馬明明 費(fèi)群 丁曉晴 朱珊珊 徐夢(mèng)

【摘要】目的：探討醫(yī)院抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)模式，促進(jìn)臨床合理用藥，為抗菌藥物的管理和l臨床使用提供借鑒。方法：采用合理用藥軟件系統(tǒng)隨機(jī)抽取2016年1月至2020年12月本院門(mén)急診抗菌藥物醫(yī)囑，由系統(tǒng)初評(píng)、臨床藥師人工復(fù)評(píng)模式點(diǎn)評(píng)抗菌藥物不適宜處方，將不適宜處方按照不合理用藥類(lèi)型采用帕累托圖找出其原因與對(duì)策。結(jié)果：醫(yī)院門(mén)診不適宜抗菌藥物處方率從2016年的3.66%（701/19152）下降至2020年的0.94%（74/7840），急診從2016年的7.61%（452/5938）下降至2020年的0.78%（23/2964），近五年呈逐年下降趨勢(shì)，均（P<0.05），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不適宜抗菌藥物處方主要存在問(wèn)題為處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，2016年1月至2020年12月初評(píng)與復(fù)評(píng)處方不一致份數(shù)門(mén)診由23份下降至0份，急診由18份下降至3份。結(jié)論：2016年1月至2020年12月門(mén)急診抗菌藥物使用情況基本合理，但仍存在不適宜用藥情況，嚴(yán)格根據(jù)臨床用藥指征選擇合適的抗菌藥物，以減少耐藥菌株出現(xiàn)和不良反應(yīng)發(fā)生?，F(xiàn)階段抗菌藥物管理工作初見(jiàn)成效，持續(xù)改進(jìn)抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)流程和方法，為醫(yī)院前置審核做鋪墊。

【關(guān)鍵詞】抗菌藥物，處方點(diǎn)評(píng)，合理用藥

【中圖分類(lèi)號(hào)】R954.【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A.【文章編號(hào)】2096-5249（2022）21-0161-04

*基金項(xiàng)目：黑龍江省衛(wèi)健委科研課題（2019-131）

抗菌藥物管理計(jì)劃（Antibiotic Stewardship Program，ASP）在世界醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的起到重要作用[1-3]。但是，很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于缺乏專(zhuān)職人員和財(cái)政資源，大多數(shù)醫(yī)院在實(shí)施集中式ASP項(xiàng)目面臨挑戰(zhàn)[4]。為了確保項(xiàng)目的成功實(shí)施，非常需要在抗菌藥物處方管理時(shí)有效地整合抗菌藥物管理的模式[5]。處方點(diǎn)評(píng)旨在改善抗菌藥物處方實(shí)踐的干預(yù)措施，提供了將抗菌藥物管理從ASP的主要責(zé)任轉(zhuǎn)變?yōu)樵诨颊叱跏坚t(yī)療團(tuán)隊(duì)中更普遍的做法的機(jī)會(huì)。四川美康合理用藥檢測(cè)系統(tǒng)（Prescription Automatic Screening System）要求臨床藥師具有相關(guān)專(zhuān)業(yè)藥學(xué)知識(shí)以及及時(shí)和醫(yī)患溝通的能力，這些系統(tǒng)具有成本效益，并且對(duì)抗菌藥物管理具有有益效果[6-9]。

2000年至2010年17個(gè)國(guó)家的抗菌藥物用量調(diào)查結(jié)果發(fā)現(xiàn)，全球增長(zhǎng)了36%，其中76%是由于包括中國(guó)在內(nèi)的五個(gè)國(guó)家的增長(zhǎng)。在我國(guó)，抗菌藥物的過(guò)度使用和濫用包括患者對(duì)抗菌藥物的過(guò)高期望和信念以及經(jīng)驗(yàn)用藥等，也增加了細(xì)菌耐藥的風(fēng)險(xiǎn)，因此，為了更合理使用抗菌藥物，在優(yōu)化臨床療效的同時(shí)，以減少抗菌藥物產(chǎn)生的不良反應(yīng)等也是臨床藥師現(xiàn)在的當(dāng)務(wù)之急。從2012年發(fā)布的《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》和國(guó)家抗菌藥物臨床使用專(zhuān)項(xiàng)整治方案出臺(tái)后，全國(guó)醫(yī)院各項(xiàng)抗菌藥物使用措施均出現(xiàn)顯著下降，本院同年也開(kāi)展抗菌藥物月點(diǎn)評(píng)工作，其中以門(mén)急診抗菌藥物處方為主，從抗菌藥物處方管理書(shū)寫(xiě)是否規(guī)范、用藥是否適宜和處方是否超常規(guī)，這3個(gè)方面進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，初始之時(shí)，采用人工抽取處方并進(jìn)行點(diǎn)評(píng)，工作量繁重且耗時(shí)耗力，不利于常態(tài)化管理，后根據(jù)醫(yī)院信息化系統(tǒng)完善，在2016年本院配備PASS合理用藥軟件系統(tǒng)，點(diǎn)評(píng)工作進(jìn)行了合理化改善，先是系統(tǒng)進(jìn)行初篩點(diǎn)評(píng)，然后臨床藥師在進(jìn)行人工復(fù)評(píng)，若還存在異議，就提交到本院抗菌藥物領(lǐng)導(dǎo)工作小組進(jìn)行最后終評(píng)。分析本院PASS系統(tǒng)使用后，通過(guò)人機(jī)合作，共同完成門(mén)急診抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)工作，分析門(mén)急診抗菌藥物處方使用情況，探討本院門(mén)急診抗菌藥物點(diǎn)評(píng)工作的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

通過(guò)PASS合理用藥軟件系統(tǒng)隨機(jī)抽取2016年1月至2020年12月每月15～25日共10 d門(mén)急診使用抗菌藥物處方，對(duì)處方點(diǎn)評(píng)的結(jié)果進(jìn)行處理分析。

1.2 點(diǎn)評(píng)依據(jù)

門(mén)急診抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)主要依據(jù)為《處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[201 0]28號(hào)）[10]、《2012年抗菌藥物臨床應(yīng)用專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[201 2]32號(hào)）、衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則2015年》、中國(guó)藥典《臨床用藥須知》和藥品說(shuō)明書(shū)以及臨床指南等進(jìn)行門(mén)急診處方點(diǎn)評(píng)分析。

1.3 點(diǎn)評(píng)方法

上述抽取的門(mén)急診抗菌藥物門(mén)急診處方，最初進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)階段，然后再由調(diào)劑藥師負(fù)責(zé)集中初評(píng)階段，點(diǎn)評(píng)結(jié)果為初評(píng)結(jié)果，最后由臨床藥師負(fù)責(zé)集中點(diǎn)評(píng)，點(diǎn)評(píng)結(jié)果為復(fù)評(píng)結(jié)果。處方點(diǎn)評(píng)軟件：四川美康PASS合理用藥軟件

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 27.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理與統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用（x—±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 門(mén)急診不適宜抗菌藥物處方結(jié)果分析

本院2016年1月至2020年12月門(mén)急診抗菌藥物處方數(shù)逐年遞減，2016年1月至2020年12月門(mén)診抗菌藥物處方數(shù)占比為11.49%～5.82%，其中抽查抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)數(shù)為45.77%～38.38%，2016年1月至2020年12月急診抗菌藥物處方數(shù)占比為36.26%～23.24%，抽查抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)數(shù)為36.85%～35.65%；通過(guò)四川美康PASS合理用藥軟件進(jìn)行系統(tǒng)初篩點(diǎn)評(píng)，再由調(diào)劑藥師進(jìn)行初評(píng)，最后由臨床藥師進(jìn)行統(tǒng)一復(fù)評(píng)，門(mén)診不適宜抗菌藥物處方數(shù)初評(píng)結(jié)果比率從2016年3.78%下降至2020年的0.94%，復(fù)評(píng)結(jié)果比率從2016年3.66%下降到2020年的0.94%，急診不適宜抗菌藥物處方數(shù)初評(píng)結(jié)果比率從2016年7.92%下降至2020年的0.88%，復(fù)評(píng)結(jié)果比率從2016年7.61%下降至2020年的0.78%，以上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表1。

根據(jù)表1結(jié)果看出2016年至2020年門(mén)診系統(tǒng)和調(diào)劑藥師初評(píng)結(jié)果在逐年降低，從2016年的3.78%降至2020年的0.94%，急診初評(píng)點(diǎn)評(píng)結(jié)果從2016年的7.92%降至2020年的0.78%；后經(jīng)臨床藥師復(fù)評(píng)門(mén)診抗菌藥物處方結(jié)果從2016年的3.66%至2020年的0.94%，急診復(fù)評(píng)結(jié)果從2016年的7.61%降至2020年的0.78%。門(mén)診不適宜抗菌藥物處方初評(píng)與復(fù)評(píng)不一致從2016年的23份慢慢減至2020年的0份，急診不適宜抗菌藥物處方初評(píng)與復(fù)評(píng)不一致從2016年的18份慢慢減至2020年的3份，不一致處方份數(shù)也在逐年降低，主要存在不一致問(wèn)題為調(diào)劑藥師點(diǎn)評(píng)不準(zhǔn)確，臨床藥師給與補(bǔ)充2016年有20張，2017年10張，2018年9張，2019年10張。

2.2 門(mén)急診不適宜抗菌藥物處方存在問(wèn)題

根據(jù)門(mén)急診點(diǎn)評(píng)結(jié)果不適宜抗菌藥物處方問(wèn)題統(tǒng)計(jì)分析，存在問(wèn)題較多的是處方書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，其中開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全的，所占比例較高，其次為醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方的；存在問(wèn)題第二多為用藥不適宜方面，其中存在問(wèn)題較多為適應(yīng)癥不適宜，從2016年至2020年，逐年遞降，其次是用法用量不適宜，從2016年至2020年有所升高，重復(fù)用藥這5年的比率也有所升高，其他存在不適宜問(wèn)題這5年均有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P<0.05），見(jiàn)表2。

3 分析與討論

3.1 門(mén)急診不適宜抗菌藥物處方比率逐年下降，存在問(wèn)題比率也在逐年下降

從近5年數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)看出，2016年本院兩個(gè)院區(qū)門(mén)診抗菌藥物處方數(shù)為41840，其中通過(guò)對(duì)19152份抗菌藥物處方進(jìn)行初始點(diǎn)評(píng)和復(fù)評(píng)，初評(píng)結(jié)果723份（3.78%），復(fù)評(píng)結(jié)果701份（3.66%），2016年急診抗菌藥物處方數(shù)為44445份，其中通過(guò)對(duì)16116份抗菌藥物處方進(jìn)行初始點(diǎn)評(píng)和復(fù)評(píng)，初評(píng)結(jié)果470份（7.92%），復(fù)評(píng)結(jié)果452份（7.61%）；在2020年門(mén)診抗菌藥物處方數(shù)為20428，其中通過(guò)對(duì)7840份抗菌藥物處方進(jìn)行初始點(diǎn)評(píng)和復(fù)評(píng)，初評(píng)結(jié)果74份（0.94%），復(fù)評(píng)同樣結(jié)果，2020年急診抗菌藥物處方數(shù)為8314份，其中通過(guò)對(duì)2964份抗菌藥物處方進(jìn)行初始點(diǎn)評(píng)和復(fù)評(píng)，初評(píng)結(jié)果26份（0.88%），復(fù)評(píng)結(jié)果23份（0.78%），通過(guò)以上結(jié)果比較2016年1月至2020年12月門(mén)診復(fù)評(píng)結(jié)果從3.66%降至0.94%，急診復(fù)評(píng)結(jié)果從7.61%降至0.78%，總體呈現(xiàn)逐年下降趨勢(shì)。雖近幾年門(mén)急診抗菌藥物處方有所減少，但是通過(guò)處方點(diǎn)評(píng)這樣方法能夠更好的降低門(mén)急診抗菌藥物處方不合格率，使得本院門(mén)急診醫(yī)師開(kāi)具處方更加規(guī)范，以減少不合理、不適宜、不規(guī)范抗菌藥物處方，為提高本院抗菌藥物管理作出努力。除此之外，近幾年本院臨床藥師都會(huì)根據(jù)國(guó)家抗菌藥物宣傳周進(jìn)行專(zhuān)題宣傳，在門(mén)診大廳給患者及醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抗菌藥物使用的宣傳，提高患者及醫(yī)務(wù)人員對(duì)于細(xì)菌耐藥的認(rèn)識(shí)，更加合理適度的使用抗菌藥物。

3.2 門(mén)急診不適宜抗菌藥物處方問(wèn)題分析

從表2看出2016年1月至2020年12月門(mén)急診不適宜抗菌藥物處方主要問(wèn)題：（1）開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全的，如處方診斷書(shū)寫(xiě)冠心病、高血壓病，開(kāi)具抗菌藥物頭孢克洛緩釋片（Ⅱ），0.375 g/次，2次/d，口服，開(kāi)具處方未寫(xiě)臨床診斷或臨床診斷書(shū)寫(xiě)不全；（2）醫(yī)師未按照抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)定開(kāi)具抗菌藥物處方的，如處方診斷書(shū)寫(xiě)急性支氣管炎，開(kāi)具莫西沙星注射液，0.4 g/次，1次/d，靜脈滴注，所開(kāi)處方醫(yī)師不具有開(kāi)該抗菌藥物處方權(quán)限，莫西沙星注射液為限制級(jí)使用抗菌藥物；（3）適應(yīng)癥不適宜，如處方診斷書(shū)寫(xiě)脂肪肝，開(kāi)具頭孢克肟膠囊，0.2 g/次，2次/d，口服；（4）無(wú)特殊情況下，門(mén)診處方超過(guò)7日用量，急診處方超過(guò)3日用量，如處方診斷書(shū)寫(xiě)急性支氣管感染，開(kāi)具莫西沙星片，0.4 g/次，1次/d，5盒，口服，處方無(wú)慢性病診斷，開(kāi)藥數(shù)量超過(guò)7日用量（3盒）；（5）用法、用量不適宜，處方診斷書(shū)寫(xiě)急性支氣管炎，開(kāi)具頭孢克洛緩釋片（Ⅱ），0.375 g/次，3次/d，口服，頭孢克洛緩釋片說(shuō)明書(shū)中給藥頻次為2次/d，不應(yīng)超頻次給藥；（6）藥品劑型或給藥途徑不適宜，如處方診斷尿路感染，開(kāi)具左氧氟沙星片，0.5 g/次，1次/d，外用，跟醫(yī)師溝通此情況多為開(kāi)處方點(diǎn)擊失誤，溝通后可修改；（7）重復(fù)給藥，如上呼吸道感染，開(kāi)具頭孢克肟膠囊，0.2 g/次，2次/d，口服，頭孢克洛緩釋片（Ⅱ），0.375 g/次，2次/d，口服，頭孢克洛和頭孢克肟同為頭孢菌素類(lèi)抗菌藥物，治療上呼吸道感染開(kāi)具一種即可，重復(fù)給藥易誘導(dǎo)細(xì)菌耐藥，增加藥物不良反應(yīng)發(fā)生的概率。

針對(duì)以上處方問(wèn)題采取相應(yīng)解決措施，部分醫(yī)師開(kāi)具處方診斷書(shū)寫(xiě)不規(guī)范，如“體檢”、“復(fù)查”“開(kāi)藥”等，點(diǎn)評(píng)結(jié)果上交給門(mén)診部，由門(mén)診部進(jìn)行溝通與指導(dǎo)；其次，關(guān)于其他不適宜抗菌藥物處方情況，點(diǎn)評(píng)結(jié)果與醫(yī)務(wù)科和質(zhì)控辦溝通，結(jié)合其他評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)分結(jié)果刊登在本院每月綜合目標(biāo)考核藥事管理科室評(píng)分中，處方合理率為100%的醫(yī)師提出表?yè)P(yáng)，使醫(yī)師們更加規(guī)范抗菌藥物處方的開(kāi)具，更加合理的使用抗菌藥物，更好的為患者提供用藥服務(wù)。

3.3 門(mén)急診抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)模式的改進(jìn)與門(mén)急診處方前置審核趨勢(shì)

2016年合理用藥軟件系統(tǒng)應(yīng)用上時(shí)候，調(diào)劑藥師不適應(yīng)點(diǎn)評(píng)模式，但隨著時(shí)間推移，現(xiàn)在本院門(mén)急診抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)模式已經(jīng)很完善，并且點(diǎn)評(píng)結(jié)果能夠及時(shí)反饋給臨床科室和醫(yī)務(wù)部。存在初評(píng)與復(fù)評(píng)不一致的情況時(shí)，臨床藥師和調(diào)劑藥師進(jìn)行及時(shí)有效的溝通，及時(shí)解決存在的問(wèn)題，門(mén)診不適宜抗菌藥物處方初評(píng)與復(fù)評(píng)不一致從2016年的23份慢慢減至2020年的0份，說(shuō)明調(diào)劑藥師和臨床藥師點(diǎn)評(píng)結(jié)果基本一致。隨著臨床藥師工作量的提升，現(xiàn)階段點(diǎn)評(píng)模式提升為臨床藥師進(jìn)行復(fù)評(píng)不適宜抗菌藥物處方，考慮到臨床藥師們的工作任務(wù)，所以從2021年開(kāi)始臨床藥師進(jìn)行集中不適宜抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)，提高工作效率。

綜上所述，處方點(diǎn)評(píng)就是診斷干預(yù)以及醫(yī)囑用藥的科學(xué)性與合理性[11]。本院現(xiàn)階段門(mén)急診抗菌藥物處方點(diǎn)評(píng)模式的建立和實(shí)行都得到了很好的結(jié)果和反饋，但門(mén)急診還是有不合理用藥情況，用藥不合理已成為限制臨床治療效果的主要問(wèn)題之一[12]，因此應(yīng)加強(qiáng)門(mén)急診抗菌藥物的使用管理，嚴(yán)格根據(jù)臨床適應(yīng)證選擇合適的抗菌藥物，慎重選擇治療藥物，減少耐藥菌株的出現(xiàn)和不良反應(yīng)；處方前置審核需要優(yōu)化信息建設(shè)、藥師培訓(xùn)和人力投入、建立專(zhuān)家共識(shí)、優(yōu)化管理流程、被動(dòng)轉(zhuǎn)變主動(dòng)，通過(guò)一系列措施實(shí)施預(yù)攔截、預(yù)警和分析，減少不當(dāng)處方的發(fā)生，減少患者的影響和損害。

參考文獻(xiàn)

[1] Hamilton KW，Gerber JS，Moehring R，et al. Centers for Disease Control and Prevention Epicenters Program. Point-of-prescription interventions to improve antimicrobial stewardship[J]. Clin Infect Dis，2015，15（8）：1252-1258.

[2] Dellit TH，Owens RC，McGowan JE，et al. Infectious Diseases Society of America and the Society for Healthcare Epidemiology of America guidelines for developing an institutional program to enhance antimicrobial stewardship[J]. Clin Infect Dis，2007（44）：159-177.

[3] Fridkin SK，Baggs J，F(xiàn)agan R，et al. Vital signs：improving antibiotic use among hospitalized patients[J]. MMWR Morb Mortal Wkly Rep，2014（63）：194-200.

[4] Doron S，Davidson LE. Antimicrobial stewardship[J]. Mayo Clin Proc，2011（86）：1113-1123.

[5] Davey P，Brown E，Charani E，et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatients[J]. Cochrane Database Syst Rev，2013（57）：1005-1013.

[6] Evans RS，Pestotnik SL，Classen DC，et al. A computerassisted management program for antibiotics and other antiinfective agents[J]. N Engl J Med，1998（338）：232-238.

[7] Hermsen ED，VanSchooneveld TC，Sayles H，et al. Implementation of a clinical decision support system for antimicrobial stewardship[J]. Infect Control Hosp Epidemiol，2012（33）：412-415.

[8] Kullar R，Goff DA，Schulz LT，et al. The “epic”challenge of optimizing antimicrobial stewardship：the role of electronic medical records and technology[J]. Clin Infect Dis，2013（57）：1005-1013.

[9] Pogue JM，Potoski BA，Postelnick M，et al. Bringing the “power” to Cerners PowerChart for antimicrobial stewardship[J]. Clin Infect Dis，2014（59）：416-424.

[10] 中華人民共和國(guó)國(guó)家衛(wèi)生部醫(yī)政醫(yī)管局.關(guān)于印發(fā)《醫(yī)院處方點(diǎn)評(píng)管理規(guī)范（試行）》的通知：衛(wèi)醫(yī)管發(fā)[2010 ]28號(hào)[EB/OL].（2013-06-05）.http：//www.nhc. gov.cn/wjw/ywfw/201306/094ebc83dddc47b5a4a63eb de7224615.shtml.

[11] 高文峰.處方點(diǎn)評(píng)對(duì)抗菌藥物合理應(yīng)用的影響分析[J].醫(yī)學(xué)食療與健康，2020，18（16）：93-94.

[12] 鄧麗華.處方點(diǎn)評(píng)在促進(jìn)合理用藥中的作用分析[J].醫(yī)學(xué)食療與健康，2021，19（14）：208-209.