馮長春

摘要：目的：分析輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的危險因素。方法：納入高縣中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科收治48例輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)患者，根據(jù)患者術(shù)后有無并發(fā)尿膿毒血癥分成對照組（未并發(fā)者）和觀察組（并發(fā)者），分別為36例和12例，分析術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的危險因素。結(jié)果：兩組年齡、術(shù)前尿培養(yǎng)結(jié)果、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石大小、手術(shù)時長、腎盂內(nèi)壓、輸尿管軟鏡鞘放置位置、術(shù)中腎盂尿培養(yǎng)結(jié)果、C反應蛋白、白細胞介素-6和降鈣素原對比有差異（P<0.05）;多因素logistic分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、術(shù)中腎盂尿培養(yǎng)結(jié)果陽性、腎盂內(nèi)壓>30 mmHg、輸尿管鞘放置腎盂輸尿管連接部、多發(fā)結(jié)石、結(jié)石直徑≥20 mm、炎癥介質(zhì)異常為術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥獨立危險因素。結(jié)論：輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥存在多種危險因素，臨床醫(yī)師需做好相應的方法與處理，保證手術(shù)安全。

關鍵詞：輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù);尿膿毒血癥;危險因素分析

尿膿毒血癥為輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后常見且較為嚴重的一種并發(fā)癥，與輸尿管先天畸形、輸尿管結(jié)石和前列腺增生等泌尿系統(tǒng)梗阻性病變有關，也受輸尿管鏡和經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)等泌尿系統(tǒng)侵入性操作影響，具體發(fā)病機制尚未明確，主要有機體免疫學說、基因遺傳學說等觀點。以尿路感染和全身炎性反應為主要表現(xiàn)，進展迅速，可在短時間內(nèi)發(fā)展至感染性休克，增加患者死亡風險[1]。為了保障輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)對輸尿管結(jié)石的治療效果，降低尿膿毒血癥發(fā)生風險，臨床醫(yī)師應及時識別與疾病有關的危險因素，降低其發(fā)生風險。

1資料與方法

1.1 一般資料

納入高縣中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科2019年6月～2021年6月收治48例輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)患者，其中男27例、女21例，年齡32～69歲、平均（55.18±4.32）歲，結(jié)石直徑12～40 mm、平均（22.12±3.12）mm，單發(fā)33例、多發(fā)15例，手術(shù)時間45～80 min、平均（51.54±3.78）min，術(shù)前培養(yǎng)和術(shù)中培養(yǎng)陽性分別為20例、22例。按照術(shù)后是否并發(fā)尿膿毒血癥，將這48例患者分成對照組（未并發(fā)者，n=36）和觀察組（并發(fā)者，n=12）。

尿膿毒血癥診斷標準：符合尿路感染診斷，同時排除其他感染、尿路感染、全身感染;體溫在38℃以上持續(xù)48 h，可伴隨腎盂腎炎，血培養(yǎng)結(jié)果為陽性;動脈二氧化碳分壓在32 mmHg以下或呼吸頻率超過20次/min，心率超過90次/min;術(shù)后白細胞計數(shù)<4×109/L或>12×109/L。滿足其中兩項即可確診。

排除標準：既往有結(jié)石手術(shù)史者;其他因素所致尿膿毒血癥者;凝血功能障礙者;重要臟器功能異常者;伴隨其他免疫系統(tǒng)疾病者。

1.2 手術(shù)方法

48例患者由同一位主治醫(yī)師行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)，均行全身麻醉，常規(guī)消毒鋪巾，將輸尿管硬鏡置于尿道，觀察病變狀態(tài)，取出支架并留置導絲，將輸尿管引導鞘經(jīng)導絲插入輸尿管，直達結(jié)石所在處，將引導鞘內(nèi)心撤出，經(jīng)外鞘將軟鏡置入并探查結(jié)石情況，使用鈥激光碎石，直至結(jié)石直徑<2 mm，確認無結(jié)石殘留后，留置雙J管和導尿管。

1.3 觀察指標

對比兩組患者性別、年齡、術(shù)前尿培養(yǎng)結(jié)果、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石大小、空腹血糖、手術(shù)時長、術(shù)中腎盂尿培養(yǎng)結(jié)果、腎盂壓力、輸尿管軟鏡鞘放置位置、C反應蛋白（<5mg/L）、白細胞介素-6（56.37～150.33pg/mL）和降鈣素原（<0.5μg/L）水平。

以有差異的單因素為自變量，有無尿膿毒血癥為因變量，經(jīng)逐步回歸法篩選進行l(wèi)ogistic回歸分析。

1.4 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)處理采用SPSS22.0統(tǒng)計學軟件，計量資料以（±s）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析

兩組年齡、術(shù)前尿培養(yǎng)結(jié)果、結(jié)石數(shù)量、結(jié)石大小、手術(shù)時長、腎盂內(nèi)壓、輸尿管軟鏡鞘放置位置、術(shù)中腎盂尿培養(yǎng)結(jié)果、C反應蛋白、白細胞介素-6和降鈣素原對比有差異（P<0.05）。見表1。

2.2 多因素分析

將單因素分析中存在統(tǒng)計學差異的因素設置為自變量，并進行賦值，因變量為術(shù)后有無并發(fā)尿膿毒血癥。多因素logistic分析結(jié)果顯示，年齡≥60歲、術(shù)中腎盂尿培養(yǎng)結(jié)果陽性、腎盂內(nèi)壓>30 mmHg、輸尿管鞘放置腎盂輸尿管連接部、多發(fā)結(jié)石、結(jié)石直徑≥20 mm、炎癥介質(zhì)異常為術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥獨立危險因素。見表2。

3討論

腎結(jié)石發(fā)病后，多表現(xiàn)為腰腹疼痛、血尿等，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)為常用術(shù)式，創(chuàng)傷小，恢復快，但術(shù)后仍有并發(fā)癥存在，出血、感染和輸尿管損傷較為多發(fā)。感染性發(fā)熱是該術(shù)式應用后較為多見的并發(fā)癥之一，情況嚴重者，可出現(xiàn)尿膿毒血癥。該病癥與尿路感染相關，疾病發(fā)生后，可在短時間內(nèi)迅速進展，對患者生命安全構(gòu)成威脅。因此，臨床應分析輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥危險因素，盡早干預，以改善預后。

研究結(jié)果顯示，年齡≥60歲為術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的危險因素（P<0.05），主要是因為老年患者機體功能不足，免疫狀態(tài)較差，因為致病菌侵犯，引發(fā)感染，甚至導致尿膿毒血癥。通常情況下，結(jié)石越大，尿培養(yǎng)越容易出現(xiàn)陽性結(jié)果，證實尿路感染風險越高，結(jié)石大小可決定手術(shù)操作時間，對較大結(jié)石進行處理時，往往需要延長手術(shù)操作時間，導致細菌和內(nèi)毒素經(jīng)腎盂進入人體，導致尿路感染;盡管輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)為微創(chuàng)手術(shù)，與傳統(tǒng)開放式取石術(shù)比較，可明顯減少手術(shù)創(chuàng)傷，但微創(chuàng)并不意味著無創(chuàng)，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)進行穿刺和操作的過程中，均會損傷腎盂黏膜，破壞后者屏障完整性。在該術(shù)式的應用中，為提高術(shù)野清晰度，術(shù)中通常需要使用加壓泵，導致腎盂內(nèi)壓上升，尿路黏膜屏障完整性被破壞，此時合并尿路感染，三種因素共同作用，互相影響，可增加毒素和細菌入侵風險，導致炎癥介質(zhì)大量釋放，誘發(fā)膿毒血癥。此外，為實現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)的目的，手術(shù)通道逐漸縮小，對腎臟和腎盂黏膜的損傷明顯縮小，但同時也降低了灌注液流出速度，增加腎盂內(nèi)壓力。一般來講，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)中，腎盂內(nèi)壓力>30mmHg時，將明顯增加患者術(shù)后發(fā)熱風險。

上述研究結(jié)果顯示，多發(fā)結(jié)石、結(jié)石直徑≥20mm同樣為術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的危險因素。分析其原因是結(jié)石過多、直徑過長時，碎石難度較大，產(chǎn)生較多碎石，使得結(jié)石殘留，為細菌生長繁殖創(chuàng)造條件，增加感染風險與感染程度。此外，結(jié)石外排也可對尿路黏膜造成損傷，導致尿路梗阻，使得術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥。術(shù)中腎盂尿培養(yǎng)結(jié)果陽性為術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥危險因素，可能是因為腎盂尿培養(yǎng)結(jié)果可對腎盂內(nèi)病原菌狀態(tài)予以直觀而準確地反映，提示術(shù)后尿膿毒血癥的存在。

此外，輸尿管位置放置不當可影響沖洗液回流，增加腎盂壓力，誘發(fā)術(shù)后感染。一般來講，術(shù)中放置輸尿管鏡軟鏡鞘時，應在C型臂機逆行造影定位下完成，但從臨床實際情況看，為避免X線損傷患者和醫(yī)護人員，術(shù)者多用徒手放置代替X線定位，不確定因素明顯增加，也導致輸尿管軟鏡鞘扭曲或走行異常，進而出現(xiàn)輸尿管軟鏡鞘放置不到位的情況。因此，可在放置輸尿管軟鏡鞘前伸直輸尿管，留置導絲，使得輸尿管軟鏡鞘順利通過扭曲段，以降低感染和尿膿毒血癥發(fā)生風險。

尿膿毒血癥與炎性反應密切相關，疾病發(fā)生后，在感染因素的影響下，大量炎癥介質(zhì)釋放，導致C反應蛋白、白細胞介素-6和降鈣素原等炎癥介質(zhì)水平上升，其水平高低可反應機體炎癥嚴重程度。研究數(shù)據(jù)顯示，炎癥介質(zhì)（C反應蛋白、降鈣素原、白細胞介素-6）異常為輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥的危險因素，應加強術(shù)后監(jiān)測，遵照醫(yī)囑予以抗生素，以降低風險。

綜上所述，輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)尿膿毒血癥存在多種危險因素，臨床醫(yī)師需做好相應的方法與處理，保證手術(shù)安全。

參考文獻

[1]劉冰瑤，王榮江，錢建鋒，等.1例上尿路結(jié)石患者行輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥的護理[J].中西醫(yī)結(jié)合護理（中英文），2019，5（12）：138-140.