湯瑜 李麗 張肖 邱全興 孔曉紅

摘要：目的 基于NBI-ME技術(shù)探討中醫(yī)藥辨證治療慢性萎縮性胃炎的療效。方法 選取2020年5月～2021年12月我院消化內(nèi)科慢性萎縮性胃炎患者60例作為研究對象，患者均行中醫(yī)辨證分型及NBI-ME觀察胃黏膜微觀表現(xiàn)，口服中醫(yī)藥辨證治療3～6個月再行NBI-ME觀察及病理活檢。分析中醫(yī)藥辨證證對于慢性萎縮性胃炎的療效，及NBI-ME在療效評價中的意義。結(jié)果 慢性萎縮性胃炎中醫(yī)辨證治療的癥狀改善總有效率高于內(nèi)鏡下黏膜改善（P<0.05）。結(jié)論 對于慢性萎縮性胃炎，中醫(yī)辨證治療能有效改善患者的癥狀和內(nèi)鏡下表現(xiàn)。

關(guān)鍵詞：慢性萎縮性胃炎;NBI-ME;評價

隨著人口老齡化日益明顯，慢性萎縮性胃炎（chronic atrophic gastritis，CAG）作為消化內(nèi)科常見病和難治病，在老年人群中日益增多，對老年人的生活質(zhì)量產(chǎn)生重大影響[1]。放大內(nèi)鏡可以通過識別胃小凹和黏膜下微血管形態(tài)準確地診斷胃黏膜萎縮、腸上皮化生及異型增生病變[2]。目前國內(nèi)有不少資料分析中醫(yī)宏觀整體辨證與內(nèi)鏡下的微觀表現(xiàn)的關(guān)系，探索慢性萎縮性胃炎的中醫(yī)臨床診斷規(guī)律，以期提高對慢性萎縮性胃炎中醫(yī)辨證的認識。慢性萎縮性胃炎療效評價標準方面引入了NBI-ME技術(shù)，力求在中醫(yī)辨證與病理之間建立聯(lián)系。為我國慢性萎縮性胃炎的中西醫(yī)結(jié)合診治進展貢獻一份力量。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年5月～2021年12月我院消化內(nèi)科慢性萎縮性胃炎患者60例作為研究對象，采用自身前后對照方法，患者均行中醫(yī)辨證分型及NBI-ME觀察胃黏膜微觀表現(xiàn)，口服中醫(yī)藥辨證治療3～6個月再行NBI-ME觀察及病理活檢。

入選患者均簽署知情同意書，接受NBI-ME檢查;均符合西醫(yī)診斷標準和中醫(yī)證型標準的慢性萎縮性胃炎。

1.2 方法

本研究采用Olympus GIF—H 260 Z電子放大胃鏡，光學放大80倍，先端部前置黑帽，主機采用Olympus具有NBI功能的EVIs-290系統(tǒng)。檢查前患者靜脈注射丙泊酚，同時給予二甲基硅油沖洗胃腔。

慢性萎縮性胃炎（CAG）普通胃鏡下診斷標準：慢性萎縮性胃炎內(nèi)鏡可見黏膜紅白相間，白相為主，皺襞變平甚至消失，部分黏膜血管顯露;可伴有黏膜顆?；蚪Y(jié)節(jié)狀等表現(xiàn)。NBI結(jié)合放大內(nèi)鏡能清楚地顯示胃黏膜上皮下微血管（microvessels MV）和黏膜細微表面（microsurface MS），對萎縮性胃炎的診斷和鑒別診斷及早期發(fā)現(xiàn)腸化具有重要意義。

萎縮的診斷標準：正常上皮下毛細血管袢（subepithelial capillary network SECN）消失，見類圓形或圓形胃小凹，匯集小靜脈（CV）不規(guī)則排列或消失。腸化的診斷標準MS趨向絨毛狀，出現(xiàn)鮮明特色的“亮藍冠”（light blue crest，LBC）[3～4]。見下圖。

病理萎縮的定義：胃黏膜萎縮是指胃固有腺體減少，組織學上有2種類型。①化生性萎縮，胃黏膜固有層部分或全部由腸上皮腺體組成;②非化生性萎縮，胃黏膜層固有腺體數(shù)目減少，取代成分為纖維組織或纖維肌性組織或炎性細胞（主要是慢性炎性細胞）。只要慢性胃炎病理活檢顯示固有腺體萎縮，即可診斷為慢性萎縮性胃炎，而不管活檢標本的萎縮塊數(shù)和程度。

（1）中虛（脾胃氣虛）氣滯證。胃脘部隱痛、脹痛，空腹尤甚，得食則緩，痛時喜按，飲食減少，無力，大便易溏，舌淡紅，苔薄白，脈細。

治法：健脾益氣，佐以理氣。

方藥：炒黨參10 g，炒白術(shù)10 g，黃芪10 g，炒山藥15 g，云茯苓15 g，炙甘草5 g，炒陳皮10 g，木香10 g，仙鶴草15g，生苡仁30 g。

加減：兼有畏寒怕冷、舌淡白、脈沉細等陽虛證，酌加干姜、桂枝（或肉桂）、草豆蔻等溫陽暖胃。兼腹部墜脹，小溲頻而色清，便后脫肛等脾氣下陷者，配用炙升麻、柴胡、荷葉等升提舉陷。

（2）肝胃不和證。胃脘部隱痛、脹痛，痛及下脅下（一側(cè)或兩側(cè)），噯氣較多，得噯則舒，噯氣不遂，則胃脘脹痛尤甚，胸悶不暢，舌淡紅，苔薄白，脈象帶弦。癥狀的發(fā)作或加重，與情志因素關(guān)系較為顯著。平時常表現(xiàn)為性躁、善郁。

治法：疏肝和胃。

方藥：炙柴胡6 g，蘇梗10 g，炒白芍15 g，炒枳殼10 g，佛手10 g，廣郁金10 g，炙雞金10 g，甘草3 g，莪術(shù)10 g，生苡仁30 g。

加減：如胃氣上逆，噯逆泛惡，酌加法半夏、公丁香、柿蒂、煅赭石、刀豆殼等和胃降逆。若兼咽中不適、胸膺隱痛，可配加木蝴蝶、八月札。情志不暢顯著，加合歡花、香附。脘痛、脅痛較著，加延胡索、川楝子。氣滯久而化熱，胃脘有灼熱感、嘈熱、口干、泛酸，舌質(zhì)微紅者，可酌加丹皮、山梔、象貝母、黃芩、蒲公英、左金丸等清泄肝胃郁熱。

（3）胃陰不足證。胃脘部隱痛、灼痛，病史久而經(jīng)常發(fā)作，食少，消瘦，舌質(zhì)干紅，或多裂紋，或光紅無苔，脈細帶數(shù)或細弦。

徐景藩國醫(yī)大師三型論治方藥

治法：滋養(yǎng)胃陰。

方藥：北沙參10 g，麥門冬10 g，石斛10 g，白芍15 g，烏梅10 g，炒山藥15 g，甘草5 g，香櫞皮10 g，佛手10 g，生苡仁30 g。

加減：脘痛較著者，酌加綠萼梅、青木香等。陰虛郁熱較著者，酌加蒲公英、石見穿、黃芩、知母、山梔等。大便干結(jié)者，酌加瓜蔞、麻子仁等。

1.3 觀察指標

（1）采用中醫(yī)脾胃系疾病PRO量表進行療效評價。痊愈：癥狀、體征消失或基本消失，證候積分減少≥95%;顯效：癥狀、體征明顯改善，證候積分減少≥70%;有效：癥狀、體征均有改善，證候積分減少≥30%;無效：癥狀、體征均無明顯改善，甚或加重，證候積分減少不足30%。

（2）觀察胃黏膜微觀形態(tài)結(jié)構(gòu)的變化，包括癥狀、NBI-ME下胃鏡表現(xiàn)、病理。

1.4 統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)處理采用SPSS 16.0統(tǒng)計學軟件，（P<0.05）為差異具有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1 慢性萎縮性胃炎胃鏡與病理診斷結(jié)果比較

中醫(yī)藥辨證治療后萎縮范圍及病理改善情況優(yōu)于治療前，P<0.05。見表1。

2.2 臨床癥狀療效

中醫(yī)藥辨證治療后臨床癥狀療效與治療前比較，P<0.05。見表2。

3討論

中醫(yī)藥辨證在慢性萎縮性胃炎治療中有良好的臨床應用價值。內(nèi)鏡窄帶成像術(shù)（Narrow Band Imaging，NBI）結(jié)合高清放大內(nèi)鏡比普通內(nèi)鏡在微觀化方面更具優(yōu)勢，更易于觀察胃小凹及胃黏膜微血管形態(tài)，對中醫(yī)療效觀察更加貼合。為解決中醫(yī)整體辨證論治與現(xiàn)代醫(yī)學從微觀認識問題的和諧統(tǒng)一提供了新的思路和依據(jù)。NBI的窄帶光譜有利于增強消化道黏膜血管的圖像，在伴有微血管改變的病變，NBI系統(tǒng)較普通內(nèi)鏡有著明顯的優(yōu)勢。NBI傳統(tǒng)的電子內(nèi)鏡使用氙燈作為照明光，這種被稱為“白光”的寬帶光譜實際上是由R/G/B（紅/綠/藍）3種光組成的，其波長分別為605 nm、540 nm、415 nm。NBI系統(tǒng)采用窄帶濾光器代替?zhèn)鹘y(tǒng)的寬帶濾光器，對不同波長的光進行限定，僅留下605 nm、540 nm和415 nm波長的紅、綠、藍色窄帶光波。窄帶光波穿透胃腸道黏膜的深度不同，藍色波段穿透較淺，紅色波段可以深達黏膜下層，用于顯示黏膜下血管網(wǎng)，綠色波段則能較好地顯示中間層的血管。由于黏膜內(nèi)血液的光學特性對藍、綠光吸收較強，使用難以擴散，被血液吸收的光波能夠增加黏膜上皮和黏膜下血管的對比度和清晰度。因此，NBI具有相當于黏膜染色的功效，應用時僅需按鍵切換無須噴灑染色劑，故被稱為電子染色內(nèi)鏡（如圖）。

隨著技術(shù)的發(fā)展，窄帶成像放大內(nèi)鏡（magnifying endoscopy with narrow-band imaging NBI-ME）運用于臨床。在NBI-ME模式下，胃體黏膜IM可能表現(xiàn)如下：腺管邊緣上皮邊緣存在淺藍色的嵴狀結(jié)構(gòu)（light blue crest，LBC）。據(jù)文獻報道，LBC的出現(xiàn)與吸收上皮的存在密切相關(guān)。其原因可能是，NBI下無IM的胃黏膜由于微絨毛小，限制了光線的衍射，IM黏膜在放大內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為絨毛狀、棒狀、纖毛結(jié)構(gòu)，對光線的反射不同，遂形成LBC。

胃黏膜的表面微細形態(tài)遠較結(jié)腸黏膜復雜，所以目前還沒有明確的胃小凹形態(tài)分類的統(tǒng)一標準。國內(nèi)外雖有不少關(guān)于胃小凹形態(tài)分類的報道，但結(jié)果存在一定的差異。胃的一些生理學特點妨礙放大觀察，如受蠕動、呼吸、動脈搏動的影響等。放大內(nèi)鏡對于某些病變部位的觀察要求較高的內(nèi)鏡操作技巧。NBI-ME與中醫(yī)辯證的關(guān)系畢竟是根植于現(xiàn)代醫(yī)學之上的一種新型的辨證方法，所以無法完全脫離現(xiàn)代醫(yī)學一些固有的局限性和機械性。本研究的難點之一是如何獲得質(zhì)量較高的圖像，故本研究創(chuàng)新性的采用透明帽和不間斷流水慢速沖洗的方法，有效克服粘液附著、反光、不易與粘膜保持適當距離等困難，獲得滿意的微觀圖像。

綜上，中醫(yī)藥辨證在慢性萎縮性胃炎的治療中具有肯定療效。NBI-ME在觀察療效方面具有獨特的作用，中醫(yī)的辨證在胃粘膜的微觀表現(xiàn)上存在客觀聯(lián)系，并且對藥物治療的反應，胃粘膜微觀上有動態(tài)變化。

參考文獻

[1] 喬海國，張昶，周愛軍，等.慢性萎縮性胃炎的臨床病理學特點分析.[J]臨床和實驗醫(yī)學雜志2012，11（11）：834-836.