劉曉巍

摘要：目的 探討肛管直腸損傷的診斷方法及治療措施。方法 選取2016年1月～2021年1月我院肛管直腸損傷患者50例，全部接受肛門指診和相關(guān)輔助檢查，確診后給予針對(duì)性的手術(shù)治療，分析治療效果。結(jié)果 47例患者接受肛門指診，其中41例呈陽(yáng)性，有腸道缺損與指套帶血現(xiàn)象;6例患者接受直腸鏡檢查，全部呈陽(yáng)性。28例接受B超檢查，6例患者盆腔腹膜后方有血腫現(xiàn)象，16例伴有腹腔積液。20例接受腹部X線片診斷，其中8例伴有氣腹征。手術(shù)治療后，有1例因術(shù)中失血過(guò)多休克死亡，剩余49例患者則全部康復(fù)出院，16例（32.00%）患者出現(xiàn)了并發(fā)癥?；颊咧委熀蟮腣AS評(píng)分、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞水平均明顯降低（P<0.05）。結(jié)論 及早確診肛管直腸損傷對(duì)患者的治療有促進(jìn)作用，降低感染風(fēng)險(xiǎn)，提高患者治療成功率。

關(guān)鍵詞：肛管直腸損傷;診斷;治療;治愈率;并發(fā)癥

肛管直腸生長(zhǎng)于消化道末段，和盆腔骶前凹處相鄰，此部位特殊，出現(xiàn)損傷的概率也較低，在所有的腹部外傷患者中僅占有1%左右的發(fā)生率。一旦出現(xiàn)損傷現(xiàn)象，易引發(fā)一系列的感染現(xiàn)象，對(duì)患者的健康造成嚴(yán)重的負(fù)面影響。因此，必須重視對(duì)肛管直腸損傷的診斷和治療，在確診后及時(shí)進(jìn)行對(duì)癥干預(yù)，降低疾病危害。本研究將對(duì)我院的50例肛管直腸損傷患者進(jìn)行深入研究，分析其診斷和治療效果。現(xiàn)總結(jié)如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年1月～2021年1月我院肛管直腸損傷患者50例，其中男性29例，女性21例;年齡20～80歲，平均（35.65±4.20）歲。其他資料見(jiàn)表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者了解本研究，并簽字同意;（2）符合相關(guān)診斷開(kāi)展的指征;（3）患者精神可，言語(yǔ)正常，能有效對(duì)話。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴癌變征兆的患者;（2）凝血障礙的患者;（3）在特殊階段的患者（如妊娠和哺乳期）;（4）精神障礙，意識(shí)混亂，無(wú)法有效對(duì)話的患者。

1.2 方法

1.2.1 診斷方法

結(jié)合患者的病情進(jìn)行對(duì)應(yīng)的肛門指診和相關(guān)的輔助檢查。進(jìn)行肛門指診時(shí)保持動(dòng)作輕柔，囑患者收緊肛門，以便有效了解肛管括約肌是否存在斷裂。47例接受肛門指診，其中41例呈陽(yáng)性，有腸道缺損與指套帶血現(xiàn)象;6例接受直腸鏡檢查，全部呈陽(yáng)性;28例接受B超檢查，6例盆腔腹膜后方有血腫現(xiàn)象，16例伴有腹腔積液;20例腹部X線片診斷，其中8例伴有氣腹征。

1.2.2 治療方法

所有患者診斷后，均給予手術(shù)方案治療，15例患者行單純修補(bǔ)手術(shù)，配合局部引流操作，具體包括3例肛管，3例腹膜內(nèi)段，9例腹膜外。29例患者接受肛管、直腸修補(bǔ)手術(shù)，配合乙狀結(jié)腸造口操作，其中4例患者還開(kāi)展了肛門括約肌修復(fù)手術(shù)。6例患者接受的單純糞便轉(zhuǎn)流操作，配合清創(chuàng)引流。

所有的患者在手術(shù)過(guò)程中，均開(kāi)展直腸沖洗操作，沖洗藥物選擇加慶大霉素（16萬(wàn)U）與甲硝唑（200 ml）進(jìn)行，針對(duì)合并傷患者，進(jìn)行對(duì)應(yīng)干預(yù)和處置。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）觀察患者術(shù)后恢復(fù)情況：包括治愈人數(shù)、并發(fā)癥人數(shù)、并發(fā)癥類型等。

（2）觀察患者治療前后的疼痛感。借助VAS量表測(cè)試獲得，分值0～10分，分?jǐn)?shù)越高，疼痛感越強(qiáng)。測(cè)試時(shí)間分別與術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月各測(cè)一次。

（3）觀察患者治療前后的血常規(guī)指標(biāo)。包括白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞兩項(xiàng)指標(biāo)。治療前和出院前分別測(cè)試一次。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)應(yīng)用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 22.0處理，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 患者術(shù)后情況及并發(fā)癥

1例因術(shù)中失血過(guò)多休克死亡，49例全部康復(fù)出院。手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為32.00%（16/50）。見(jiàn)表2。

2.2 患者治療前后的疼痛感

治療后患者VAS評(píng)分均明顯下降，術(shù)后24 h、術(shù)后3 d、術(shù)后1個(gè)月的分?jǐn)?shù)與治療前均存在顯著差異（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 患者治療前后的血常規(guī)指標(biāo)

治療后患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞均低于治療前（P<0.05）。見(jiàn)表4。

3討論

3.1 肛管直腸損傷的臨床特點(diǎn)

肛管直腸損傷的原因較為復(fù)雜，與機(jī)械性損傷、物理?yè)p傷、火器損傷、醫(yī)源性損傷等均存在緊密聯(lián)系。按照損傷情況進(jìn)行分類，可分為開(kāi)放性、閉合性兩種。開(kāi)放性損傷一般因銳器刺傷所致，肛管直腸位置和鄰近組織受到損壞，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)累及尿道、膀胱、陰道等多個(gè)部分。閉合性損傷則主要損傷機(jī)體腹部的直腸，患者多合并有腹內(nèi)的臟器損傷和骨盆骨折現(xiàn)象。

肛管直腸損傷臨床常見(jiàn)有肛門出血和排便出血癥狀，在損傷后的短期內(nèi)便會(huì)有所表現(xiàn)。腹膜內(nèi)部的直腸損傷患者，在初期階段并無(wú)明顯的癥狀表現(xiàn)，和其他臟器損傷有著對(duì)應(yīng)相似之處，故在接受治療前，存在較高的誤診和漏診概率，診斷的難度高。本研究有1例患者出現(xiàn)了誤診現(xiàn)象，在損傷后的72 h內(nèi)才發(fā)現(xiàn)，故第3日才手術(shù)，術(shù)中便出現(xiàn)了失血休克現(xiàn)象，手術(shù)失敗而死亡。肛管直腸損傷患者常合并有其他的損傷。術(shù)后有較多的并發(fā)癥。

3.2 診斷

①下腹、骶尾、會(huì)陰、與肛門較近的臀部，檢查其部位是否存在外傷史。②患者有無(wú)肛門出血和排便出血現(xiàn)象，有無(wú)肛門墜脹反應(yīng)，若有則需警惕直腸中段損傷。③肛門有尿液溢出，引導(dǎo)有糞便溢出。④若患者有腹膜刺激癥，經(jīng)穿刺可見(jiàn)糞性液體，或涂片有膿球，則需警惕腹內(nèi)段直腸損傷。⑤直腸指診與鏡檢。指診的臨床價(jià)值較高，在直腸有損傷的情況下，若指診時(shí)見(jiàn)指套中有血漬，或能捫及損傷部位，感知其有破口或肛門括約肌受損時(shí)，則提示存在病變損傷。如果檢查結(jié)果呈現(xiàn)陰性，但高度疑似直腸損傷，即可進(jìn)一步接受直腸鏡檢查，以便更加清楚病變的位置、大小與深度等。⑥輔助檢查。通過(guò)X線，若發(fā)現(xiàn)有膈下游離氣體，直腸中有異物表現(xiàn)，盆骨CT、X線檢查有骨折端往膀胱、直腸傾刺，或B超見(jiàn)腹腔有積液，盆腔腹膜有血腫現(xiàn)象時(shí)，經(jīng)需警惕直腸損傷。

3.3 治療

3.3.1 腹膜內(nèi)段直腸損傷的治療

針對(duì)損傷程度小，腹腔輕微污染，損傷時(shí)間低于6 h的患者，則需開(kāi)展一期的清創(chuàng)、修補(bǔ)和沖洗、引流操作，無(wú)須轉(zhuǎn)流糞便。若病情較為嚴(yán)重，腸管裂傷周徑長(zhǎng)，腹腔污染嚴(yán)重、骨折或老年患者、休克患者時(shí)，則考慮轉(zhuǎn)流操作。若患者的直腸損傷極為嚴(yán)重，還需對(duì)近端的乙狀結(jié)腸進(jìn)行造口處理，遠(yuǎn)端則開(kāi)展直腸封閉術(shù)。本研究的4例患者僅接受了一期修補(bǔ)，沒(méi)有進(jìn)行結(jié)腸造口，結(jié)果1例術(shù)后有腸瘺現(xiàn)象發(fā)生，但引流后便康復(fù);另外1例，因手術(shù)時(shí)間的耽誤，術(shù)中大出血休克而死。

3.3.2 腹膜返折下直腸損傷的治療

當(dāng)直腸損傷的破口較小，位置偏低，且污染較輕，時(shí)間短時(shí)，主張一期清創(chuàng)、修補(bǔ)和骶前間隙引流操作。對(duì)于骨盆骨折、修補(bǔ)效果不理想或修補(bǔ)難度較大、鄰近組織損傷者，則需及時(shí)行清創(chuàng)處理，并修補(bǔ)損傷部位，轉(zhuǎn)流并引流，再以慶大霉素、甲硝唑、生理鹽水沖洗等進(jìn)行造口腸管段的清洗。本研究中的所有患者均在常規(guī)造口后進(jìn)行了沖洗和引流，取得了良好效果。目前，針對(duì)直腸中段破損的修補(bǔ)與否還在持續(xù)研究，尚未形成統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

3.3.3 肛管損傷的治療

面對(duì)肛管損傷較小的患者，進(jìn)行單純的清創(chuàng)修補(bǔ)術(shù)即可。如果患者合并有括約肌斷裂，利用可吸收線進(jìn)行有效縫合，在骶前做好引流，能獲得良好的治療效果。如果患者的肛管損傷和括約肌損傷均較為嚴(yán)重，則可將腹部和會(huì)陰的手術(shù)相結(jié)合，并對(duì)乙狀結(jié)腸進(jìn)行造口處理，常規(guī)沖洗遠(yuǎn)端腸管和引流。針對(duì)括約肌損傷極為嚴(yán)重的患者，還需在清創(chuàng)后進(jìn)行局部的引流操作，當(dāng)創(chuàng)口痊愈后，再繼續(xù)二期的修補(bǔ)手術(shù)。本研究中，6例患者存在肛門括約肌損傷現(xiàn)象，在一期修復(fù)后便獲得滿意效果，且能正常排便。

3.3.4 肛管直腸損傷的術(shù)后處理

①?gòu)?qiáng)化基礎(chǔ)的抗感染治療。感染是肛管直腸損傷最易出現(xiàn)的并發(fā)癥。因此，手術(shù)前后，均需及時(shí)使用相關(guān)抗生素藥物進(jìn)行抗菌和抗感染。文研究實(shí)施的二聯(lián)抗生素抗感染，達(dá)到了良好的效果。②保持機(jī)體環(huán)境平衡，做好營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充。及時(shí)調(diào)整機(jī)體的水電紊亂和酸堿失衡現(xiàn)象，并通過(guò)腸內(nèi)、腸外的方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持。③擴(kuò)肛與括約肌訓(xùn)練。手術(shù)后，需定期進(jìn)行擴(kuò)肛訓(xùn)練，以免發(fā)生肛門狹窄現(xiàn)象，并注意進(jìn)行提肛練習(xí)，促進(jìn)肛周功能的恢復(fù)。

參考文獻(xiàn)

[1] 高蕾，孫世昌，武明娟.肛管直腸惡性黑色素瘤免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療一例[J].實(shí)用腫瘤雜志，2021，36（2）：177-180.