cuff和出口的距離控制在2～3cm，和外接管進行有效連接，確定連接完好后將皮膚、皮下組織有效縫合。

觀察組應(yīng)用改進手術(shù)，手術(shù)改進內(nèi)容如下，（1）切口定位：置管點以恥骨聯(lián)合上緣朝上9～13cm、正中旁開2cm。以左側(cè)旁正中部位作為切口首選位置，以右側(cè)旁正中為切口第二選擇位置，保證PD管的腹內(nèi)段末端始終處于膀胱直腸窩或Douglas窩。（2）導管置入點：既往多將旁正中肚臍下的2～3cm部位、腹部正中切口的肚臍下2～3cm部位作為腹膜透析導管置入點。改進后將恥骨聯(lián)合上緣部位的9～13cm，大多數(shù)選擇左側(cè)正中線旁開2cm左右，標記切口位置。（3）內(nèi)Cuff處理：應(yīng)用荷包線進行收緊、打結(jié)處理后，再使用4號線1根于荷包線下環(huán)繞人體腹膜、腹直肌后鞘兩周，之后將4號線收緊并進行打結(jié)處理，預(yù)防腹透析液滲漏。（4）PD管外出口處理：經(jīng)皮下隧道至皮膚將PD管穿出之前，于外出口下方將皮膚、淺層皮下組織切開，PD管穿出后，在外出口上方以及PD管上方進行1針縫合，令外出口方向始終朝向腳端。

1.3 觀察指標

（1）兩組患者的術(shù)后并發(fā)癥，包含切口感染、腹透液滲漏、引流不暢三項。（2）兩組患者的炎癥指標水平，炎癥指標有白細胞介素-6（IL-6）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）三項，在手術(shù)前、手術(shù)1d后分別檢測一次。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用（%）表示，進行χ2檢驗，計量資料采用（χ±s） 表示，進行t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計

觀察組術(shù)后有1例患者發(fā)生并發(fā)癥，對照組術(shù)后有7例患者發(fā)生并發(fā)癥，以術(shù)后并發(fā)癥率為比較指標，觀察組小于對照組，比值有差異（P<0.05），見表1。

2.2 患者炎癥指標水平統(tǒng)計

統(tǒng)計兩組患者手術(shù)前、手術(shù)1d后的炎癥指標水平，以IL-6、hs-CRP、TNF-α為比較指標，手術(shù)前兩組比較，比值無差異（P>0.05）；手術(shù)1d后觀察組低于對照組，比值有差異（P<0.05），見表2。

3 討論

伴隨著醫(yī)療水平的升高，尿毒癥患者的生存時間延長，生存率升高，但實際腎臟替代治療效果并未達到預(yù)期效果[3]。腹膜透析是尿毒癥患者的臨床治療方案之一，但想要順利完成該項治療，則需順利完成腹膜透析置管手術(shù)，且保證導管在透析過程中發(fā)揮其實際價值，達到腎臟替代治療目的[4]。既往臨床采用傳統(tǒng)方法進行腹膜透析置管時，以肚臍下2cm作為置管點，左邊、右邊均可作為切口選擇部位。但改進手術(shù)更傾向于以恥骨聯(lián)合上緣朝上9～13cm部位、左側(cè)旁正中部位為手術(shù)切口，這一操作充分考慮到多數(shù)人屬于右用力型，選擇左側(cè)部位為切口可促使腹膜透析液換液操作順利進行[5]。且人體右側(cè)腹部存在闌尾組織，若闌尾存在炎癥，則有較高概率發(fā)生大網(wǎng)膜包裹現(xiàn)象[6]。人體升結(jié)腸自下而上蠕動，更容易導致導管移位，誘發(fā)引流不暢[7]。切口部位的改良，無疑可有有效降低患者的術(shù)后引流不暢以及切口感染等并發(fā)癥發(fā)生率[8]。再者，以該部位為手術(shù)切口，腹膜透析導管在人體腹腔中可從上至下走行，不容易被大網(wǎng)膜包饒。若患者有腸脹氣和結(jié)腸擴張等現(xiàn)象，透析導管不容易被自身重力、彈性影響，所以不會和回腸表面進行太大摩擦，不容易導致導管移位。且該部位和人體升結(jié)腸具有一定距離，結(jié)腸蠕動方向不會輕易影響腹膜透析導管。改良內(nèi)Cuff處理操作后，可更好的進行腹膜透析導管固定，可最大程度上降低導管滑動率，減少導管周圍液體滲漏現(xiàn)象，可有效預(yù)防腹透液滲漏這一并發(fā)癥[9]。再者，改進內(nèi)Cuff處理方案后，還可促進腹直肌表面粘連愈合，減少對肌肉組織造成的影響，對導管固定、切口部位愈合有更積極的作用[10]?；颊叨喟橛腥砺晕⒀装Y反應(yīng)，該反應(yīng)是導致患者發(fā)展至終末期腎病、令患者死亡的主要原因。所以在腹膜透析置管手術(shù)實施期間，需盡可能減輕手術(shù)對人體組織造成的創(chuàng)傷，預(yù)防全身炎癥反應(yīng)加重，避免疾病受到炎癥反應(yīng)刺激加重，保障患者的生命安全。本文研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥率5.00%小于對照組35.00%，觀察組手術(shù)1d后L-6、hs-CRP、TNF-α水平低于對照組，可見改進腹膜透析置管手術(shù)后，患者的手術(shù)安全性明顯升高，手術(shù)對人體造成的損傷更輕微，患者全身炎癥反應(yīng)變化不大，可獲得更好的手術(shù)效果與預(yù)后結(jié)局。

綜上可知，腹膜透析置管手術(shù)改進可降低并發(fā)癥發(fā)生率，可減輕手術(shù)導致的炎癥反應(yīng)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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