鄒靜

慢性乙型肝炎

慢性乙型肝炎指的是感染乙型肝炎病毒（HBV）超過半年以上且肝臟出現(xiàn)不同程度纖維化或炎癥的疾病，屬于傳染病的一種。乙肝患者或HBV攜帶者均是主要傳染源，會通過血液、體液、性及母嬰方式傳播?？梢酝ㄟ^接種乙肝疫苗來進行預(yù)防，并通過保肝、調(diào)節(jié)免疫力、抗病毒與抗纖維化治療。統(tǒng)計表明，全世界HBV感染者和攜帶者達3.5億人之多。我國屬HBV感染高流行區(qū)。

按照病情輕重，臨床中會將乙肝分為輕、中、重三度。輕度患者多沒有明顯的臨床癥狀，僅在檢查肝功能時會有1或2項輕度異常，或反復(fù)出現(xiàn)輕微的肝區(qū)不適或觸痛，伴有頭暈、乏力、尿黃、厭食、睡眠欠佳等;而重度患者會出現(xiàn)與輕癥患者相同的癥狀，但程度明顯提升，且時間更長，同時伴有一些特殊癥狀，像是肝病面容（臉色發(fā)黑、暗沉無光、皮膚粗糙、呈“古銅色”）、肝掌（手掌較大并出現(xiàn)紅色斑塊或斑點，壓迫會變白）、蜘蛛痣（以中心為紅點，周圍有放射狀的毛細血管排列，像蜘蛛一樣，但對中心點進行按壓后又會消失）、脾臟腫大（部分患者會伴有左肋下脹，但多數(shù)沒有感覺，會在檢查時發(fā)現(xiàn)）等，并有丙種球蛋白明顯何時能高、白蛋白減低、轉(zhuǎn)氨酶持續(xù)或反復(fù)上升等。

隱匿性乙肝

乙肝表面抗原呈現(xiàn)陰性，但患者卻表現(xiàn)出慢性乙型肝炎的臨床癥狀，在血清或肝組織中能夠檢測到乙肝病毒的現(xiàn)象被稱為隱匿性乙肝。通常情況下，患者臨床表現(xiàn)出吃東西沒有胃口、厭油、乏力等癥狀，但檢驗乙肝表面抗原卻呈陰性，這時則需要進一步檢驗乙肝病毒DNA，如果呈陽性，則考慮是隱匿性乙肝，同時，如果患者的肝功能轉(zhuǎn)氨酶偏高，則需要及時采取護肝措施，并依據(jù)患者的臨床癥狀開展對癥治療。

HBV傳播方式

HBV在人與人之間傳播的潛在途徑為輸血，盡管所有的獻血者在輸血前都會進行乙肝表面抗原快速檢測，但處在窗口期或慢性隱匿性乙型肝炎病毒感染階段的HBsAg陰性獻血者，仍有感染HBV的風(fēng)險。

隱匿性乙肝的傳播和感染

最早發(fā)現(xiàn)HBsAg陰性、HBcAb陽性獻血者有可能通過輸血傳播HBV的研究是在40多年前，到了1994年，有學(xué)者發(fā)現(xiàn)急性肝病毒感染患者在生化指標及血清學(xué)檢測均顯示康復(fù)后，仍舊能夠在血清和外周血單核細胞中觀察到乙肝病毒DNA，而如果此類患者進行獻血，便會導(dǎo)致血液發(fā)生HBV感染。所以，獻血者就算是進行了乙肝病毒的篩查，仍舊會存在慢性隱匿性乙型肝炎病毒感染階段的HBsAg陰性獻血者，加大傳播風(fēng)險。

自從發(fā)現(xiàn)了這一現(xiàn)象之后，相關(guān)學(xué)者及專家針對如何定義慢性隱匿性乙型肝炎病毒感染存在諸多爭議，為更加準確的規(guī)范這一定義，2008年歐洲肝病研究協(xié)會國際工作組將血清轉(zhuǎn)換前窗口期外在肝臟或血清中檢出乙肝病毒DNA，但檢測不出HBsAg、HBcAb、HBsAb的個體定義為慢性隱匿性乙型肝炎病毒感染。除此之外，部分患者HBcAb、HBsAb兩者均是陰性，這時處在感染初期，還沒有出現(xiàn)針對HBV特異性的抗體，又或是HBV的特異性抗體被排除導(dǎo)致，而對于急性乙型肝炎恢復(fù)期患者或是HBsAg攜帶幾個月之后，血清中是檢測不到HBsAg的。

有研究顯示，慢性隱匿性乙型肝炎病毒感染的流行率與血清學(xué)相關(guān)，在血清學(xué)陽性人群中，尤其是僅HBcAb陽性者，流行率明顯高于血清學(xué)陰性人群，可見血清學(xué)檢測的靈敏度對于該病毒感染流行率有非常重要的影響。

獻血者HBV的篩查策略

上面我們提到現(xiàn)階段已經(jīng)對慢性隱匿性乙型肝炎病毒感染進行了定義，但由于其檢測需要高靈敏度與高特異性，所以還沒有全球范圍內(nèi)統(tǒng)一的檢測流程。目前臨床中常用的診斷工具是具有高靈敏度的HBsAg試劑盒，再對診斷結(jié)果呈陰性者進行血清乙肝病毒DNA檢測。在我國捐獻血漿則采取的是檢疫期管理和核酸檢測相結(jié)合的策略。

我國幅員遼闊，不同地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展步伐不一，導(dǎo)致相關(guān)檢測方法得到了多次改進，不同的檢測方式可能會得出不同的結(jié)果。因此，結(jié)合當(dāng)時檢測方法的相對靈敏度與實驗數(shù)據(jù)進行分析尤為重要。

不論是HBsAg陰性者，還是HBcAb陽性者，均有存在慢性隱匿性乙型肝炎病毒感染的可能，就算是英國、法國、美國、德國等HBV低流行國家，也需要進行HBcAb篩查。除此之外，部分國家在進行HBcAb篩查時，還會重點考慮到一旦排除有反應(yīng)的獻血者后，無法滿足血液供應(yīng)需求。因此，我們還會同時進行HBsAb檢測，將低HBsAb和高HBcAb滴度獻血者進行排除，然后納入高HBsAb和低HBcAb滴度獻血者。

在我國及其他東亞地區(qū)，HBsAb陽性率較高，不適合在獻血者中進行，故而開展核酸檢測來降低HBV通過輸血傳播的風(fēng)險很關(guān)鍵，加上很多慢性隱匿性乙型肝炎病毒感染者的個體病毒載量較低，因此，核酸檢測靈敏度與檢出率息息相關(guān)。

有相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，采用核酸篩查試劑對獻血者進行血漿篩查，結(jié)果顯示以95%為最低檢測限，篩查靈敏度達到了1.41 IU/ml。其中，低水平的乙肝病毒DNA陽性血漿樣本，水平不超過29 IU/ml，像是對于原發(fā)的慢性隱匿性乙型肝炎病毒感染者，其乙肝病毒DNA載量遠遠低于95%的檢測限，這就說明核酸篩查試劑對較低病毒載量的HBV有效。

慢性隱匿性乙型肝炎病毒感染者的管理

近年來，隨著醫(yī)學(xué)水平的不斷提升，高度敏感的分子生物學(xué)技術(shù)應(yīng)用逐漸廣泛，慢性隱匿性乙型肝炎病毒感染的檢出率逐漸升高，相關(guān)學(xué)者的研究也不斷深入。在大部分研究中，我們發(fā)現(xiàn)肝硬化、肝炎、肝癌等疾病是導(dǎo)致慢性隱匿性乙型肝炎病毒感染的主要危險因素，使得該病毒在人體中被激活，逐漸發(fā)展成為隱匿性乙肝病毒攜帶，然后經(jīng)過輸血或器官移植傳播，成為急性或典型的乙型肝炎，發(fā)展出肝細胞癌、肝硬化。因此，在臨床中加強對隱匿性乙肝的監(jiān)測及患者管理工作尤為重要。

關(guān)于患者的管理工作，不同的指南方針給出了不同的建議，首先，任何HBcAb陽性或HBsAg陰性的潛在移植者必須進行乙肝病毒DNA和HDV血清學(xué)檢測，目的是排除隱匿性HBV或HDV感染;其次，如果獻血者之前曾經(jīng)患過乙肝，處在治療期間或是治療結(jié)束出現(xiàn)ALT升高現(xiàn)象，又或是HBsAg陰性及HBcAb陽性的丙肝患者，則需要在獻血前進行乙肝病毒DNA及HBsAg檢測，這種情況在我國是不允許獻血的;最后，凡是接受HBsAg陰性但HBcAb陽性者供肝的HBsAg陰性患者，出院后仍需要長時間接受抗病毒治療，否則很容易導(dǎo)致病毒再次被激活。