覃莊觀

摘要：目的 分析脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)入路結(jié)合鎖定板對(duì)治療Pilon骨折的具體臨床效果。方法 選取2020年～2021年期間我院收治的124例Pilon骨折患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各62例。對(duì)照組實(shí)施解剖型鋼板內(nèi)固定治療，實(shí)驗(yàn)組實(shí)施脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)入路結(jié)合鎖定板治療，比較兩組患者治療效果及不良反應(yīng)率。結(jié)果 脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)入路結(jié)合鎖定板的治療方式效果更好，患者術(shù)中出血量、術(shù)后愈合時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組（P<0.05）。結(jié)論 通過脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)入路結(jié)合鎖定板治療Pilon骨折患者的效果要明顯優(yōu)于其他方式，能夠有效改善患者預(yù)后，提升患者治療速度，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，值得廣泛推廣。

關(guān)鍵詞：脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)入路;鎖定板;Pilon骨折;臨床療效

隨著建筑業(yè)、交通運(yùn)輸業(yè)等的不斷發(fā)展，間接使得Pilon骨折的發(fā)生率與日俱增。Pilon骨折，包括脛骨遠(yuǎn)端與踝關(guān)節(jié)干骺端骨折，常伴隨內(nèi)踝骨折、踝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)面粉碎性骨折、脛骨前緣骨折、后踝骨折等。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)表明，Pilon骨折的患者，大多數(shù)都合并嚴(yán)重的腓骨下段骨折和軟組織損傷?，F(xiàn)階段，臨床治療Pilon骨折的主要方式為開放解剖復(fù)位，但此類方式在進(jìn)行鋼板內(nèi)固定操作時(shí)，需要?jiǎng)冸x大范圍的軟組織，整體的治療往往達(dá)不到預(yù)設(shè)的理想效果。

因此，怎樣結(jié)合科學(xué)、合理的技術(shù)來提升Pilon骨折患者的治療效果，儼然成了目前臨床上的主要研究課題之一。為了改善現(xiàn)狀，本研究旨在進(jìn)一步對(duì)脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)入路結(jié)合鎖定板對(duì)治療Pilon骨折的具體臨床效果進(jìn)行了分析：

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年～2021年期間我院收治的124例Pilon骨折患者作為研究對(duì)象，隨機(jī)分為對(duì)照組和實(shí)驗(yàn)組各62例。對(duì)照組：男29例，女33例;平均年齡（42.12±2.18）歲;按照骨折原因分為20例交通傷，14例高處墜落傷，28例摔傷;按照骨折類型分為23例閉合性骨折，39例開放性骨折。實(shí)驗(yàn)組：男36例，女27例;平均年齡（41.13±2.01）歲;按照骨折原因分為12例交通傷，28例高處墜落傷，22例摔傷;按照骨折類型分為35例閉合性骨折，27例開放性骨折。兩組一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性?；颊呷朐汉髮?duì)病情有基礎(chǔ)認(rèn)識(shí)，并對(duì)治療方式、藥物無過敏反饋，本次實(shí)驗(yàn)已通過倫理委員會(huì)審核。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①對(duì)本次實(shí)驗(yàn)知情、同意且自愿參加;②主觀意識(shí)清晰，溝通無障礙，可正確表達(dá)自身真實(shí)意愿;③病歷完整真實(shí)無隱瞞。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①認(rèn)知、視聽功能存在障礙;②治療期間依從性差;③因外界因素中斷治療。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施解剖型鋼板內(nèi)固定。具體步驟如下：首先，在患者入院后的第一時(shí)間對(duì)其展開踝關(guān)節(jié)半脫位糾正與跟骨牽引治療，按照常規(guī)方式進(jìn)行加壓包扎與消腫。醫(yī)護(hù)人員要幫助不方便挪動(dòng)肢體的患者找到合適的體位，一般均為仰臥位，然后持續(xù)硬膜外麻醉后上止血帶。如果患者存在腓骨骨折，需要在其腓骨下端后外側(cè)開放切口，解剖復(fù)位后，恢復(fù)腓骨長度，同時(shí)提供鋼板內(nèi)固定。其次，同時(shí)沿脛骨下段前側(cè)開放縱形切口，切口深度需要達(dá)到骨膜位置，而后將骨膜與前關(guān)節(jié)囊依據(jù)骨折線切開，骨塊上面的附著部分需要保留，同時(shí)注意觀察距骨、脛骨二者的關(guān)節(jié)面，選取合適長度的鋼板，實(shí)施關(guān)節(jié)面復(fù)位。最后，使用解剖鋼板固定，將切口關(guān)閉。

實(shí)驗(yàn)組為脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)入路結(jié)合鎖定板治療。具體步驟如下：首先，醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者置于平臥位，持續(xù)硬膜外麻醉后上止血帶。對(duì)同時(shí)存在腓骨骨折的患者，要先切開骨折端復(fù)位，復(fù)位完畢后，再行重建鋼板固定。其次，仔細(xì)清理開放性骨折患者的創(chuàng)傷面，將已經(jīng)失活的皮膚與皮下軟組織清除干凈，結(jié)合皮膚的實(shí)際創(chuàng)口實(shí)施手術(shù)切口設(shè)計(jì)。以閉合骨折患者為例，閉合骨折通常會(huì)選取脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)L形切口，經(jīng)內(nèi)踝尖下端1 cm的位置，一層層將皮膚和皮下組織切開，將骨膜剝離，使前側(cè)關(guān)節(jié)囊、前外側(cè)骨折塊、內(nèi)踝骨折塊、脛骨遠(yuǎn)端前緣、脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面等部分均可以充分暴露出來。最后，對(duì)內(nèi)踝骨折塊進(jìn)行復(fù)位，撬開脛骨遠(yuǎn)端前緣骨折塊，輔以跟骨斯氏針牽引，以距骨關(guān)節(jié)面作為參照，復(fù)位前外側(cè)骨折塊、脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面、后踝骨折塊。面對(duì)骨缺損處時(shí)，需要采用同種異體骨、自體髂骨、硫酸鈣人工骨等材料進(jìn)行植骨，觀察患者的骨折復(fù)位狀態(tài)后，以單皮質(zhì)鎖定加壓鋼板，進(jìn)一步固定脛骨遠(yuǎn)端前外側(cè)骨折塊，固定完畢后，檢查復(fù)位狀態(tài)，完全滿意后，進(jìn)行切口沖洗，留置負(fù)壓引流管，將切口關(guān)閉。

兩組患者在術(shù)后，均為其提供科學(xué)、合理的抗感染治療，手術(shù)完畢的24～72 h內(nèi)，將負(fù)壓引流管拔除，術(shù)后7天，醫(yī)護(hù)人員協(xié)助患者進(jìn)行足趾屈訓(xùn)練，待到狀態(tài)逐漸好轉(zhuǎn)時(shí)，緩緩過渡至踝關(guān)節(jié)活動(dòng)，術(shù)后1～3個(gè)月，適當(dāng)展開負(fù)重訓(xùn)練，并結(jié)合患者的實(shí)時(shí)恢復(fù)狀態(tài)，調(diào)整訓(xùn)練方案。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察兩組患者的具體療效，包括術(shù)中出血量、術(shù)后愈合時(shí)間。

（2）觀察兩組患者術(shù)前、術(shù)后的疼痛程度，比較VAS評(píng)分，分值越高，則證明越高，疼痛程度越嚴(yán)重。

（3）觀察兩組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率，包括術(shù)后感染、內(nèi)置物斷裂、骨折延遲愈合等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

用EXCEL 2007建立數(shù)據(jù)庫，患者的信息確認(rèn)無誤后，數(shù)據(jù)處理采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者的術(shù)中出血量、術(shù)后愈合時(shí)間對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組患者的具體療效更好，術(shù)中出血量、術(shù)后愈合時(shí)間顯著優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組患者的VAS評(píng)分對(duì)比

實(shí)驗(yàn)組患者的VAS評(píng)分低于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組患者的預(yù)后舒適度更佳，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

實(shí)驗(yàn)組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率為9.52%，其中4例術(shù)后感染、1例內(nèi)置物斷裂、1例骨折延遲愈合;對(duì)照組患者出現(xiàn)不良反應(yīng)的概率為15.87%，其中6例術(shù)后感染、3例內(nèi)置物斷裂、1例骨折延遲愈合。

3討論

Pilon骨折，是高處跌落、交通事故等造成的脛骨遠(yuǎn)端松質(zhì)骨壓縮、缺損、關(guān)節(jié)面損傷，致殘率較高[1]。加之Pilon骨折為高能量脛骨負(fù)重關(guān)節(jié)損傷，受傷后傷處周圍的組織血供較差，治療難度比較高。pilon骨折的患者受到的是垂直暴力，骨折線累及脛骨遠(yuǎn)端踝關(guān)節(jié)負(fù)重關(guān)節(jié)面的損傷，屬于踝關(guān)節(jié)損傷里比較復(fù)雜的一種。臨床治療需要分期進(jìn)行，治療的主要目的是改善軟組織的條件，1～2周腫脹消退后皮膚出現(xiàn)皺褶，可以采用內(nèi)固定治療。內(nèi)部內(nèi)固定治療遵循一個(gè)原則，先要復(fù)位腓骨側(cè)，損傷相對(duì)來說比較輕，給予解剖復(fù)位把腓骨作為一個(gè)標(biāo)志，再去復(fù)位脛骨遠(yuǎn)端的骨折，可以先復(fù)位脛骨外側(cè)、后側(cè)以及內(nèi)側(cè)骨折，常規(guī)做pilon骨折時(shí)通常要備上髂骨，在脛骨踝關(guān)節(jié)上方骨缺損的位置充分植骨，只有這樣才能夠?qū)ilon骨折起到很好的治療效果。

現(xiàn)階段，Pilon骨折的主要治療方式為臨床手術(shù)，良好的手術(shù)方式可以達(dá)到滿意的關(guān)節(jié)復(fù)位，從而進(jìn)一步保障關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，起到促進(jìn)愈合、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能的目的。而Pilon骨折是否可以治愈，主要由骨折端對(duì)周圍軟組織的損傷情況來決定，一般患者出現(xiàn)pilon骨折后，都需要進(jìn)行手術(shù)治療。pilon骨折會(huì)導(dǎo)致周圍軟組織出現(xiàn)明顯損傷，加之手術(shù)過程中對(duì)周圍的軟組織剝離比較重，此時(shí)極易影響骨折部位的血運(yùn)，從而導(dǎo)致骨折端延遲愈合甚至不愈合，嚴(yán)重影響患者的恢復(fù)速度。在治療后期，如果患者出現(xiàn)了明顯的踝關(guān)節(jié)部位、韌帶、關(guān)節(jié)囊的黏連攣縮，而患者又比較怕疼，不敢鍛煉，這種情況也會(huì)導(dǎo)致恢復(fù)進(jìn)程變慢。如果患者pilon骨折后，骨折斷端對(duì)周圍的軟組織損傷比較輕，且手術(shù)過程中，對(duì)周圍的軟組織剝離損傷較輕，此時(shí)骨折端順利愈合的概率較高。

在臨床上，出現(xiàn)pilon骨折的患者絕大部分的骨折部位會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)位，使得關(guān)節(jié)面不完整，所以手術(shù)治療也是最佳的一種方式。在手術(shù)時(shí)，要恢復(fù)骨折部位正確的解剖位置，須保持脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面完整，采取鋼板內(nèi)固定，必要時(shí)還會(huì)同時(shí)采用外固定架，通過外固定來保持骨折位置穩(wěn)定。開放解剖復(fù)位屬于治療Pilon骨折的一種重要手術(shù)方式，但由于開放解剖復(fù)位的操作模式會(huì)剝離大范圍軟組織，對(duì)骨折端血液運(yùn)行有很大的影響，所以患者恢復(fù)效果往往達(dá)不到臨床預(yù)期。臨床醫(yī)師為了提升此類患者的治療效果，也在不斷嘗試各類手術(shù)方式，除開放解剖復(fù)位外，脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)入路結(jié)合鎖定板治療的模式逐漸臨床中取得了較好的效果。脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)入路結(jié)合鎖定板治療，更利于主刀醫(yī)師操作，加之脛骨遠(yuǎn)端的軟組織覆蓋比較少，醫(yī)師可以通過手指便能夠觸及脛骨遠(yuǎn)端骨折塊，而后在跟骨斯氏針輔助下，復(fù)位后踝骨折塊就會(huì)容易許多。且就固定物而言，傳統(tǒng)的鋼板固定，極易出現(xiàn)螺釘斷裂、固定不牢等問題，而雙鎖定加壓鋼板不止完美避免了這個(gè)問題，無須與骨貼合，在一定程度上降低了鋼板四周組織的壞死率，對(duì)加快骨折愈合有著極大助益。

Pilon骨折患者在術(shù)后要嚴(yán)格按照醫(yī)囑進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，例如關(guān)節(jié)鍛煉、調(diào)整飲食等。（1）關(guān)節(jié)鍛煉。通過足部的背伸、跖屈等來增強(qiáng)踝關(guān)節(jié)周圍肌肉的力量，緩解關(guān)節(jié)僵硬，避免發(fā)生肌肉組織粘連萎縮，影響關(guān)節(jié)活動(dòng);（2）飲食調(diào)整。Pilon骨折患者需要進(jìn)食高能量、高蛋白的膳食來幫助元?dú)獾幕謴?fù)。術(shù)后初期，需要暫時(shí)清淡飲食，盡量避免吃辛辣、油膩的食物，多補(bǔ)充維生素與碳酸鈣，像草莓、桂圓、荔枝、蘋果等都是富含維生素的水果，可以適量多吃。除此以外，還可以多曬太陽，便于促進(jìn)鈣離子吸收，有利于骨折愈合。本次實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組患者的具體療效更好，術(shù)中出血量、術(shù)后愈合時(shí)間均優(yōu)于對(duì)照組，且VAS分值表明實(shí)驗(yàn)組患者的預(yù)后舒適度更高，不良反應(yīng)的出現(xiàn)率也得到了有效控制。實(shí)驗(yàn)組手術(shù)方式在治療Pilon骨折時(shí)，不但暴露良好且患者的創(chuàng)傷小，患者疼痛癥狀得到了有效改善，踝關(guān)節(jié)恢復(fù)效果也會(huì)變得更好。

綜上，通過脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)入路結(jié)合鎖定板來治療Pilon骨折患者的效果要明顯優(yōu)于其他方式，能夠有效改善患者預(yù)后，提升患者治療速度，降低不良反應(yīng)的發(fā)生率，值得廣泛推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] 趙航，陳戈，陳仲，等.距骨定位法微創(chuàng)治療復(fù)雜Pilon骨折43例報(bào)告[J].中國骨與關(guān)節(jié)雜志，2020，9（2）：119-124.