魯鵬

【摘要】目的：觀察掌側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定與手法復(fù)位改良小夾板外固定治療不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折（DRF）的臨床效果。方法：回顧性分析2015年1月至2021年8月于本院治療的70例不穩(wěn)定DRF 患者臨床資料，依據(jù)治療方法的不同進(jìn)行分組，將采用手法復(fù)位改良小夾板外固定治療的20例患者納入小夾板固定組，將采用掌側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療的50例患者納入切開(kāi)復(fù)位固定組。比較兩組治療效果、掌傾角與尺偏角、橈骨短縮、腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度及并發(fā)癥。結(jié)果：切開(kāi)復(fù)位固定組治療優(yōu)良率（92.00%）高于小夾板固定組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P <0.05）;術(shù)后切開(kāi)復(fù)位固定組掌傾角與尺偏角大于小夾板固定組，橈骨短縮小于小夾板固定組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P <0.05）;術(shù)后切開(kāi)復(fù)位固定組腕關(guān)節(jié)橈偏、背伸、掌屈角大于小夾板固定組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P <0.05）;切開(kāi)復(fù)位固定組并發(fā)癥總發(fā)生率（8.00%）低于小夾板固定組（30.00%），有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P <0.05）。結(jié)論：在不穩(wěn)定DRF 患者中采用掌側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療效果確切且并發(fā)癥少，有利于恢復(fù)橈骨高度、掌傾角與尺偏角，有良好的腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，改善腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度，可作為治療不穩(wěn)定DRF較為有效方法。

【關(guān)鍵詞】不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折;掌側(cè)入路;切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定;手法復(fù)位改良小夾板外固定;腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度;并發(fā)癥

【中圖分類(lèi)號(hào)】R683.41【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】2096-5249（2022）15-0053-04

不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折（DRF）屬常見(jiàn)的腕部骨折類(lèi)型，若未能及時(shí)治療，會(huì)造成腕關(guān)節(jié)疼痛、僵硬等，對(duì)患者日常生活及身心健康影響較大[1-2]。不穩(wěn)定 DRF 好發(fā)于中老年人群，臨床治療應(yīng)盡可能恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)及腕關(guān)節(jié)功能。既往臨床上采用手法復(fù)位石膏或小夾板外固定治療 DRF，但少數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)再移位現(xiàn)象，影響治療效果[3]。近年來(lái)，手法復(fù)位改良小夾板外固定在不穩(wěn)定 DRF 治療中不斷應(yīng)用，臨床應(yīng)用操作簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小，且具有易塑形、可透 X光等優(yōu)點(diǎn)。切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定為治療不穩(wěn)定 DRF 重要方法，有利于解剖復(fù)位，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，降低腕關(guān)節(jié)炎發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[4-5]。鑒于此，本研究將觀察掌側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定與手法復(fù)位改良小夾板外固定治療不穩(wěn)定 DRF 的臨床效果，旨在為不穩(wěn)定 DRF 的治療提供指導(dǎo)，報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性分析2015年1月至2021年8月于本院治療的70例不穩(wěn)定 DRF 患者臨床資料，依據(jù)治療方法的不同進(jìn)行分組，將采用手法復(fù)位改良小夾板外固定治療的20例患者納入小夾板固定組，將采用掌側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療的50例患者納入切開(kāi)復(fù)位固定組。小夾板固定組中男12例，女8例;年齡42～78（59.63±5.71）歲;體重指數(shù)（BMI）18.2～28.7（23.82±1.46）kg/m2;受傷時(shí)間10～67（23.69±4.27）h;內(nèi)固定研究協(xié)會(huì)（AO）分型為 A3型、C1型、C2型、C3型各有4例、5例、7例、4例;致傷原因?yàn)楦咛帀嬄鋫?、摔傷、交通事故傷各?例、5例、11例。切開(kāi)復(fù)位固定組重男28例，女22例;年齡40～79（60.21±5.49）歲;BMI 18.1～28.8（23.96±1.50）kg/m2;受傷時(shí)間6～65（22.74±5.19）h;AO 分型為A3型、C1型、C2型、C3型各有12例、13例、15例、10例;致傷原因?yàn)楦咛帀嬄鋫?、摔傷、交通事故傷各?0例、13例、27例。兩組患者一般資料對(duì)比，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P >0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者臨床資料較為完整;（2）不穩(wěn)定 DRF 患者均經(jīng) CT、X 線檢查確診;（3）均為新鮮骨折;（4）能夠耐受手術(shù)或手法整復(fù)治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并局部缺血性疾病;（2）合并全身慢性疾病;（3）合并全身感染性疾病;（4）患有精神疾病，或行為異常，無(wú)法積極配合臨床診治;（5）合并其他部位骨折。

1.2 方法

1.2.1 小夾板固定組

采用手法復(fù)位改良小夾板外固定治療：患者坐位，屈肘90°、肩外展90°，助手對(duì)患者前臂上段進(jìn)行緊握固定，術(shù)者對(duì)患者腕部進(jìn)行環(huán)握，并順勢(shì)拔伸牽引2 min，對(duì)斷端重疊移位進(jìn)行糾正，兩拇指置于骨折遠(yuǎn)端背側(cè)，觸摸背側(cè)骨皮質(zhì)復(fù)位情況，如皮質(zhì)復(fù)位情況良好，即極度掌屈、尺偏復(fù)位，采用改良小夾板固定，在夾板適當(dāng)位置放置墊片，于前臂背側(cè)、掌側(cè)、橈側(cè)、尺側(cè)放置四塊夾板，三段繃帶加壓固定。固定后第1周內(nèi)隔日復(fù)查 X 光片，對(duì)骨折位置進(jìn)行檢查，對(duì)夾板位置進(jìn)行調(diào)整。

1.2.2 切開(kāi)復(fù)位固定組

采用掌側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療：臂叢神經(jīng)阻滯麻醉，患肢外展，取長(zhǎng)約6 cm縱形切口于患腕關(guān)節(jié)掌側(cè)偏橈側(cè)，于橈側(cè)腕屈肌肌腱與橈動(dòng)脈之間間隙進(jìn)入，逐層切開(kāi)，將部分旋前方肌切斷，骨折端顯露并進(jìn)行復(fù)位，骨折端復(fù)位滿意后，選取“T”形鎖定鋼板，鉆孔測(cè)深，將鎖定螺釘擰入，牢固固定，于 C 臂機(jī)下證實(shí)鋼板螺釘位置良好，沖洗并縫合切口。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）治療效果，術(shù)后3個(gè)月時(shí)評(píng)估，患者腕關(guān)節(jié)無(wú)不適、無(wú)畸形，臨床癥狀消失為優(yōu);偶有腕關(guān)節(jié)乏力，腕關(guān)節(jié)功能稍微受限，疼痛輕微為良;腕關(guān)節(jié)無(wú)力，腕關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)受到限制，疼痛明顯為可;腕關(guān)節(jié)活動(dòng)及功能受限明顯，疼痛癥狀未改善為差，優(yōu)良率依據(jù)優(yōu)、良病例計(jì)算。

（2）影像學(xué)指標(biāo)，術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月時(shí)兩組進(jìn)行 X 光片檢查，測(cè)定掌傾角與尺偏角、橈骨短縮。

（3）腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度，術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月時(shí)統(tǒng)計(jì)兩組腕關(guān)節(jié)橈偏、背伸、掌屈角。

（4）并發(fā)癥，包括肩手綜合征、骨折延遲愈合及腕管綜合征。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)數(shù)資料以[ n （%）]表示，用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用（ x（—）± s ）表示，用 t 檢驗(yàn)。以 P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療效果對(duì)比

切開(kāi)復(fù)位固定組治療優(yōu)良率高于小夾板固定組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 掌傾角與尺偏角、橈骨短縮對(duì)比

術(shù)前兩組掌傾角與尺偏角、橈骨短縮比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）;術(shù)后兩組的掌傾角與尺偏角均大于術(shù)前，橈骨短縮均小于術(shù)前，且術(shù)后切開(kāi)復(fù)位固定組掌傾角與尺偏角大于小夾板固定組，橈骨短縮小于小夾板固定組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3 腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度對(duì)比

術(shù)前兩組的腕關(guān)節(jié)橈偏、背伸、掌屈角比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）;術(shù)后兩組的腕關(guān)節(jié)橈偏、背伸、掌屈角均大于術(shù)前，且術(shù)后切開(kāi)復(fù)位固定組腕關(guān)節(jié)橈偏、背伸、掌屈角大于小夾板固定組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（ P <0.05），見(jiàn)表3。

2.4 并發(fā)癥對(duì)比

切開(kāi)復(fù)位固定組并發(fā)癥總發(fā)生率低于小夾板固定組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見(jiàn)表4。

3 討論

DRF 為臨床常見(jiàn)損傷，對(duì)腕關(guān)節(jié)功能影響較大。 DRF 經(jīng)手法復(fù)位后能夠獲得滿意的復(fù)位效果，但針對(duì)不穩(wěn)定 DRF 多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或粉碎性骨折，骨折對(duì)位后穩(wěn)定性較差，維持復(fù)位難度較大，極易導(dǎo)致再移位[6-7]。石膏托或普通小夾板固定為既往臨床處理不穩(wěn)定 DRF 的常用方法，雖然能夠?qū)?cè)方移位進(jìn)行遏制，但對(duì)抗縱向剪切力效果一般，骨折再次移位風(fēng)險(xiǎn)較高[8]。

手法復(fù)位改良小夾板外固定治療創(chuàng)傷小，操作簡(jiǎn)便，改良小夾板外固定重量輕，且具有易塑形、可透 X 光等優(yōu)勢(shì)，對(duì)骨折斷端無(wú)干擾，能夠減少對(duì)骨膜、局部軟組織的破壞，減輕神經(jīng)血管等副損傷，符合微創(chuàng)治療原則[9]。改良小夾板外固定難以實(shí)現(xiàn)堅(jiān)強(qiáng)固定及關(guān)節(jié)面的平整，對(duì)橈骨高度等維持有其不穩(wěn)定性，且需早期堅(jiān)強(qiáng)外固定，對(duì)患者早期功能鍛煉影響較大，可能會(huì)出現(xiàn)關(guān)節(jié)畸形、骨折延遲愈合等并發(fā)癥。不穩(wěn)定 DRF 作為一種常見(jiàn)的上肢骨折類(lèi)型，會(huì)對(duì)患者的腕關(guān)節(jié)功能造成嚴(yán)重影響，患者往往存在腕關(guān)節(jié)損傷，故對(duì)腕關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)估，有利于反映手術(shù)治療效果[10-11]。本次研究結(jié)果顯示，與小夾板固定組比較，切開(kāi)復(fù)位固定組治療優(yōu)良率較高，術(shù)后切開(kāi)復(fù)位固定組掌傾角與尺偏角較大，橈骨短縮小于小夾板固定組，術(shù)后切開(kāi)復(fù)位固定組腕關(guān)節(jié)橈偏、背伸、掌屈角大于小夾板固定組，切開(kāi)復(fù)位固定組并發(fā)癥總發(fā)生率低于小夾板固定組（P<0.05）。提示出與手法復(fù)位改良小夾板外固定治療相比，在不穩(wěn)定 DRF 患者中采用掌側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療效果更佳，有利于恢復(fù)橈骨高度、掌傾角與尺偏角，提高腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果，改善腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減少并發(fā)癥發(fā)生率，臨床應(yīng)用安全、可靠。切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定已在各種骨折治療中廣泛應(yīng)用，針對(duì)不穩(wěn)定 DRF 患者而言，掌側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定能夠更好恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)關(guān)節(jié)面平整，獲得堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，術(shù)后可早期進(jìn)行功能鍛煉，促進(jìn)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，減少近、遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生[12-13]。但手術(shù)切開(kāi)復(fù)位損傷較大，骨膜剝離較多，會(huì)對(duì)骨折端血運(yùn)造成一定破壞，且針對(duì)老年患者，特別是合并骨質(zhì)疏松的患者，骨折不愈合風(fēng)險(xiǎn)增加，需引起臨床醫(yī)師注意[14-15]。但本次研究中僅納入70例不穩(wěn)定 DRF 患者，樣本量小，且為回顧性分析研究，可能會(huì)對(duì)研究結(jié)果準(zhǔn)確性造成一定影響，還有待臨床深入分析研究，以進(jìn)一步證實(shí)掌側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定與手法復(fù)位改良小夾板外固定治療不穩(wěn)定 DRF 的臨床效果，以為不穩(wěn)定 DRF 患者的治療提供更為準(zhǔn)確、科學(xué)的治療方案。

綜上所述，在不穩(wěn)定 DRF 患者中采用掌側(cè)入路切開(kāi)復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定治療，有利于恢復(fù)患者掌傾角與尺偏角，改善腕關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度，降低并發(fā)癥的發(fā)生，治療不穩(wěn)定 DRF 效果良好。

參考文獻(xiàn)

[1]? 陸劍鋒，陸飛偉，崔志浩，等.傳統(tǒng)手術(shù)及腕關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)治療不穩(wěn)定性橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床比較[J].重慶醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2019，44（5）：683-688.

[2] 趙京和.用掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床效果及對(duì)腕關(guān)節(jié)功能的影響分析[J].醫(yī)學(xué)食療與健康，2021，19（16）：56-57.

[3] 柯巍，李珂，王思博，等.切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定與閉合復(fù)位外固定支架固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折：評(píng)分及線性回歸分析[J].中國(guó)組織工程研究，2019，23（8）：1196-1202.

[4] 李哲，孫天祥，鐘易林，等 . 手法復(fù)位石膏外固定與切開(kāi)復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定治療AO-B、C 型橈骨遠(yuǎn)端骨折的比較 [J]. 中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2019，34（5）：534-536.

[5] 潘廷明，董忠，楊連梓，等 . 手法復(fù)位石膏外固定聯(lián)合中藥熏洗和切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療骨質(zhì)疏松性橈骨遠(yuǎn)端骨折療效比較 [J]. 中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志，2019，39（1）：63-66.

[6] 顏靈松，陳榆 . 切開(kāi)復(fù)位鋼板與閉合復(fù)位外固定架治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床研究 [J]. 中國(guó)藥物與臨床，2019，19（24）：4349-4350.

[7] 劉凱，葉永亮，胡建煒，等 . 手法復(fù)位橈骨遠(yuǎn)端骨折后再移位 92 例原因分析 [J]. 中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2020，28（10）：61-64.

[8] 吳志峰 . 手法復(fù)位小夾板固定治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折臨床觀察 [J]. 醫(yī)學(xué)食療與健康，2020，18（18）：54，56.

[9] 易世雄，喻紹頂 . 老年橈骨遠(yuǎn)端骨折改良小夾板外固定的臨床療效觀察 [J]. 臨床研究，2018，26（11）：52-53.

[10] 王振旺，李立東，鄭秋濤，等 . 不同入路鎖定鋼板內(nèi)固定治療不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折效果及對(duì)腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和生活質(zhì)量影響 [J]. 臨床誤診誤治，2021，34（7）：65-70.

[11] 龐向華，周建飛，洪定鋼 . 外固定架聯(lián)合中藥抗骨質(zhì)疏松治療對(duì)老年不穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者橈骨遠(yuǎn)端高度及腕關(guān)節(jié)功能的影響 [J]. 廣西醫(yī)學(xué)，2019，41（16）：2066-2069.

[12] 王峰，羅艷霞 . 經(jīng)掌側(cè)入路鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療不穩(wěn)定右橈骨遠(yuǎn)端骨折的臨床研究 [J]. 河北醫(yī)學(xué)，2019，25（4）：648-651.

[13] 王皓楠，溫樹(shù)正，王繼宏，等 . 橈骨遠(yuǎn)端骨折掌側(cè)鎖定鋼板固定時(shí)檢測(cè)背側(cè)螺釘穿出透視方法的研究與進(jìn)展[J].中國(guó)組織工程研究，2020，24（12）：1957-1961.

[14] 袁龍，劉沛奇，張佳祿，等 . 橈骨遠(yuǎn)端骨折切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)正中神經(jīng)與尺神經(jīng)損傷的診治體會(huì)[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2019，34（7）：765-766.

[15] 田樂(lè)孔，謝文鵬，王象鵬，等 . 手法復(fù)位經(jīng)皮穿針和切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療老年 C1、C2 型橈骨遠(yuǎn)端骨折的對(duì)比研究 [J]. 實(shí)用骨科雜志，2020，26（8）：745-749.

（收稿日期：2021-12-08）